Лечение и профилактика

Тема: Внутрибольничные инфекции.

Проблема ВБИ приобретает всё большее значение. ВБИ ведут к удлинению сроков лечения, хронизации процесса, инвалидности, а в тяжёлых случаях к смерти. В развитых странах ВБИ возникают у 5-12% госпитализированных.

Каждый 12 й смертельный случай в больнице - результат госпитальной инфекции. В США ежегодно регистрируются до 2-млн заболеваний в стационарах т.е. 1% в год. В России 30-35% хирургических вмешательств осложняются ВБИ, в 40% случаев они являются причиной послеоперационной летальности.

Заболевания инфекционной природы, которые возникают в стационарах, называют нозокомиальными инфекциями, но чаще используют термин ВБИ.

Профилактика ВБИсвязана с успехами бактериологии асептики и антисептики, развитием эпидемиологии, внедрением новейших антибиотиков.

Этиология и патогенез.

Возбудители ВБИ в зависимости от степени патогенности для человека и условий возникновения заболевания делятся на: облигатно-патогенных и условно-патогенных.

К облигатно-патогенным относят вирусы гепатитов В, С, Д, ВИЧ, герпеса гриппа, острых кишечных вирусных инфекций, а также анаэробные клостридии, хламидии.

Гепатит В, внутрибольничный салмонеллёз, острые кишечные заболевания, грипп, ОРВИ, хламидиоз – имеют экзогенное происхождение. Аденовирусные, герпетические, клостридиальные инфекции могут иметь как эндогенное, так и экзогенное происхождение.

Основные возбудители ВБИ – условно-патогенныемикробы. К ним относятся эпидермальный стрептококк, кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер, протей и др. Циркулирующие в стационарах условно-патогенные микроорганизмы подразделяются на больничные и внебольничные.

Больничные штаммы формируются из внебольничных под влиянием факторов больничной среды:

1. Устойчивость бактерий к антибиотикам и др. факторам внутрибольничной среды;

2. Широкое применение антибиотиков и дезинфицирующих средств;

3. Увеличение видового состава и численности популяции бактерий, обитающих в стационаре;

4. Угнетение иммунной системы в результате применения различных лекарственных и новых методов лечения;

5. Расширение путей циркуляции в больнице вследствие нарушения санитарно-эпидемического режима, увеличения контактов больного с медицинским персоналом, медицинской аппаратурой, а также перекрёст-воздушных потоков в многоэтажных больницах.

Больничными штаммами люди заражаются в основном экзогенно ( при проведении-инъекций, операций, переливания крови, гемодиализа, мануальных и эндоскопических исследований).

Госпитальные инфекции, обусловленные внебольничными штаммами, часто возникают при нарушении целостности кожных покровов тела и на фоне снижения иммунного статуса, а также как пассивное проникновение возбудителей во внутреннюю среду организма из-за массивной инфицирующей дозы.

При возникновении инфекции, вызванной внутрибольничными штаммами, доза возбудителя может быть небольшой.

Причины ВБИ

Оъективные :

1. Ряд больниц и отделений не отвечают современным требованиям;

2. Отсутствие эффективных методов лечения и санации носителей стафилококка;

3. Широкое применение антибиотиков в медицине, животноводстве, производстве продовольственных товаров;

4. Множественная антибактериальная устойчивость микроорганизмов;

5. Увеличение лиц со сниженным иммунитетом (хронические больные), недоношенные дети

Субъективные:

1. Недостаточная профилактика медицинского персонала;

2. Отсутствие надёжной стерилизации аппаратуры;

3. Низкое качество стерилизации медицинского инструментария и дезинфекция;

4. Недостаточная обеспеченность ЛПУ средним и младшим медицинским персоналом;

5. Несовершенная система посещений родственниками больных;

6. Отсутствие единого эпидемиологического подхода к ВБИ и должного санитарно-эпидемического контроля;

Эпидемиология

Источниками госпитальной инфекции могут быть:

1. Медицинский посетители, персонал, страдающие рядом инфекционных заболеваний (грипп, диарея, гнойничковые поражения кожи со слабой выраженностью симптомов), продолжающие работать.

2. Больные со стёртыми формами заболеваний;

3. Больные с чистыми ранами, являющиеся бактерионосителями вирулентных стафилококковых штаммов

4. Грудные дети с пневмонией, отитом, гриппом, выделяющие патогенные штаммы кишечной палочки.

В ЛПУ действуют следующие механизмы и пути передачи ВБИ:

1. Воздушно-капельный;

2. Фекально-оральный;

3. Аэрогенный;

4. Контактный

5. Контактно-бытовой;

6. Парентеральный.

7. Раневой

Факторами передачи могут быть: инъекции, взятие крови, вакцинация, операции, гемотрансфузии, катетеризация сосудов, мочевыводящих путей, применение жидких лекарственных форм.

