Анатомические особенности желчного пузыря и желчных протоков
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Запорiзький державний медичний университет
Кафедра факультетської хiрургії
ГОСТРИЙ ТА ХРОНІЧНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
(Методичні рекомендації для студентiв IV курсу
Медичного факультету)
Запорiжжя 2015 р.
Методичнi рекомендацiї переробленi та доповненi колективом кафедри факультетської хiрургiї Запорiзького державного медичного унiверситету, ( ректор д.мед.н., професор Ю.М. Колесник).
Розробники: завідуючий кафедрою, д.мед.н., професор В.М. Клименко, асистенти – к.мед.н. В.В. Вакуленко, к.мед.н., В.В. Ізбицький, к.мед.н., О.В. Захарчук, к.мед.н. С.М.Кравченко, к.мед.н., А.С. Тугушев, к.мед.н. О.С.Черковська.
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Острый холецистит - одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний, занимающее по частоте второе место после аппендицита (В.С.Савельев, 1976, 1986; В.И.Стручков и соавт., 1977; А.А.Шалимов и со-авт.,1993). Несмотря на очевидные успехи в диагностике и лечении этого заболевания, летальность остается высокой и составляет 6-10%. Особенно высокая летальность среди больных пожилого и преклонного возраста, представляющих основной контингент больных острым холециститом. Чаще болеют женщины.
До сих пор в практике бытуют определения, разграничивающие заболевания желчного пузыря на желчнокаменную болезнь и холецистит, который встречается в виде двух форм: острой и хронической. Как острый, так и хронический процесс может развиваться или на фоне желчно-каменной болезни (острый и хронический калькулезный холецистит), или без нее (острый и хронический "бескаменный" холецистит). Известно, что "бескаменным" холециститом болеют чаще в молодом возрасте (30-45 лет), в то время как частота обнаружения камней увеличивается с возрастом. "Бескаменный " холецистит, как и калькулезный, встречается у женщин в 2-3 раза чаще, чем у мужчин. Камни в желчном пузыре могут иногда существовать безсимптомио до • лгие годы и не вызывать болезненных явлений.
В свое время С.П. Федоров писал по этому поводу: "Острой желчнока-менной болезни не существует, а бывают острые холециститы и холангиты или обострения хронических, которые именуются острыми приступами, коликами, весьма различными по своей силе и частоте."
Таким образом, камни в желчном пузыре как "болезнь" проявляются чаще всего при воспалительном процессе в желчевыводящей системе в острой или хронической форме. Поэтому, рассматривая желчные камни как одну из причин развития холецистита, правильнее и практически удобнее не выделять желчнокаменную болезнь в особую нозологическую форму, а включать ее в общую группу воспалительных заболеваний желчных путей (Ф.Х(Кутушев и др., 1984; Т.П.Макаренко и др.,1989; В.С.Савельев, 1986;
А.А.Шалимов и др., 1993).
Цель занятия: На основании анатомии, представления об этиологии и патогенезе, клиники различных форм острого холецистита студент должен овладеть методикой обследования больных, уметь диагностировать данное заболевание, проводить дифференциальную диагностику с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости; построить правильно обоснованный клинический диагноз, назначить необходимое обследование больного, выбрать и обосновать наиболее оптимальный метод лечения.
Результатом самостоятельной работы должны быть знания студента:
1. Аиатомо-физиологические особенности желчевыводящих путей.
2. Клиническая и патоморфологическая классификация острого холецистита.
3. Представление о внешнем виде больного,его поведении и положении в постели.
4. Основные симптомы острого холецистита: Мейо-Робсона, Грекова-Ортнера, Мюсси, Мерфи, Курвуазье и др. и механизм их возникновения.
5. Клиника острого холецистита, обязательные инструментальные и лабораторные исследования и их интерпретация при данном заболевании.
6. Принципы дифференциальной диагностики острого холецистита с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости (общая симптоматика этих заболеваний и различия их клинических проявлений).
7. Построение клинического диагноза и его обоснование.
8. Принципы лечения острого холецистита и его осложнений (прободение желчного пузыря, гнойный холапгит, перитонит и др.).
9. Основные методы операций, возможные осложнения хирургического лечения, принципы ведения послеоперационного периода.
