Оценка результатов сестринского ухода

Для достижения цели при обеспечении потребности в физиологических отправлениях необходима ежедневная систематическая оценка результатов ухода.

Ежедневная оценка будет заключаться в определении количества выделившейся мочи, её цвета, прозрачности и частоты мочеиспускания. Кроме того, ежедневно следует вести учёт режима дефекации, а в некоторых случаях - характера стула.

Сестринская помощь будет эффективнее, если пациент сможет открыто обсуждать с медицинской сестрой свои проблемы.

8.4. ПОТРЕБНОСТЬ В ДВИЖЕНИИ

Немало сложностей возникает при ограничении подвижности, связанном с тем или иным заболеванием. Здоровье - это не только физиологические показатели жизнедеятельности организма, но и жизнестойкость личности, мера адаптации к окружающей среде, а значит, и степень свободы человека.

Для медицинской сестры из этих философских посылок следует, что всемерное поощрение, стимулирование пациента к самостоятельности, независимости чрезвычайно важны с морально-этической точки зрения и с позиций современного сестринского дела как науки.

Даже прикованный к постели пациент в меру его психических и физических возможностей должен пользоваться максимальной свободой в пределах собственной кровати. Скорее всего, если бы Г. Гейне, страдавший в конце жизни мучительной неизлечимой болезнью, был обеспечен современным сестринским уходом, он не сказал бы, что его жизнь в тот момент - «матрасная могила».

Первичная оценка

Оценивая совместно с пациентом удовлетворение потребности в движении, следует прежде всего определить, насколько ограничение подвижности влияет на независимость человека.

Ограничение подвижности или полная неподвижность может быть в одном или нескольких суставах, одной половине тела, обеих нижних конечностях, одной конечности (или её части). В то же время может быть и полная неподвижность, когда отсутствуют движения всех конечностей.

Ограничения подвижности даже в течение непродолжительного времени (особенно у пожилых людей) может привести к тугоподвижности суставов, что в свою очередь усугубляет степень неподвижности.

Зависимость, возникающая при ограничении подвижности, вле- чёт за собой нарушение удовлетворения таких необходимых для человека видов повседневной деятельности, как употребление пищи и жидкости, физиологические отправления, общение (коммуникативная деятельность) и поддержание безопасности окружающей среды.

Об ограничении подвижности пациента могут свидетельствовать средства передвижения: ходунки, костыли, инвалидная коляска, протезы конечности, находящиеся рядом с пациентом.

В связи с изложенным выше напомним о факторах, приводящих к образованию пролежней.

Давление - фактор, о котором известно больше всего. Под давлением тела человека происходит сжатие тканей между поверхностью, на которой он лежит, и выступами костей. Это сдавливание уязвимых тканей усугубляется под действием тяжёлого постельного белья, плотных повязок или одежды человека, в том числе обуви. В обычных условиях ни один из этих факторов не приводит к образованию пролежней, однако в сочетании с другими факторами (неподвижность, потеря чувствительности) они представляют риск повреждения тканей.

Срезывающая сила - менее изученная причина образования пролежней. Разрушение и механическое повреждение тканей могут происходить также под действием непрямого давления. Оно вызывается сдвигом тканей относительно поверхности, или срезыванием.

Сдвиг тканей может происходить, если человек съезжает с подушек на постели вниз или подтягивается к её изголовью. Это может вызвать такие же глубокие повреждения тканей, как и прямое дав-

ление. В более серьёзных случаях может происходить разрыв мышечных волокон и лимфатических сосудов, что приводит к образованию глубоких пролежней. Глубокие повреждения могут стать заметны лишь спустя некоторое время, так как расположенная выше кожа может в течение 2 нед оставаться неповреждённой поверх разорвавшейся мышцы.

Трение - компонент срезывающей силы, вызывающий отслаивание рогового слоя кожи и приводящий к нарушению её целостности. Трение возрастает при увлажнении. Наиболее подвержены воздействию этого фактора больные с недержанием мочи, повышенным потоотделением, носящие влажную и не впитывающую влагу нательную одежду или лежащие (сидящие) на невпитывающих влагу поверхностях (пластмассовые стулья, подкладные клеенчатые или полиэтиленовые пелёнки, нерегулярно меняемые подгузники). Вынужденная неподвижность не позволяет человеку самостоятельно изменить положение, в связи с чем появляется риск развития пролежней.

Шкала оценки риска развития пролежней, предложенная Д. Нортон, позволяет эффективно выявлять пациентов, наиболее предрасположенных к образованию пролежней. В настоящее время медсёстры во многих странах при оценке риска развития пролежней у пожилых, в том числе в домах престарелых, пользуются этой шкалой. Свои исследования Д. Нортон проводила более 30 лет назад среди пациентов престарелого возраста. За последнее время благодаря исследованиям в этой области сведения о факторах, вызывающих развитие пролежней, стали более полными. На сегодняшний день существует множество аналогичных средств оценки, опробованных на отдельных группах пациентов, начиная с прикованных к инвалидному креслу в результате травмы позвоночника (но здоровых в другом отношении) и заканчивая тяжелобольными пациентами в отделении интенсивной терапии.

Шкала, предложенная в 1985 г. Д. Ватерлоу, сегодня используется чаще, поскольку отвечает требованиям холистического подхода к человеку, что повышает эффективность оценки риска в разных группах больных. Использовать эти данные необходимо для первичной оценки, анализа, планирования ухода, осуществления и анализа результатов сестринской помощи. В связи с актуальностью проблемы пролежней в РФ разработан и утверждён ОСТ «Протокол ведения больных. Пролежни» (нормативный документ в рамках системы стандартизации здравоохранения в РФ, стандарт федераль-

ного уровня, являющийся обязательным для исполнения ЛПУ любой ведомственной подчинённости). Факторы риска развития пролежней представлены в табл. 8-2.

Таблица 8-2.Факторы риска развития пролежней

Обратимые Необратимые
Внутренние факторы риска
Истощение	Старческий возраст
Ограничение подвижности	Неврологические расстройства (чувствительные, двигательные)
Анемия	Нарушение периферического кровообращения
Недостаточное потребление белка, витамина С
Обезвоживание
Гипотензия
Недержание мочи, кала
Истончение кожи
Беспокойство
Спутанность сознания
Кома
Внешние факторы риска
Недостаточный гигиенический уход	Обширное хирургическое вмешательство (длительностью более 2 ч)
Складки на постельном или нательном белье	Повреждение спинного мозга
Поручни кровати, средства фиксации пациента	Применение цитостатических лекарственных средств
Травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости
Неправильная техника перемещения пациента в кровати

Оценка риска проводится сестринским персоналом по шкале Ватерлоу. Для получения информации о факторах риска проводятся опрос пациента либо его родственников, осмотр пациента, учёт данных из карты стационарного (амбулаторного) больного.