Постинъекционная гнойная патология
Составляющими безопасной больничной среды являются: лечебно-охранительный режим, режим инфекционной безопасности и личная гигиена пациентов. Инфекционная безопасность в ЛПУ заключается в мерах по профилактике внутрибольничных инфекций.
Внутрибольничные, как следует из названия, циркулируют в медицинских стационарах, заражая пациентов. Они передаются через инструменты и руки персонала, а также предметы обихода и воздух. Поскольку такие инфекции часто контактируют с антисептиками и антибиотиками, они вырабатывают устойчивость ко многим лекарствам и плохо поддаются лечению, становясь так называемыми «супермикробами».
Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) возникла еще в античные времена с появлением первых больниц. Одной из основных функций стационаров до XIX века была изоляция инфекционных больных, при этом профилактика внутрибольничных заражений практически отсутствовала, а условия содержания пациентов (как правило, бедняков, т.к. богатые люди предпочитали лечиться дома) не выдерживали никакой критики. Например, частота раневой инфекции достигала 100%, около 60 % ампутаций завершалось гибелью пациентов. Крайне высокой была смертность среди женщин, рожавших в условиях стационара: например, во время вспышки "родильной горячки" в 1765г. погибло 95% родильниц. Несмотря на то, что отдельные меры лечения и профилактики инфекций были известны еще в древности проблема ВБИ не решалась вплоть до середины XIX века.
В 1847 г. Игнац Земмельвейс провел одно из первых в истории эпидемиологии исследование и доказал, что обработка рук медицинского персонала является важнейшей процедурой, позволяющей предупредить возникновение внутрибольничных инфекций. Именно открытия Земмельвейса наряду с появившимися вскоре основополагающими работами Л. Пастера, Дж. Листера, Ф. Найнтингейл, Н.И. Пирогова и др. положили начало современным представлениям о мерах профилактики инфекций. Еще в XVIII веке в «Началах общей военно-полевой хирургии» Н.И. Пирогов писал: «Если я оглянусь на кладбища, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю чему больше удивляться: героизму ли хирургов, или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и обществ. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм».
Эйфория, вызванная появлением антибиотиков в 40-х годах XX столетия, быстро уступила место озабоченности, связанной с появлением антибиотикорезистентных микроорганизмов, и привела к осознанию необходимости комплексного подхода к решению проблем ВБИ. Уже в середине прошлого столетия появились первые программы эпидемиологического наблюдения за ВБИ и документальные подтверждения необходимости программ инфекционного контроля.
Встречается несколько терминов, определяющих заболевания, связанные с оказанием медицинской помощи. Нередко в качестве синонимов применяются такие термины, как «госпитальная инфекция», «внутригоспитальная инфекция», «больничная инфекция», «нозокомиальная инфекция», «послеоперационная инфекция», раневая инфекция» и др. Длительное время к внутрибольничным инфекциям (ВБИ) относили только заболевания, возникающие в результате заражения в больнице. Сегодня, согласно определению ВОЗ к ВБИ( госпитальные инфекции) относят любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, а также заболевания сотрудников вследствие их работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки.
Актуальность проблемы ВБИ обусловлена следующими факторами:
1. Высокий уровень заболеваемости. Так, по данным исследований ВБИ развиваются у 6-12% всех госпитализированных, в том числе примерно у половины больных они развиваются после оперативных вмешательств. По данным исследований в России ежегодно заболевают ВБИ 2-2,5 млн. человек. В детских хирургических стационарах ВБИ выявлены у 20% прооперированных пациентов.
2. Увеличение смертности среди пациентов (летальности). ВБИ является причиной смерти около 4-7% госпитализированных больных. Смертность от некоторых ВБИ может достигать 25%, а у новорождённых ВБИ – основная причина смертности.
3. Значительный социально-экономический ущерб. ВБИ увеличивают затраты на лечение и продолжительность пребывания больного в стационаре. Продолжительность срока госпитализации больных с ВБИ удлиняется в среднем на 5 дней, а у оперированных - на 15-18 дней.