Вопросы для контроля исходного уровня знаний студентов
1. Приведите классификацию острого холецистита.
2. Причины, наиболее часто приводящие к развитию острого холецистита.
3. Дайте характеристику острого катарального холецистита.
4. Какова клиническая картина острого флегмонозного холецистита?
5. Охарактеризуйте острый гангренозный холецистит.
6. Перечислите основные методы исследования при остром холецистите.
7. Каковы показания к операции при остром холецистите?
8. Каковы противопоказания к операции при остром холецистите?
9. Что такое антеградная и ретроградная холецистэктомия?
10. Послеоперационные осложнения при патологии желчевыводящих путей.
Анатомические особенности желчного пузыря и желчных протоков
Правый и левый печеночные протоки, выходя из одноименных долей печени, образуют общий печеночный проток. Ширина его колеблется от 0,4 до 1 см и составляет в среднем около 0,5 см, длина - от 2,5 до 3,5 см. Печеночный проток, соединяясь с пузырным образует общий желчный проток (ductus choledochus), длина которого 6-8 и ширина - 0,5-1 см. В общем желчном протоке выделяют 4 отдела: супрадуоденальный, расположенный над двенадцатиперстной кишкой; ретродуоденальный, проходящий позади верхнегоризонтальной ветви duodeni; ретропанкреатический (позади головки pancreas) и интрапанкрсатический, находящийся в паренхиме поджелудочной железы.
Дистальный отдел общего желчного протока образует большой дуоденальный сосочек (БДС, Фагеров сосочек), расположенный в подслизистом слое двенадцатиперстной кишки. БДС обладает автономной мышечной системой, состоящей из продольных, циркулярных и косых волокон (сфинктер Одди), не зависящей от мышц двенадцатиперстной кишки. К БДС подходит панкреатический проток, образуя вместе с терминальным отделом общего желчного протока ампулу дуоденального сосочка.
Желчный пузырь (vesice fellae) расположен на нижней поверхности печени в небольшом углублении. Большая часть его покрыта брюшиной, за исключением области, прилежащей к печен".. Емкость желчного пузыря составляет около 50-70 мл, форма и размеры его могут претерпевать изменения при воспали гельно-рубцовых процессах. Выделяют дно, тело и шейку желчного пузыря, которая переходит в пузырный проток. Часто у шейки желчного пузыря образуется бухтообразное выпячивание - карман Гартмана. Пузырный проток чаще впадает в правую полуокружность d. choledochus под острым углом.
Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через пузырную артерию, идущую к нему со стороны шейки желчного пузыря одним или двумя стволами из собственной печеночной артерии или ее правой ветви. Лимфо-отток происходит в лимфатические узлы ворот печени и лимфатическую систему самой печени.
Иннервация желчного пузыря осуществляется из печеночного сплетения, образованного ветвями "ровного сплетения, левого блуждающего нерва (n.vagus) и правого диафрагмалытого нерва (n.phrenicus).
Желчь, продуцируемая печенью и поступающпя во внепеченочные желчные протоки состоит из воды (97%), желчных солей (1-2%), пигментов, холестерина и жирных кислот (около 1 %). Средний дебит выделения желчи печенью 40 мл/мин. В желчном пузыре происходит концентрация желчи за счет всасывания воды и электролитов. При этом кислый желудочный сок, жиры, попадая на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, вызывают сокращение желчного пузыря и одновременно расслабление сфинктера Одди. Когда пища покидает двенадцатиперстную кишку и содержимое ее вновь становится щелочным, прекращается выделение в кровь гормонов, сокращается сфинктер Одди, препятствуя дальнейшему поступлению желчи в кишечник. За сутки в кишечник поступает около 1 л желчи.
Этиология и патогенез
Желчнокаменная болезнь, как и различные заболевания желчного пузыря, наиболее часто встречается у жителей Европы, Северной и Южной Америки, реже - Азии и Центральной Африки и поражает людей чаще всего в возрасте старше 40 лет. Чаще болеют женщины.
