Перинатальные поражения цнсудетей, поликлинические аспекты
Частота неврологической перинатальной патологии у детей первого года жизни составляет по разным данным от 15 до 60%. Более половины всех причин психоневрологической инвалидности приходится на долю перинатального поражения ЦНС.
Острый период заболевания продолжается у доношенных детей с рождения до 7-го дня, у недоношенных — до 28 дней. Основным этиологическим моментом служит гипоксия, вследствие которой в головном мозге развивается ишемия, а в некоторых случаях — кровоизлияния. Перинатальные поражения ЦНС могу г так же развиваться в результате перивентрикулярных кровоизлияний у недоношенных, токси-ко-метаболических нарушений, травм и инфекций.
Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС может быть I, II и III степени тяжести. Гипоксически-геморрагические поражения ЦНС включают внутрижелудочковые кровоизлияния I, II и III степени тяжести, паренхиматозное кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние, эпидуральные гематомы спинного мозга, сочетанные ишеми-чески-геморрагические повреждения мозга. К травматическим повреждениям нервной системы относят: внутричерепную родовую травму, родовую травму спинного мозга, травму периферической нервной системы.
К нарушениям деятельности ЦНС вследствие системных метаболических и токсических причин относят: билирубиновую энцефалопатию, метаболические и токсические нарушения, гипогликемию, гипомагние-мию, гипокальциемию, гипо- и гипернатриемию, гипо- и гиперкалие-мию, ацидоз, состояния, обусловленные приемом во время беременное-
ти матери алкоголя, табакокурение, прием наркотиков и медикаментов. Инфекционные поражения ЦНС включают: менингоэнцефалиты, внутриутробные инфекции (TORCH-инфекции)
Поражение коры головного мозга, подкорковых структур, ствола мозга, мозжечка называют энцефалопатиями. Поражения спинного мозга — миелопатиями, а периферических нервов — нейропатиями
Основными клиническими синдромами острого периода энцефалопатии являются: синдром гипервозбудимости, синдром умеренного угнетения ЦНС, судорожный синдром, гипертензионно-гидроцефальный синдром, вегетативно-висцеральных нарушений и общего угнетения нервной системы (сопор или кома).
Восстановительный период продолжается с 1 до 12 мес у доношенных и до 2-х лет у недоношенных детей. В этом периоде отмечают: синдром гипервозбудимости, судорожный синдром, синдром двигательных нарушений (центральные или периферические парезы, экстрапирамидные или мозжечковые расстройства), гидроцефальный синдром, задержку психомоторного и речевого развития, нарушение формирования корковых функций
Исходами перинатального поражения ЦНС могут быть: выздоровление; задержка психофизического и речевого развития, нарушение формирования корковых функций в сочетании с очаговыми микросимптомами; энцефалопатия. Возможен патологический вариант развития — формирование двигательного дефекта в виде центральных или периферических парезов, экстрапирамидных и мозжечковых расстройств, грубых нарушений корковых функций, симптоматической эпилепсии, гидроцефалии, иных расстройств, способствующих нарушению адаптации ребенка в социальной среде.
Для диагностики проводят исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, протеинограмма, билирубин крови, кислотно-основное состояние, газовый состав крови, исследование лик-вора, нейросонография, УЗИ головного мозга, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, допплер-энцефалография, офтальмоскопия. По показаниям: краниография, спондилография, исследования на внутриутробную инфекцию.
Лечение детей с перинатальными поражениями ЦНС проводят совместно участковый педиатр и невропатолог. В остром периоде необходимо создать комфортные условия для выхаживания больного. Лечение необходимо проводить под контролем АД, ЧСС, числа дыханий, уровня глюкозы крови, электролитов и др. Комплекс терапии, направленный на восстановление сниженного мозгового кровотока включает: коррекцию кислотно-основного состояния, ликвидацию гиповолемии,
коррекцию гипогликемии, артериальной гипотензии, сердечного выброса. Показаны антиоксиданты, ноотропы Для лечения гипоксически-ишемического отека мозга назначают маннитол, фуросемид.
При гиповолемическом состоянии эффективен 6% раствор гидрок-сиэтилкрахмала (инфукол) по 10-15 мл/кг и комбинированный препарат с положительным нейрометаболическим действием — инстенон по 0,2 мл/кг массы тела 1 раз в сутки (с 4-го дня жизни) на протяжении 7-30 дней.
Для профилактики повышенной кровоточивости показан викасол по 0,1 мл/кг однократно, этамзилат натрия по 125 мг/кг 2 раза в день, эссенциале по 2 мл/кг 1 раз в сутки. До проведения УЗИ не рекомендуется назначать: гепарин, аминофиллин, гиперосмолярные растворы При неадекватной реакции мозговой и внутрисердечной гемодинамики, при закрытии гемодинамически значимого функционирующего артериального протока не рекомендуют применение допамина. Дегидратацию можно проводить глицеролом энтерально по 1 г/кг каждые 6 ч первые 7 дней, затем ацетазоламид по 20-50-80 мг/кг в сутки с препаратами калия.
При наличии судорог применяют фенобарбитал в дозе насыщения 20 мг/кг (поддерживающая доза 5 мг/кг). У детей с некупирующимися судорогами применяют лоразепам в дозе 0,05-0,1 мг/кг. При недостаточности кровообращения назначают дигоксин по 0,03 мг/кг в б приемов за 2-3 дня. Затем переходят на поддерживающую дозу равную 1/5 дозы насыщения. Окислительный стресс снимают мексидолом (этилметил-гидроксипиридина сукцинат) в дозе 1,0 в/в на протяжении 5 дней.