В целях правильного понимания основных направлений профилактики ВБИ целесообразно кратко охарактеризовать их структуру.
В структуре ВБИ ведущее место занимают гнойно - септические инфекции 75-80%. Большинство заболеваний связано с медицинскими вмешательствами. В частности постинъекционные осложнения которые проводились медицинскими работниками поликлиник и скорой помощи ( таблица 1). Наиболее частыми осложнениями являются инфильтраты, абсцессы, флегмоны. В родильных домах самые частые проявления ВБИ это гнойные омфалиты и пиодермии. Инфекция попадает на кожу и в пупочную ранку новорождённых через руки медперсонала. Наиболее часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля которые проявляются повышением температуры тела у послеоперационных больных, расхождением швов и припухлостью в области раны, изменение картины крови и др.) в особенности в отделениях неотложной и абдоминальной хирургии, травматологии и урологии (уретриты, циститы пиелонефриты и др.) Самым опасным проявлением является сепсис генерализованная инфекция крови, которая в 80% случаев приводит к летальному исходу.
Другая большая группа ВБИ - кишечные инфекции. Они составляют в ряде случаев до 7-12% от их общего количества. Среди кишечных инфекций преобладают сальмонеллезы. Регистрируются сальмонеллезы в основном (до 80%) у ослабленных больных хирургических и реанимационных отделений, перенесших обширные полостные операции или имеющих тяжелую соматическую патологию. Выделяемые от больных и с объектов внешней среды штаммы сальмонелл отличаются высокой антибиотикорезистентностью и устойчивостью к внешним воздействиям.
Вирусные гепатиты В, С, Д составляют 6-7% в общей структуре ВБИ .
Более всего риску заболевания подвержены больные, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующей кровезаместительной терапией. Особую категорию риска представляет медицинский персонал, чьи обязанности предусматривают выполнение хирургических манипуляций или работу с кровью (хирургические, гематологические, лабораторные, гемодиализные отделения). Передача ВИЧ- инфекции и вирусных гепатитов часто происходит при выполнении инвазивных процедур. Серьёзный случай произошёл в Элисте в 1988 году, когда при переливании ВИЧ-инфицированной крови были заражены 250 человек. Сегодня, учитывая увеличение ВИЧ- инфицированных риск передачи ВИЧ во время диагностических и лечебных процедур значительно возрастает.
На долю других инфекций, регистрируемых в ЛПУ, приходится до 5-6% от общей заболеваемости. К таким инфекциям относятся грипп и другие острые респираторные инфекции, дифтерия, туберкулез и др.
Ведущими формами ВБИ являются четыре основные группы инфекций:
инфекции мочевыводящих путей, инфекции в области хирургического вмешательства, инфекции нижних дыхательных путей и инфекции крови.
На одном из первых мест по возникновению внутрибольничных инфекций стоят хирургические и ожоговые стационары где наиболее часто встречается раневая инфекция.
На втором месте, урологические стационары. Чаще всего инфекция передаётся через инструменты (катетеры во время катетеризации мочевого пузыря).
Отделения реанимации и интенсивной терапии также представляют повышенную опасность. Частыми осложнениями являются флебиты, связанные с катетеризацией подключичной и периферических вен.
Особое место занимают инфекции дыхательных путей (пневмонии), которые возникают в хирургических стационарах, отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Внутрибольничная инфекция с поражением пищеварительного тракта (гастроэнтерит) чаще всего наблюдается в детских стационарах и в отделениях, где есть ослабленные пациенты. Инфекция передаётся через предметы ухода и загрязнённые руки медперсонала.
Контроль, за распространением инфекции осуществляют разные специалисты: врачи, эпидемиологи, фармацевты, но важнейшую роль в профилактике ВБИ играет сестринский персонал. Для правильной организации профилактических мер необходимо понимать сущность инфекционного процесса. Инфекционный процесс - процесс взаимодействия микроорганизма и макроорганизма. Процесс взаимодействия не всегда заканчивается развитием инфекционной болезни. Возникновение болезни зависит от свойств микроорганизма( инвазивность, патогенность, токсигенность и др.) и иммунитета макроорганизма. Эпидемиологический процесс – процесс возникновения, распространения и прекращения среди населения инфекционных заболеваний или носительства. Эпидемии могут захватывать огромные территории. Они существовали и раньше. Актуальны и теперь …. Ярким примером может служить эпидемия лихорадки Эбола, которая захватила страны Западной Африки и с марта 2014 года унесла жизни 2.5 тысяч человек.