До настоящего времени причины образования желчных камней окончательно не выяснены. Большинство исследователей выделяют 4 разновидности желчных камней: холестериновые, металлохолестершювые, холестерино-фосфатидные и фосфатидно-белковые. Некоторые исследователи делят их лишь на 2 группы: холестериновые и пигментные, не выделяя группу камней смешанного типа, т.к. практически все они являются смешанными. Основные составные части желчных камней - холестерин и билирубин находятся в желчи в коллоидном состоянии. При нарушении механизма удержания их в этом состоянии образуется осадок, желчь становится более концентрированной и начинают формироваться камни.
Установлено 3 основных пути, ведущих к нарушению баланса коллоидного состояния желчи: нарушение обмена веществ, воспаление стенок желче-выводящих путей и застой желчи. Однако впоследствии было доказано, что ни застой желчи в желчном пузыре, ни воспали тельные изменения в нем не играют существенной роли в образовании камней. Было выяснено, что патологическая желчь, перенасыщенная холестерином, поступает уже из печени, а в желчном пузыре лишь завершается процесс формирования камней. Таким образом, не столько заболевание желчного пузыря, сколько заболевание всего организма, и в первую очередь нарушение функции печени, играет ведущую роль в развитии желчнокаменной болезни. Более чем у 50% больных с холсдохолитиазом имеются явные признаки стенозирующего папиллита, способствующего не только удержанию конкрементов, мигрировавших в общий желчный проток из желчного пузыря, но и хроническому нарушению функции печени, начавшей продуцировать патологическую желчь, которая в определенных условиях дает начало камнеобразованию не только в желчном пузыре, но и в желчных протоках. Поэтому основной принцип хирургического лечения желчнокаменной болезни заключается не только в удалении желчного пузыря, но и в полной коррекции патологии желчных протоков, направленной на предотвращение застоя и воспаления, а следовательно, и на нормализацию функции печени.
Безусловно, ни одна из указанных причин сама по себе не может вызвать образование камней, играет роль только совокупность всех факторов.
Прямое отношение к образованию пигментных камней имеют обменные нарушения, связанные с повышением уровня билирубина, особенно свободной его фракции. Камнеобразование часто происходит у людей, страдающих сахарным диабетом, ожирением, гипертонической болезнью, гемолити-ческой анемией. Большинство больных желчнокаменной болезнью - люди с избыточной массой тела.
Несомненно, что в образовании камней немаловажную роль играет нарушение функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Однако клиницистам известны и такие явления, как отсутствие камней в длительно существовавшем гипотоничном или дискинетичном желчном пузыре, а также наличие их в нормально функционирующем пузыре. Образовавшийся камень уже сам является причиной дальнейших нарушений функции или полной закупорки желчевыводящих протоков. Значение гипертонии сфинктера печеноч-но-поджелудочной ампулы или папиллостеноза в образовании камней в желчном пузыре и общем желчном протоке до конца не выяснено. Остаются неясными и причины самостоятельного образования камней в желчных протоках - факт, который в настоящее время является неоспоримым, хотя у большинства больных наличие камней в протоках - это результат проскальзывания их из желчного пузыря. "Растут" они в общем желчном протоке и желчном пузыре вследствие воспаления, застоя желчи, нарушения обмена холестерина и билирубина. Образование и рост камней осуществляется непрерывно, толчками.
При появлении в желчном пузыре первых, даже небольших, камней организм стремится избавиться от них путем выталкивания в общий желчный проток и затем - в двенадцатиперстную кишку. В ряде случаев это удается, пока камни имеют очень малые размеры, но уже одно прохождение их по желчным путям вызывает тяжелый приступ печеночной колики, которая наблюдается у 30-40% всех больных. В момент прохождения камня через сфинктеры желчевыводящих путей резко нарушается функция желчного пузыря, он не опорожняется и при наличии в нем инфекции начинает воспаляться, а пребывание камня в пузырном протоке и полная закупорка последнего вскоре приводит к самым серьезным осложнениям. Кратковременная закупорка протока после прохождения камня ведет к быстрому восстановлению функции желчного пузыря. После прохождения камня или его возвращения в желчный пузырь, колика прекращается.