Клиника

Предрасполагающие факторы развития ВБИ:

1. Ослабление организма основным заболеванием, различными диагностическими процедурами, оперативными вмешательствами;

2. Длительное пребывание в стационаре (у 70% больных свыше20 дней пребывания).

3. Пребывание детей до года в стационаре;

4. Большая скученность больных в стационаре;

5. Больные преклонного возраста могут быть источниками инфекции.

По распространению – генерализованные и локализованные.

В зависимости от способа заражения ВБИ делят на 4 группы: кишечные, дыхательных путей, внедрение через кожу и слизистые, распространяющиеся через полости организма.

Генерализованные формы ВБИ наиболее часто возникают у пожилых людей. Клинические проявления бактериемии у пожилых - спутанное сознание, возбуждение или ступор. У лиц моложе 30 лет – рвота, лихорадка, лейкоцитоз, олигурия (уменьшение выделения мочи), сосудистый коллапс(быстрое падение АД) Для диагностики берут от 2х до 4х проб крови.

Кишечные инфекции встречаются чаще всего в младшей возрастной группе (грудные дети, недоношенные), проявляются энтеритами, энтероколитами, и вызываются ЭПКП, клебсиеллами, стафилококками, синегнойной палочкой, протеем, салмонеллами-особенно внутрибольничными, антибиотикорезистентными штаммами.

Очень опасная комбинация нескольких условно-патогенных микроорганизмов: (стафилококк + протей+синегнойная палочка), вызывающая развитие особо тяжёлых некротических энтероколитов с парезами дыхательных путей (чаще всего грипп, ОРВИ), могут быть и пневмонии и бронхиты с нетипично малым количеством мокроты и слабой лихорадкой.

К инфекциям, внедряющимся через кожу и слизистые оболочки относятся: раневые, послеоперационные осложнения, постинъекционные абсцессы, гнойные менингиты после люмбальной пункции, столбняк. газовая гангрена, гепатиты В,С,Д, ВИЧ-инфекция. Эти инфекции встречаются чаще всего в хирургических стационарах.

Симптомы послеоперационных раневых инфекций: эритема, болезненность, припухлость, боль, расхождение краёв раны выделение гнойного экссудата. Главная группа этих инфекций – гр.(-) микроорганизмы

Источником инфекции является либо персонал операционной, либо участки тела больного. Факторы риска возникновения послеоперационных раневых инфекций: сопутствующие заболевания, ожирение, сахарный диабет, срок пребывания в стационаре, дренаж, продолжительность операции.

Инфекции, распространяющиеся через различные полости организма, обусловлены широким внедрением в практику инструментальных, эндоскопических, биохимических и других методов диагностики, ведущих к нарушению целостности покровов тела человека и заноса микробов в стерильные зоны. К таким инфекциям относя трахеиты, бронхиты, пневмонии, сепсис, отиты, конъюнктивиты, циститы, пиелонефриты. Эта группа встречается в хирургических, урологических, акушерских и других отделениях.

Диагностика

Отличить ВБИ от внебольничных инфекций сложно, так как заболевание может возникнуть в стационаре при поступлении уже инфицированного больного.

Факт заражения во внебольничных условиях признаётся в 2х случаях:

1. Если инфекция возникла на месте вмешательства через время, равное минимальному инкубационному периоду и более;

2. Если инфекция возникла после общения с медицинским работником, в срок, равный инкубационному периоду, и у медицинского работника выделен тот же возбудитель.

Лечение и профилактика.

Лечение представляет определённые трудности, так как ВБИ развиваются в ослабленном организме, отягощённом основной патологией на фоне длительного, неэффективного лечения.

Наиболее сложным является выбор антибактериальных препаратов, особенно для лечения ВБИ, вызванных условно-патогенной микрофлорой. Большое внимание следует уделять изучению иммунного статуса, шире использовать иммуномодуляторы (тимоген ,тималин, м-активин,метиларуцил, натрия нуклеат).

Вопросы по ВБИ.

1. Какую роль в возникновении ВБИ играют условно-патогенные микроорганизмы, назовите их.

2. Как подразделяются циркулирующие в стационаре микроорганизмы, чем отличаются друг от друга.

3. Какие факторы больничной среды влияют на формирование больничных штаммов

4. Когда возникают госпитальные инфекции, вызванные внебольничными штаммами

5. Обозначьте источники ВБИ.

6. Какие механизмы и пути передачи могут быть реализованы в ЛПУ при ВБИ.

7. Обозначьте факторы ВБИ

8. На какие группы делят ВБИ по способу заражения. Особенности каждой группы.

9. Сформулируйте причины ВБИ.

10. В чём трудность лечения и профилактики ВБИ.

11. Определите предрасполагающие факторы при ВБИ.