Лечение в восстановительный период зависит от превалирующего синдрома. При синдроме гипервозбудимости применяют: фснибут до 100 мг/сутки на протяжении 1-3 месяцев; глицин по 100 мг/сутки; пер-сен по !/з таблетки 3 раза в день; нервофлюкс по 1 чайной ложке 3 раза в день; фенобарбитал по 5 мг/кг в сутки; кальцинова до 200 мг в сутки, магне В6 по 1 мл/кг в сутки; кальция глицерофосфат по 250 мг/сутки на протяжении 30-40 дней; микстуру с цитралью
При вегетативно-висцеральных нарушениях назначают: винпоцетин по 1 мг/кг в сутки; магне Bg по 1 мл/кг в сутки; глицин по 100 мг в сутки; риабал.
При синдроме двигательных нарушений используют: актовегин по 80 мг в сутки; толперизон по 5 мг/кг в сутки (после 3 мес); баклодин по 5-10 мг в сутки; тизанидин по 1-2 мг в сутки (после 6 мес); пирацетам по 1 г в сутки; витамин Bt по 0,004-0,01; В6 по 0,003-0,006 г/сутки; ае-вит по 1 капсуле в день на протяжении 30-40 дней; физиотерапию (3 курса в год); кинезотерапию.
Для лечения судорожного синдрома показаны: витамин В6 по 100-300 мт внутримышечно до 3 раз в сутки; фенобарбитал по 10 мг/кг; вальпроевая кислота по 15-10 мг/кг в сутки; карбамазепин по 10-15 мг/кг в сутки.
Гидроцефальный синдром лечат ацетазоламидом до 20 мг/кг в сутки; глицеролом 1% по чайной ложке 3 раза в день; магне В6 по 1 мл/кг в сутки; актовегином по 80 мг в сутки.
При периферических парезах назначают ксантинола никотинат или никотиновую кислоту со 2-й недели жизни по 75-100 мг в сутки в течение 10-12 дней; неостигмина метилсульфат 0,05% по 0,1 мл/кг в сутки; церебролизин по 0,5-1 мл в/м или в/в; бендазол по 1-5 мг 2 раза в день; терапию положением; физиотерапию; кинезотерапию; ЛФК; массаж в течение 30-40 дней 3 раза в год.
На фоне задержки психомоторного развития применяют- пантогам по 100 мг в сутки в 2 приема; энцефабол по 10-20 капель/кг; винпоце-тин по 1 мг/кг в сутки; церебролизин по 0,1 мл/кг в/м; пирацетам по 100 мг/кг в сутки; когитум по 1 мл/кг в 2 приема; фенибут до 100 мг в сутки; мемоплант (танакан, билобил) по 10-20 мг в сутки в 2 приема; семакс интраназально по 1 капле 2 раза в день в течение 5-10 дней; кор-тексин по 0,5-1 мл в день внутримышечно в течение 10 дней; сана-сол по 3-5 мл в сутки; мультитабс (от 0 до 1 года) по 1 мл в сутки; занятия по развитию речи на протяжении 30-60 дней; физические методы лечения' электрофорез с аминофиллином, папаверином, никотиновой кислотой поперечно на шейный отдел позвоночника с первых дней жизни, электростимуляция с 1,5-2 мес, парафиновые аппликации с 1-1,5 мес, массаж с 10 дня жизни, ЛФК с 2-3 нед, кинезотерапия, ароматотерапия, музыкотерапия.
Показания для госпитализации: тяжелые и средней тяжести варианты заболевания, отсутствие эффекта от амбулаторного лечения, необходимость этапного лечения, декомпенсация по гипертензионно-гидроце-фальному синдрому, судороги, появление очаговой симптоматики.
В диспансерном наблюдении за детьми с перинатальными поражениями ЦНС должны принимать участие: педиатр, невропатолог, нейро-ортопед, окулист, эндокринолог, врач ЛФК. Педиатр наблюдает ребенка в декретированные сроки. Невропатолог осматривает ребенка 1 раз в месяц в течение первых 6 мес жизни, от 6 мес до 2 лет — 1 раз в 3 мес, от 2 до 3 лет — 1 раз в 4 мес. Офтальмолог осматривает ребенка на первом месяце жизни, в 3 и 12 мес, далее 2 раза в год. Нейроортопед осуществляет консультации ребенка на первом месяце жизни, в 3 и 12 мес, далее ежегодно. Эндокринолог должен посмотреть ребенка на первом месяце жизни, в возрасте 6-12 мес и в 3 года. В возрасте от 4 до 7 лет пе-
диатр и невропатолог осматривают ребенка 1 раз в б мес. Офтальмолог и эндокринолог осматривают ребенка ежегодно. Плановые осмотры проводят с привлечением нейроортопеда, детского психоневролога и логопеда (по показаниям).
Диспансеризация предусматривает методы исследования: УЗИ мозга, эхоэнцефалография, ЭКГ, электроэнцефалография, рентгенография черепа, исследование на внутриутробные инфекции. Характер обследования определяется тяжестью перинатального поражения ЦНС, особенностями клинической картины. Реабилитация направлена на нормализацию обменных нарушений, нарушений мышечного тонуса, рефлексов, предупреждение и коррекцию нарушений опорно-двигательного аппарата, изменений в психоэмоциональной сфере. Она включает организацию возрастного режима, стимуляцию возрастных двигательных, речевых и психических навыков путем проведения ЛФК, массажа, физиотерапевтических процедур, витаминотерапию, стимулирующие мероприятия. Медикаментозную терапию желательно проводить в профильном стационаре, куда ребенок должен госпитализироваться в раннем возрасте планово не реже 2 раз в год.