Вопрос о том, можно ли считать отхождение камней самоизлечением желчпокаменной болезни, остается спорным и до настоящего времени. Самостоятельно или под воздействием холеретических или холекинетических средств желчные конкременты действительно могут почти безболезненно выходить из желчного пузыря и желчных протоков, однако это относится лишь к тем случаям, когда камень имеет величину не более просяного зерна и отсутствуют патологические изменения в пузырном протоке или в БДС. Более крупные камни иногда могут выходить из желчного пузыря, проходить через пузырный проток и попадать кишечник под воздействием сильных холекнне-тических средств, но процесс этот сопровождается тяжелейшими приступами печеночной колики, желтухой, явлениями гепатита, резким отеком, деформацией и расширением всех желчевыводящих путей. У больного может даже развиться острая печеночная недостаточность. В связи с этим изгнание конк-рементов диаметром более 1 мм, т.е. уже видимых R-логически, является недопустимым методом лечения.
Проблема лечения ЖКБ в настоящее время остается преимущественно хирургической и затрагивает два основных аспекта- лечение заболеваний желчного пузыря и желчных протоков, а также лечение различных осложнений желчнокаменной болезни, вызывающих непроходимость.
Холецистит является широко распространенным заболеванием. Частота его составляет 1,4 на 1000 человек взрослого населения А.Кривицкий, А.А.Коврова, 1979; А.Шалимов и соавт., 1993). Болеют холециститом лица любого возраста, преимущественно женщины.
Холецистит встречается в виде двух клинических форм: острой и хронической. Как острый, так и хронический процесс может развиваться или на фоне ЖКБ (острый и хронический калькулезный холецистит), или без нее (острый и хронический "бескаменный" холецистит). "Бескаменным" холециститом болеют чаще в молодом возрасте (30-45 лет), в то время как частота обнаружения камней увеличивается с возрастом. "Бескаменный" холецистит, как и калькулезный, встречается у женщин в 2-3 раза чаще, чем у мужчин.
Хроническое воспаление желчного пузыря поддерживается желчными камнями, "бескаменный" же холецистит чаще всего является осложнением дискинезии желчных путей, паразитарной инвазии, неспецифической и специфической инфекции (туберкулез, сифилис). Общим для всех холециститов является участие банальной инфекции, хотя инфицированная желчь бывает лишь у 30% больных; степень инфицирования возрастает до 81% при возникновении осложнений в виде ЖКБ (С.А.Шалимов и соавт., 1992).
Независимо от формы воспаления хронический холецистит может сопровождаться приступами печеночной колики, что характерно для калькулез-ного холецистита, а также периодически обостряться, что также чаще бывает при локализации камней в желчном пузыре. Периодически возникающее острое воспаление под воздействием лечебных мероприятий затихает, либо деструктивные изменения в стенках желчного пузыря прогрессируют.
В случаях затихания процесса восстанавливается свободный отток желчи, в желчном пузыре сохраняется несколько более развитый фиброзный слой с образованием между мышечными пучками соединительной ткани. В ряде случаев деструктивные изменения поддерживают постоянное хроническое воспаление желчного пузыря, вызывая периодические обострения. Способствуют этому в первую очередь камни желчного пузыря и наличие микроорганизмов.
Острое воспаление желчного пузыря, по мнению многих исследователей, является осложнением хронического процесса (В.В.Виноградов, П.И. Зимин, 1977 и др.). Поэтому обострение хронического холецистита лечат, как и острый холецистит.
Этиологические моменты, способствующие развитию острого холецистита, разнообразны. Острый холецистит у больных пожилого и преклонного возраста представляет собой очень серьезную проблему, т.к. именно у них осложненные формы заболевания встречаются до 70% случаев. Острый холецистит у детей встречается крайне редко.
Тот факт, что острым холециститом болеют чаще женщины и у них чаще наблюдаются камни в желчном пузыре, по-видимому следует связать с особенностями обмена веществ. У женщин, например, во время беременности наблюдается холестеринемия. Не исключается возможность семейной предрасположенности.
Немаловажную роль следует отнести определенным условиям быта,
особенно неправильному режиму и избыточному питанию. Не случайно холециститом чаще болеют люди тучные и полные.
