Приложение 1. Тестовые задания
Аускультативные симптомы, характерные для поражения миокарда (миокардит, инфаркт миокарда)?
а) приглушенные, «бархатные» тоны на верхушке сердца, систолический шум на верхушке, иногда аритмия, глухие тоны сердца, ритм галопа, тахикардия.
б) приглушение тонов, акцент 2 тона во II межреберье слева, иногда систолический шум у мечевидного отростка.
в) ослабление I тона и систолический шум у мечевидного отростка, акцент 2 тона во II межреберье слева.
г) приглушение тонов, иногда систолический шум на верхушке, положительный симптом Сиротинина - Куковерова.
д) усиление 1 тона на верхушке, раздвоение 2 тона на верхушке, диастолический шум на верхушке, акцент 2 тона во II межреберье слева.
е) ослабление 2 тона и диастолический шум во II межреберье справа, который проводится по грудине.
2. Признак, наиболее всего характерный для органических шумов сердца… .
а) отношение шума к той или другой фазе деятельности желудочков
б) изменение громкости шума (убывающий, нарастающий)
в) характер шума (мягкий, грубый, дующий, свистящий и т.д.)
г) место наилучшего выслушивания и характер проведения шума
3. Признак, более всего характерный для митральной недостаточности… .
а) систолический шум на верхушке сердца, иррадиирущий в левую подмышечную область
б) шум на верхушке сердца в начале систолы
в) систолический шум на верхушке, ослабевающий при глубоком вдохе, в конце выдоха шум
4. Место наилучшего выслушивания шума трения перикарда… .
а) верхушка сердца
б) область абсолютной тупости сердца
в) область основания сердца над рукояткой грудины
г) у мечевидного отростка
5. Наиболее характерные изменения шума трения перикарда… .
а) шум нарастает при усилении прижатия стетоскопа к грудной клетке
б) шум усиливается при наклоне туловища больного вперед
в) шум усиливается в положении на левом боку
г) шум усиливается в положении на правом боку
6. Место наилучшего выслушивания систолического шума при стенозе устья аорты… .
а) II межреберье у правого края грудины
б) на верхушке сердца
в) в точке Боткина-Эрба
г) у мечевидного отростка
7. Наиболее характерные зоны проведения диастолического шума при недостаточности клапанов аорты… .
а) по направлению тока крови в сторону левого желудочка (у левого края грудины, в точке Боткина-Эрба)
б) к мечевидному отростку
в) в левую подмышечную область
8. Место наилучшего выслушивания пресистолического (диастолического) шума при митральном стенозе… .
а) в области верхушки сердца
б) в области проекции митрального клапана
в) у мечевидного отростка
г) у основания сердца
д) вдоль левого края грудины
9. Наиболее характерная зона проведения систолического шума при сужении устья легочной артерии… .
а) с места наилучшего выслушивания (II межреберье слева у грудины), вниз и вправо, по направлению к правому желудочку
б) на сосуды шеи
в) в левую подмышечную область
10. Положение, в котором у больного лучше выслушивается систолический шум при митральной недостаточности… .
а) в положении больного лежа
б) в положении больного стоя
в) в положении сидя, наклонившись вперед
11. Место наилучшего выслушивания 3-х створчатого клапана… .
а) в области верхушки сердца
б) II межреберье у левого края грудины
в) II межреберье у правого края грудины
г) у мечевидного отростка справа
12. Место наилучшего выслушивания 2-х створчатого клапана… .
а) в области верхушки сердца
б) II межреберье у правого края грудины
в) у мечевидного отростка
Ответы к тестам:
| 1. а 2. г 3. а 4. б | 5. а 6. а 7. а 8. а | 9. а 10. а 11. г 12. а |
Приложение 2. Ситуационные задачи
Задача 1.
1-й тон на верхушке – «хлопающий», определяется щелчок открытия митрального клапана, акцент 2-го тона на легочной артерии. В области верхушки выслушивается пресистолический шум. Как объяснить подобные изменения?
Задача 2.