Возбудителями ВБИ являются: бактерии, вирусы, грибы, риккетсии, простейшие, гельминты. 90% всех ВБИ вызваны бактериями. Бактерии бывают патогенные и условно-патогенные (которые вызывают развитие заболевания при наличии определённых условий. К характерным чертам патогенной микрофлоры относятся
ü повсеместная встречаемость
ü способность к быстрому размножению
ü выраженная устойчивость к факторам внешней среды
Для возникновения инфекционного процесса (заболевания): необходимо наличие 3 звеньев:
· источника инфекции
· механизма и пути передачи
· восприимчивого к инфекции организма человека.
1 звено - источники ВБИ инфекции. Это может быть:
· Больной человек
· Носитель инфекции ( пациент или медработник)
· Посетители (больные и бактерионосители)
· Лица, ухаживающие за больными.
Место обитания микроорганизмов называется резервуаром. Резервуары возбудителей ВБИ может быть (живые и неживые).
· Живыми резервуарами могут быть кожа, мягкие ткани, мочевыводящие пути, полость рта, носоглотка, влагалище и кишечник человека.
· Неживыми являются: предметы ухода, заражённый инструментарий, диагностическая аппаратура, раковины, унитазы, окружающая среда (вода, пища, пыль) ( таблица 5).
Как только возбудитель болезни покидает резервуар, ему нужен способ передачи инфекционного заболевания.
Второе звено - механизмы передачи ВБИ ( таблица 2):
Ø аэрозольный – попадание микрофлоры в организм воздушно-капельным и воздушно-пылевым путём. Он определяет возможность возникновения отдельных заболеваний и вспышек инфекций дыхательных путей (грипп, ОРВИ, стафилококковая инфекция, стрептококковая инфекция).
Ø контактный - попадание инфекционного агента в организм через руки, предметы ухода и изделия медицинского назначения, что приводит к развитию бактериальных инфекций кожи и различных кишечных инфекций.
Ø трансмиссивный – через кровососущих насекомых, встречается в стационарах крайне редко(малярия).
Ø фекально- оральный – попадание микрофлоры через пищу, руки, воду, что приводит к развитию внутрибольничных кишечных инфекций вирусной и бактериальной природы.
Ø артифициальный – через руки медперсонала, инструменты, перевязочный материал, перчатки.
В процессе разработки новых способов диагностики лечения и профилактики инфекционных болезней в медицине сформировался новый механизм заражения человека. Его назвали артифициальным, то есть искусственным. Создание крупных больниц, увеличение числа инвазивных диагностических и лечебных процедур, формирование госпитальных штаммов (повышенная устойчивость, патогенность, способность к длительному выживанию, постоянная циркуляция в больничной среде) способствовали его появлению. Рассмотрим схему. Существуют следующие пути передачи инфекции:
· ингаляционный (искусственная вентиляция лёгких, интубация трахеи)
· контактный( неинвазивные лечебные и диагностические манипуляции)
· энтеральный (фиброгастродуоденоскопия, зондовое питание)
· парентеральный( инвазивные лечебные и диагностические процедуры).
Наиболее опасным в стационарах является парентеральный путь передачи, который возникает при выполнении инвазивных процедур. Особенно велик риск заражения через кровь: забор крови, инъекции, переливание крови. При контакте с кровью может быть передано более 30 инфекций но в первую очередь это вирусный гепатит и ВИЧ-инфекция.