Огромна роль сосудистых изменений в стенке желчного пузыря, которые обычно связаны с общим поражением сосудов, наблюдающимся при атеросклерозе, гипертонической болезни и легочной гипертензии, а также с хроническими воспалительными изменениями в стенке желчного пузыря. Сосудистые нарушения могут обусловливать даже резкие деструктивные изменения желчного пузыря в виде гангрены и перфорации, особенно у пожилых больных. Сосудистые нарушения, связанные с возрастными изменениями, могут вызывать первичную гангрену желчного пузыря. От расстройства кровообращения в пузыре за счет тромбоза пузырной артерии зависят как темп развития воспалительного процесса, так и тяжесть заболевания.
Причиной острого холецистита является также застой желчи в пузыре в результате блокады шеечной части его или пузырного протока камнем, воспаленными тканями или опухолью. В тех случаях, когда во время операции обтурирующий камень не находят, считают-, что он уже успел выйти в общий желчный проток или возвратиться в широкую часть желчного пузыря. Одной закупорки пузырного протока еще недостаточно для развития острого воспаления. Вначале процесс развивается как асептический в связи с обстру-ктивными или вазомоторными нарушениями, обусловленными нейровегета-тивными влияниями (М.И.Кузин и соавт.,1980). У 6-27% больных острый холецистит бывает "бескаменным". Вместе с тем, нарушение оттока желчи из пузыря является практически одной из главных и наиболее частых причин острого холецистита.
Какова же роль инфекции в возникновении острого холецистита? У подавляющего большинства больных с острым воспалением желчного пузыря в желчи обнаруживается микрофлора. Путь проникновения микробов в желчные пути гематогенный и лимфогенный. Наиболее вероятный путь инфицирования - восходящий, энтерогенный. Микрофлора в двенадцатиперстной кишке существует постоянно, однако микробы проникают в желчные пути лишь при нарушениях ритма желчеотделения, т.е. когда наступает застой желчи и, в первую очередь, в желчном пузыре. Иногда микрофлора заносится в желчные пути вместе с лямблиями. Редко холецистит и обтурация внепечено-чных желчных путей возникает вследствие заползания через БДС аскариды или прорыве эхинококковой кисты печени в желчные пути.
В развитии воспаления наибольшее значение имеет кишечная палочка, затем стафило- и стрептококки и брюшнотифозная «алочка. Микробы размножаются как в желчи, так и в стенке желчного пузыря. При калькулезном холецистите инфицированная желчь встречается чаще. Однако у трети больных желчь остается стерильной даже при флегмонозных и гангренозных формах воспаления желчного пузыря. Следовательно, вначале имеет место некротический процесс, а затем присоединяется инфекция,что усугубляет его геченис и ведет к тяжелым осложнениям.
В последнее время большое внимание стали уделять аллергическому ге-нсзу острого холецистита (А.А.Аскаров и соавт.,1974; Ю.П.Стрельцов, 1977 и др.). По данным М.В. Даниленко и соавт. (1975), аллергическую природу острого холецисти га удалось установить у 35% больных. Имеются данные и о влиянии на развитие острого воспаления желчного пузыря различных химических агентов, активность которых возрастает при блокаде желчного пузыря, что приводит к развитию первично-воспалительного процесса на субклеточном уровне (B.Jodane et al.,1977). Подобное действие на стенку желчного пузыря могут оказывать и попадающие в его полость ферменты поджелудочной железы (Т.В.Шаак,1974; Е.А.Собещанская и соавт., 1977 и др.). Известен и тот факт, что присутствие ферментов поджелудочной железы в желчи нормально функционирующего желчного пузыря не ведет к каким-либо патологическим изменениям, разрушающее же действие ферментов возможно лишь при наличии застоя желчи. Если не нарушена дренажная функция желчного пузыря и нет задержки желчи в нем, то и попадание инфекции не ведет к его воспалению. Только при нарушении оттока желчи из пузыря и ее застое создаются необходимые условия для развития в нем воспалительного процесса (А.Т.Лидский,1963; В.С.Савельев, 1986).
Общеизвестно, что в патогенезе острого холецистита важное значение имеют сосудистые изменения в стенке желчного пузыря. От расстрйства кровообращения в пузыре за счет тромбоза пузырной артерии зависят темп развития воспалительного процесса и тяжесть заболевания. Следствием сосудистых нарушений являются очаги некроза и перфорация стенки пузыря. У пожилых больных сосудистые нарушения, связанные с возрастными изменениями, могут вызывать развитие деструктивных форм острого холецистита (первичная гангрена желчного пузыря).