К ревматологу обратился больной Т., 40 лет, с жалобами на ознобы, потливость, повышение температуры в течение месяца до 37,5 -38,0 С. В анамнезе: ревматизм, недостаточность митрального клапана, по поводу которого находился на учете у ревматолога.
Объективно: заметна бледность кожных покровов с умеренным желтушным оттенком, рассеянная единичная петехиальная сыпь. Пульс учащен, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Сердце расширено влево до среднеключичной линии, верхушечный толчок в области шестого межреберья, первый тон на верхушке ослаблен, второй тон на аорте ослаблен, выслушивается систолический шум на верхушке и диастолический - во втором межреберье справа. Артериальное давление 150/60 мм рт. ст. Живот, печень и селезенка умеренно увеличены.
Что должен заподозрить врач? Какое важное исследование он должен назначить для подтверждения своей мысли?
Задача 3.
Больной К., 28 лет, к концу рабочего дня обратился к врачу с жалобами на одышку, возникающую при физическом напряжении, сердцебиение, быструю утомляемость. Врач обратила внимание на цианоз губ, умеренные отеки в области голеностопных суставов. Объективно: сердце расширено влево, 1-й тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум, проводящийся в подмышечную область.
О каком поражении сердца должен подумать врач (мышечном или клапанном)? Какие исследования необходимо назначить для уточнения диагноза?
Задача 4.
У больного выслушивается протодиастолический ритм галопа, ослаблен первый тон на верхушке, определяется дефицит пульса в 15 ударов/мин., на верхушке выслушивается систолический шум, распространяющейся в левую подмышечную область.
О каком поражении сердца следует думать? Как изменились границы сердца? Каким будет второй тон? Изменится ли артериальное давление?
Задача 5.
Сердце имеет аортальную конфигурацию, второй тон на аорте резко ослаблен, на верхушке периодически выслушивается систолический шум.
При каком поражении сердца может быть подобная симптоматика? Какой будет определяться пульс у данного больного? Изменится ли артериальное давление и первый тон сердца? Будут ли выслушиваться другие шумы?
Задача 6.
У больного несколько ослаблен первый тон на верхушке, в области основания мечевидного отростка выслушивается систолический шум, зона его проведения ограничена.
О каком пороке должен подумать врач? Изменятся ли границы относительной тупости сердца? Какие исследования необходимо назначить?
Ответы к ситуационным задачам:
Задача 1.
Митральный стеноз. Ритм «перепела».
Задача 2.
Врач должен заподозрить бактериальный эндокардит, возникший на фоне уже имеющегося заболевания сердца - ревматического порока сердца и сопровождающийся бактериемией и поражением различных органов и систем: тромбоэмболические осложнения, иммуновоспалительные (нефрит, васкулит, гепатит и др.) и дистрофические изменения внутренних органов.
Необходимо назначить исследование крови на стерильность на высоте лихорадки 4-5 раз с определением чувствительности флоры к антибиотикам.
Задача 3.
Врач должен подумать об органическом поражении клапанов сердца - о недостаточности 2-х створчатого клапана, т.к. выявлен эпицентр (область максимального выслушивания) шума - верхушка сердца; имеется зона проведения шума - подмышечная область. Кроме того, выявлено ослабление I тона на верхушке и обнаружено смещение левой границы относительной тупости сердца влево (именно негерметичное смыкание митрального клапана приводит к регургитации крови во время систолы левого желудочка в левое предсердие, этим увеличивая преднагрузку на данные отделы, что сопровождается гипертрофией и дилатацией ЛП и ЛЖ).
Для уточнения диагноза необходимо назначить электрокардиографию (ЭКГ) и ультразвуковое сканирование сердца (ЭхоКГ).
Задача 4.
Следует подумать о недостаточности митрального клапана, сердечной недостаточности, мерцательной аритмии.
Перкуторно выявляется смещение границы вверх и влево за счёт увеличения левого предсердия и левого желудочка.
При повышении артериального давления в малом круге кровообращения появляется акцент второго тона над лёгочным стволом.