Для того чтобы микроорганизм попал в макроорганизм необходимы входные ворота. Ими могут быть:
· дыхательные пути
· пищеварительный тракт
· мочеполовые пути
· кожа и слизистые оболочки
· кровь
· трансплацентарные сосуды
Третье звено внутрибольничной инфекции – человек. Развитие инфекции и тяжесть клинических проявлений зависит не только от возбудителя, но и от некоторых факторов, влияющих на восприимчивость организма ( таблица 3):
· возраст
· наличие хронических заболеваний
· хирургические вмешательства
· снижение иммунитета
· недостаточное питание
· ожоги
· применение антибиотиков, стероидов, иммунодепрессантов
· лучевая терапия
· инвазивные процедуры (связанные с проникновением в ткани и внутренние органы)
Наибольшую опасность в развитии ВБИ представляют:
ü грамположительная кокковая флора (стрептококки, стафилококки)
ü грамотрицательные бактерии (энтеробактерии, протей, синегнойная палочка, эшерихии, цитробактер и др.)
ü вирусы (простого герпеса, вертяной оспы, гриппа, аденовирусы и др.)
За последние годы значительно изменилась структура возбудителей ВБИ (таблица 4). Раньше основным возбудителем считался золотистый стафилококк, теперь наибольшее значение имеют грамотрицательные условно- патогенные микроорганизмы. Эти микроорганизмы обладают способностью существовать и размножаться в условиях минимального количества питательных веществ (раковины, растворы лекарственных препаратов, мази физрастворы ( любят влагу и быстро погибают при высушивании). Загрязнение рук персонала происходит не только при контакте с пациентом, но и при работе с предметами медицинского назначения и уборочным инвентарём. 40% инфекций, вызванной грамотрицательной флорой, связано с наличием этих микроорганизмов на руках персонала, чаще всего энтеробактерий.
Сделаем вывод: стафилококки погибают вне организма, не устойчивы во внешней среде, а условно патогенные микроорганизмы могут обитать как во внешней среде так и на организме человека.
Следует особо отметить проблему бактерионосительства. Персонал нередко (50-60% случаев) является носителем золотистого стафилококка. Стафилококки постоянно присутствуют на коже( чаще всего рук). Таким образом, можно сделать вывод что обработка рук являются самым важным звеном в профилактике внутрибольничных инфекций.
Инфекционные заболевания медицинского персонала, связанные с профессиональной деятельностью, - огромный пласт внутрибольничных инфекций. Заражение медицинского персонала происходит в результате реализации как естественных механизмов передачи, так и артифициального, искусственного, созданного медициной механизма передачи.
Гепатит В (ГВ) и гепатит С (ГС) – наиболее часто встречающиеся у медицинского персонала профессиональные заболевания. Особенно высокие показатели заболеваемости ГВ наблюдаются в профессиональных группах, имеющих дело с кровью пациентов. Что касается Вич-инфекции, то в мире известно более 150 профессиональных заражений медицинского персонала; чаще всего они связаны со случайным уколом рук иглой или другим колющим инструментарием. Следует отметить, что среди профессиональных заболеваний медицинских работников, регистрируемых на федеральном уровне, около 70% составляют инфекции, среди которых лидирует туберкулёз и ГВ. Следовательно: необходимо постоянно совершенствовать профилактику внутрибольничного инфицирования медицинских работников. Самое главное – вы должны всегда помнить, что только вы сможете себя защитить себя и своих пациентов в ЛПУ.
Таким образом внутрибольничные инфекции поражают как сотрудников, так и персонал ЛПУ. В лечебном учреждении существует много источников инфекции: пациенты, персонал , инструменты, бельё, воздух и др.. Больные могут быть инфицированы как патогенными, так и условно-патогенными микроорганизмами. Буквально любой микроорганизм может быть потенциальным возбудителем в в иммуноослабленном организме. Во многих случаях внутрибольничной инфекции можно было бы избежать неукоснительно соблюдая меры по профилактике внутрибольничных инфекций в ЛПУ.
Постинъекционная гнойная патология
| Место проведения инъекций | Случаи постинъекционных осложнений (%) |
| Поликлиника | 53,3 |
| Скорая помощь | 16,0 |
| Больница | 17,4 |
| Родовспомогательные учреждения | 1,4 |
Таблица2