Приложение 2. Ситуационные задачи

Задача 1.

Больная М., 40 лет, жалуется на резкие боли в правом подреберье, иррадиирущие под правую лопатку. Несколько раз на высоте болей была рвота, не приносящая облегчения. Боли возникли внезапно. Спустя 4-5 ч после обильного ужина, во время которого с большим аппетитом съела большую порцию жареного гуся. Аналогичные боли наблюдались 2 года тому назад после употребления жирной пищи. К врачу не обращалась. При осмотре: больная избыточного питания. Кожа обычной окраски. При пальпации живота определяется резкая болезненность в правом подреберье, но живот мягкий, активно участвует в акте дыхания.

Чем предположительно можно объяснить появление болевого приступа у данной больной? Как называется клинический синдром, выявленный у больной? Какие симптомы, характерные для патологии печени и желчевыводящих путей, будут положительными у данной больной?

Задача 2.

При общем осмотре больного К., 36 лет, перенесшего в прошлом острый вирусный гепатит, выявляются желтушность склер и сосудистые звездочки на коже груди и плеч. При пальпации живота определяется плотный, умеренно болезненный край печени на 4 см ниже реберной дуги и плотно-эластичный безболезненный край селезенки на уровне реберной дуги.

Чем можно объяснить наблюдаемую у больного желтуху? Объясните происхождение сосудистых звездочек на коже пациента. Какой функциональный синдром, связанный с патологией печени, наблюдается у пациента?

Задача 3.

При пальпации живота в правом подреберье определяется резко увеличенная безболезненная печень. Поверхность ее бугриста, местами «каменистой» плотности.

О каком патологическом процессе можно думать?

Задача 4.

Больная П., 17 лет, с лечебной целью много употребляла в пище моркови и апельсинов в течение продолжительного времени. Окружающие стали замечать, что кожные покровы у нее приобретают желтоватую окраску. Врач, к которому обратилась больная, заподозрил желтуху и направил больную в больницу. В стационаре больную обследовали и диагноз желтухи отвергли.

С чем связано развитие желтой окраски кожных покровов у данной больной? Какие исследования мог провести врач, чтобы не допустить совершённой ошибки?

Задача 5.

Двум студентам дано задание определить верхнюю границу печени по среднеключичной линии справа. Один студент определил границы печени, пользуясь тихой перкуссией, и нашел ее на уровне шестого ребра, другой применил глубокую пальпаторную перкуссию и нашел верхнюю границу печени на уровне пятого ребра. Какой из студентов определил верхнюю границу печени правильно и почему? От чего зависит положение верхней границы относительной тупости печени? Положение абсолютной или относительной верхней границы печёночной тупости более постоянно? Определением какой тупости печени ограничиваются на практике?

Задача 6.

Больная Г., 50 лет, жалуется на общую слабость, исхудание, плохой аппетит, увеличение живота. В прошлом перенесла болезнь Боткина, заболевание протекало длительно, полного выздоровления не наступило. При обследовании обнаружено увеличение живота, более отчетливое в нижнем отделе, пупок выпячен, на коже живота видны расширенные вены, расходящиеся радиально от пупка. В брюшной полости обнаружена свободная жидкость. Печень немного увеличена, плотная. Нижний край ее острый, безболезненна, поверхность ее мелкобугристая. Пальпируется плотная, увеличенная, безболезненная селезенка. В крови умеренная анемия, лейкопения.

О каком синдроме можно думать? Какими методами можно определить свободную жидкость в брюшной полости?

Ответы к ситуационным задачам:

Задача 1.

Развитие болевого приступа у данной больной связано с обострением хронического холецистита вследствие приема жирной и жареной пищи. Синдром желчной колики. Положительные симптомы Ортнера, Кера, Люпене, Мерфи, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом).

Задача 2.

У пациента развился цирроз печени. Желтуха как проявление холестатического синдрома при циррозе печени. Появление сосудистых звездочек на теле пациента объясняется тяжелым нарушением функции печени, которая недостаточно разрушает эстрогены, обладающие сосудорасширяющим действием. Гепатолиенальный синдром.

Задача 3.

Подобная пальпаторная симптоматика характерна для цирроза печени.

Задача 4.

Жёлто-оранжевое окрашивание кожи ладоней и подошв может наблюдаться при нарушении обмена каротина с задержкой превращения его в витамин А, либо при избыточном поступлении в организм каротиноидов, например с морковью. Для исключения так называемой ложной желтухи необходимо было провести осмотр при дневном освещении склер, слизистой оболочки твёрдого нёба и уздечку языка, где он не обнаружил бы иктеричности.

Задача 5.

Правильно определил верхнюю границу печени первый студент, т.к. для её определения пользуются тихой перкуссией. Положение верхней границы относительной тупости печени зависит от размеров и формы грудной клетки, высоты стояния диафрагмы, а также от того, насколько верхний край печени очень глубоко скрыт под лёгкими. Т. о., более постоянно положение верхней границы абсолютной тупости печени, её определением и ограничиваются на практике.

Задача 6.

Речь идет о синдроме печеночно-клеточной недостаточности (циррозе печени). Существуют три метода выявления свободной жидкости в брюшной полости (асцита):

- метод флюктуации;

- метод перкуссии (1) при горизонтальном положении больного;

- метод перкуссии (2) в положении больного стоя.