Артериальное давление не изменится.
Задача 5.
Подобная симптоматика может наблюдаться при аортальной недостаточности, относительной недостаточности митрального клапана.
Пульс скорый, высокий, большой. АД изменяется: повышается систолическое давление, а диастолическое снижается, повышается пульсовое давление. I тон у верхушки ослаблен, т.к. отсутствует период замкнутых клапанов.
Выслушивается диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба - мягкий, дующий, убывающий протодиастолический.
Реже появляется диастолический (пресистолический) шум - шум Флинта.
Задача 6.
В данном случае врач должен подумать о недостаточности трехстворчатого клапана. Перкуторно отмечается значительное смещение границ сердца вправо за счёт гипертрофии правого предсердия и правого желудочка.
Назначаются исследования: Эхо-КГ, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки.
1.Тема и её актуальность:
Исследование сосудов. артериальный пульс и его свойства, исследование вен. измерение артериального давления. суточное мониторирование артериального давления. лабораторные методы исследования в кардиологии
Исследовани6е сосудов является неотъемлемой частью обследования больного с заболеваниями органов кровообращения, а определять свойства пульса должен уметь врач любой специальности (терапевт, хирург, акушер-гинеколог, стоматолог, педиатр), также как уметь измерять АД. Необходимо отметить, что нередко клиническая симптоматика повышения АД или его понижение АД может быть сходной (головокружение, шум в ушах и др.), а тактика ведения больного противоположной.
2. Учебные цели:
освоить методику осмотра артерий и вен, пальпацию периферических сосудов и клиническую оценку артериального пульса.
усвоить методики измерения АД и оценки его показаний.
познакомиться с инструментальными методами исследования сосудов (сфиллография, осциллография, капилляроскопия, определение скорости пульсовой волны, допплерография); функциональными методами исследования системы органов кровообращения (ЭХО КГ, рентгенологические, радиоизотопные и др.).
В результате освоения темы занятия студенты должны уметь:
проводить осмотр сосудов;
пальпировать сосуды;
определять свойства артериального пульса;
выделять симптомы; выявленные осмотром и пальпацией сосудов; дать клиническую оценку полученным данным;
измерять артериальное давление по методу Короткова; дать клиническую оценку полученным данным;
Для формирования умений студенты должны знать:
жалобы больных при заболеваниях сосудов;
данные осмотра и пальпации сосудов;
свойства пульса;
методику измерения артериального и венозного давления;
нормативы АД и ВД;
исследование капилляров.
3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:
Вопросы для самоподготовки:
1.Какие изменения формы пульса Вы знаете? Их причины?
2.Что такое артериальное давление?
3.Какие факторы определяют уровень артериального давления?
4.Что такое пульсовое давление?
5.Какие нормативы артериального давления?
6.Как может измениться артериальное давление в условиях патологии?
7.Что такое венозное давление? Его нормативы.
4.Вид занятия: практическое занятие.
5.Продолжительность аудиторной СРС: 80 минут.
6.Оснащение: унифицированная схема истории болезни, словарь-справочник по латинской терминологии, схема классификации артериального пульса, тонометры, капилляроскоп, видеокассета с записью демонстрации клинических методов обследования органов сосудистой системы, мультимедийные презентации по теме занятия, пациенты с патологией сердечно-сосудистой системы (с видимыми изменениями сосудов, с различными свойствами пульса и уровнем артериального давления), посещение отделения функциональной диагностики, приложения 1, 2 (набор тестов, задач). База данных тестового контроля по пропедевтике внутренних болезней (в учебной лаборатории – на электронном носителе, можно записать на дискету и использовать при подготовке к экзаменам, или в библиотеке университета – «Сборник тестовых заданий по пропедевтике внутренних болезней», Уфа, 2012 г.).
Содержание занятия.
7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.
Задания для самоконтроля:
Тесты (см. приложение 1):
Задание (тест) 1.
Задание (тест) 2.
Задание (тест) 3.
Типовые задачи (см. приложение 2).