Таким образом, выделить единую причину возникновения острого холецистита невозможно. Желчные камни, застой желчи, инфекция, сосудистые расстройства, аллергические реакции, действие химических агентов - все эти факторы в определенной ситуации могут способствовать развитию острого воспаления. В основном же возникновение острого холецистита связано, главным образом, с закупоркой выхода из пузыря камнем, застоем желчи, а также вспышкой инфекции, даже кратковременной.
Классификация острого холецистита имеет большое практическое значение. Рационально составленная, она дает хирургу ключ к тому, чтобы не только правильно отнести ту или иную форму острого холецистита к определенной группе, но и выбрать соответствующую тактику в предоперационном периоде и во время операции.
В основу классификации положен клинико-морфологический принцип -зависимость клинических проявлений заболевания от патологоанатомичес-ких изменений в желчном пузыре, брюшной полости и от характера изменений во внепеченочных желчных протоках. В этой классификации выделены две группы острого холецистита: неосложненный и осложненный.
К неосложненному острому холециститу отнесены все патологоанато-мические формы воспаления желчного пузыря, повседневно встречающиеся в клинической практике - катаральный, флегмонозный и гангренозный холецистит.
Острое воспаление желчного пузыря может протекать при наличии камней в его просвете и без них. Принятое деление острого холецистита на бескаменный и кальку лезный носит условный характер, т.к. от того, имеются камни в пузыре или они отсутствуют, клиническая картина заболевания и лечебная тактика будут практически одинаковы.
Группу осложненного холецистита составляют осложнения, которые непосредственно связаны с воспалением желчного пузыря и с выходом инфекции за его пределы. К этим осложнениям относятся околопузырный инфильтрат и абсцесс, прободение желчного пузыря, перитонит различной распространенности, механическая желтуха и холангит, желчные свищи и панкреатит. Осложненные формы острого холецистита встречаются в 15-20% случаев.
Наиболее тяжелые изменения претерпевает желчный пузырь при гангренозных холециститах. На почве глубокого нарушения кровообращения пузыря (тромбоз) наступает очаговая гангрена стенки, иногда и всего пузыря или только его стенки и всей слизистой оболочки. При этой форме поражения часты перфорация пузыря с выходом инфицированного содержимого в свободную брюшную полость, если к моменту перфорации не успели образоваться спайки и сращения с сальником или близлежащими органами, изолирующие пузырь и предохраняющие от развития разлитого перитонита.
При прободном холецистите, встречающемся в отличие от прободного аппендицита не гак часто, воспалительный процесс в самом желчном пузыре может привести к прободению ею стенки с развитием перитонита.
Практическое значение прободения столь велико и отличается такими особенное тями клинической картины, что требует выделения прободного холецистита в особую нозологическую форму, требующую иной хирургической тактики.
Основываясь н;> клнники-морфоло] ичсских характеристиках различных форм воспаления желчною пузыря разработаны наиболее часто применяемые в клинике к.и.ихнфпкнции:
Клинико-морфологическая классификация острого холецистита (В.С.Савельев и соавт., 1976, 1986) Неосложненный Осложненный (калькулезный, бескаменный) катаральный; околопузырным инфильтратом;
флегмонозиый; околопупочным абсцессом;
гангренозный прободением пузыря;
перитонитом;
механической желтухой;
холангитом;
наружным или внутренним желчным свитом;
острым панкреатитом;
Клинико-морфологическая классификация различных форм воспаления желчного пузыря (А. А. Шалимов и соавт., 1993)
I. Хронический холецистит:
1. Первично-хронический холецистит.
2. Хронический рецидивирующий неосложненный холецистит.
3. Хронический рецидивирующий холецистит, осложненный:
а) нарушением проходимости желчных протоков;
б) септическим холангитом;
в) облитерирующим холангитом;
г) панкреатитом;
д) гепатитом и билиарным циррозом печени;
е) водянкой желчного пузыря;
ж) склерозированием желчного пузыря;
з) околопузырным хроническим абсцессом;
и) хронической эмпиемой желчного пузыря.
II. Острый холецистит:
1. Простой (катаральный, инфильтративный, язвенный).
2. Флегмонозный.
3. Гангренозный.
4. Перфоративный. 5 Осложненный:
а) желчным перитонитом (без видимой перфорации);
б) околопузырным инфильтратом;
в) околопузырным абсцессом;
г) механической желтухой;
д) абсцессом печени;
е) септическим холангитом;
ж) острым панкреатитом.
Патологическая анатомия. В результате частых обострений хронического воспалительного процесса последний распространяется на близлежащие органы и даже на переднюю брюшную стенку, что приводит к образованию между ними плотных спаек, а в ряде случаев и плоскостных сращений. Стенка желчного пузыря становится плотной, толстой (до 1-1,5 см). Серозный покров в спайках тусклый, местами покрыт сальником. Слизистая оболочка частично заменена рубцами, иногда с изъязвлениями. Нервные волокна в стенке желчного пузыря подвергаются дегенеративным изменениям, в толще стенок образуются множественные некрозы. В силу обширных рубцо-вых изменений желчный пузырь иногда приобретает форму песочных часов.
В большинстве случаев камни в желчном пузыре располагаются свободно, в некоторых - воспалительный процесс приводит к рубцовому сморщива-нию желчного пузыря и камни полностью выполняют его просвет, блокируя поступление в него желчи. Желчный пузырь становится функционально и R-логически "отключенным".
Желчный пузырь, содержащий камни и инфицированную желчь, представляет собой постоянный источник инфекции. У ряда больных острая закупорка пузырного протока или шейки желчного пузыря при известных условиях принимает хроническое течение и ведет к значительному увеличению объема пузыря. Содержимое его приобретает буровато-серый или зеленоватый цвет. с большим количеством микроорганизмов. Постепенно били-рубин из желчи всасывается и она становится прозрачной, а порой и стерильной, но иногда, в связи с выпаданием большого количества кальция карбоната и накопления масс спущенного эпителия, содержимое желчного пузыря приобретает молочно-белый цвет и ошибочно может быть принято за гной. Вопрос в этих случаях решается микроскопией.
В ряде случаев жидкость, наполняющая желчный пузырь при его отключении, представляет собой продукт жизнедеятельности слизистых желез пузыря, но это не "белая желчь", которую обнаруживают в печеночных и общем желчном протоках при их длительной закупорке, являющаяся секретом печени, хотя она и не содержит желчных пигментов. Образовавшаяся водянка желчного пузыря может существовать длительное время, ничем себя не проявляя. Смещаемость образования ограничена, стенка пузыря тонкая, исчезают складки слизистой оболочки.
Однако лишь у 10% больных с закупоркой шейки желчного пузыря и пузырного протока образуется водянка или эмпиема, у остальных камень возвращается в просвет пузыря. При многократных закупорках хронический процесс прогрессирует. Постоянное воспаление приводит к утолщению стенок желчного пузыря, их склеротическому и фиброзному перерождению с образованием рубцово расширенного пузыря. Длительное хроническое воспаление в ряде случаев ведет к полной облитерации желчного пузыря, независимо от наличия в нем камней. Атрофический желчный пузырь резко уменьшается в размерах и почти полностью погружается в печень, стенки его становятся очень плотными. Обнаружить такой пузырь можно случайно во время операции или при R-исследовании из-за скопления в нем кальцинированной желчи.
Как вспышки воспалительного процесса, так и прохождение самого конкремента по пузырному протоку вызывают рубцово-атрофические изменения, приводящие к истончению его стенок, а в ряде случаев, наоборот, к расширению просвета, но иногда и полной ею облитерации.
Длительно существующие воспалительные изменения стенок желчного пузыря ведут к Рубцовым деформациям в пузырно-гепатико-холедохеальном пространстве. В отдельных случаях желчный пузырь плотно срастается с печеночным протоком и идентифицировать пузырный проток невозможно.
Иногда при значительных рубцово-атрофических изменениях пузырного протока последний исчезает вовсе, и шейка пузыря непосредственно соединяется с общим желчным протоком с меньшим или большим отверстием-
В ряде случаев при подобных изменениях между желчным пузырем и общим желчным протоком образуется соустье, через которое камни могут непосредственно попадать в общий желчный проток. Отсутствие пузырного протока в результате воспалительных явлений создает неожиданную, а порой и опасную ситуацию во время холецистэктомии.
При остром воспалении желчного пузыря, обусловленного в первую очередь нарушением оттока желчи, возникает резкий отек его стенок с постепенным повышением внутрипузырного давления до 400-500 мм вод. ст. (Ю.М.Дедерер, Т.Г.Устинов, 1985). Объем желчного пузыря может увеличиваться до 100 куб.см. Пузырь становится гиперемированным, цианотичным. Слизистая оболочка его тусклая, матовая, покрыта фибрином, ярко-красная, субсерозная - разрыхлена. Желчь через несколько дней становится белой.
В дальнейшем воспалительный процесс может протекать по-разному. Если острый процесс купируется самостоятельно или с помощью консервативных мероприятий, то все эти явления затихают и могут больше не повторяться; в противном случае процесс приобретает хронический характер.
У ряда больных уже с самого начала заболевания воспаление прогрессирует. Стенки желчного пузыря полностью инфильтрируются гноем, на слизистой оболочке появляются изъязвления, в полости пузыря - гной. Желчный пузырь увеличивается в объеме, стенки его еще больше утолщаются, в них образуются мелкие абсцессы. Серозный покров покрывается желтыми фибринозными отложениями.За счет перихолецистита в процесс вовлевают-ся соседние органы и ткани, брюшина набухает, становится гиперемирован-ной, вокруг желчного пузыря нередко образуется плотный инфильтрат.
В воспалительный процесс вовлекаются печень и поджелудочная железа. Описанная картина наблюдается при флегмонозном холецистите или эмпиеме желчного пузыря. При наличии маловирулентной микрофлоры и длительном блоке пузырного протока эмпиема желчного пузыря может превращаться в водянку.
При дальнейшем прогрессировании острого воспалительного процесса флегмонозный холецистит или острая эмпиема может переходить в гангренозную форму, однако это бывает довольно редко. Обычно встречается частичный некроз стенок на более или менее ограниченном участке, чаще в области дна и места давления камней.
Тромбоз пузырной артерии может привести к полному некрозу желчного пузыря, если пузырная артерия является единственным источником питания. Чаще в этих случаях наблюдается частичный некроз треугольной формы. Некротические изменения стенок желчного пузыря при гангренозном холецистите, особенно в тех местах, где на стенку оказывает давление камень, могут вести к перфорации. Это встречается у 8,3% больных с острым холециститом (B.C. Савельев и соавт., 1989).
Наибольшую опасность представляет перфорация в свободную брюшную полость с быстрым развитием разлитого гнойного перитонита. Перфорация может ограничиться также образованием абсцессов под печенью, диафрагмой и в других местах. При тесном сращении желчного пузыря с другими органами в результате перихолецистита может произойти перфорация в соседние органы (печень, желчные протоки, желудок, двенадцатиперстную и поперечную ободочную кишки). Содержимое абсцесса, в т.ч. и камни, мигрируют через образовавшееся отверстие - внутренний желчный свищ.
Свищи не имеют специфических симптомов. Обычно отмечается ухудшение течения ЖКБ. Приступы тяжелой колики повторяются, прогрессирует восходящий холангит, сопровождающийся упорной лихорадкой, желтухой, кишечным кровотечением и постепенным истощением. При R-исследовании бария сульфат задерживается в желчных протоках более 6-12 часов.
Более четкое представление о характере заболевания иногда удается получить при помощи ФГДС, позволяющей осмотреть как сам свищ, так и контрастировать желчный пузырь и желчные протоки.
В отличие от перфорации желчного пузыря в отграниченные пространства, полые органы или наружу, перфорация в свободную брюшную полость ведет к быстрой катастрофе и заканчивается летальным исходом, если оперативное лечение невозможно в ближайшие часы после перфорации с развитием желчного перитонита (тяжелейшего осложнения острого холецистита). В 84% случаев желчный перитонит является осложнением острого, чаще кальку лезного, холецистита и в 16% - следствием травматических повреждений или осложнений, развившихся после операции.