Нестабильная стенокардия (НС)
Она входит в острый коронарный синдром (ОКС)
Клиника:
- учащение приступов,
- удлинение их по времени,
- расширение зоны боли и иррадиации,
- ухудшение эффекта от НТГ (> количество таблеток для купирования приступа). Помнить о сроке годности НТГ и вскрыть новую упаковку.
Появление новых симптомов (одышка, аритмия, резкая слабость, утомляемость…).
Дополнительные методы исследования (ДМИ):
1.ЭКГв 12 отведениях: ценность имеет ЭКГ, снятая во время болевого приступа, что удаётся редко. После купирования болевого приступа стенокардии ЭКГ нормализуется, чего не будет при ОИМ. ЭКГ надо делать в динамике и сравнивать с предыдущими, «старыми» ЭКГ.
При ишемии миокарда на ЭКГ будет:
- снижение (депрессия) интервала (сегмента) ST ниже изолинии.
- отрицательный, «коронарный» зубец Т (-).
- если будет подъём сегмента ST над изолинией (элевация) – признак тяжёлой трансмуральной ишемии. А стойкий подъём сегмента ST (ОКС п ST), характерен для развивающего ИМ.
2.Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (СМ ЭКГ): Запись ЭКГ ведется в течение суток. Очень важно при эпизодах аритмии, безболевой ишемии (ББИМ), которые могут закончиться безболевым ИМ или внезапной смертью.
3.Нагрузочные пробы (ЭКГ проба с ФН) или стресс-тест: велоэргометрия (ВЭМ) или тредмил - тест (бегущая дорожка). Проводят с целью диагностики ББИМ, уточнения диагноза ИБС, оценки риска развития осложнений и оценки эффективности проводимого лечения
4.Коронароангиография (КАГ): Рентгенологический метод введения контрастного вещества в КА (коронарную артерию) через катетер. Определяет проходимость коронарных сосудов (стеноз), «дефект наполнения» при внутрикоронарном тромбе.
5.БАК: липидный профиль (холестерин общий, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды), глюкоза, АСТ, АЛТ (при назначении статинов).
6.ОАК: если НВ снижен - это признак гипоксии миокарда, что ведёт к ишемии миокарда.
7.УЗИ сердца (Эхо КГ, эхокардиография): определяется зона ишемии миокарда - гипокинезия, зона некроза и рубца – акинезия. А так же объем крови, толщина миокарда, тромбы, фракция выброса, состояние ЛЖ (его гипертрофия, систолическая и диастолическая функции и т.д.)
8.Фармакологический тест (стресс-тест ЭКГ с добутамином): информативен для диагностики скрытой коронарной недостаточности. Это эхокардиография (УЗИ сердца), которая проводится с добутамином, вводимом в/в капельно. Препарат расширяет «здоровые» коронарные артерии, а суженные атеросклерозом, - не расширяются (синдрома «обкрадывания»), тест выявляет скрытую ишемию.
9. Перфузионная сцинтиграфия с таллием или технецием: выявляются участки с нарушенным кровотоком (перфузией) миокарда.
10. Rg органов грудной клетки: оцениваются размеры сердца, крупных сосудов, венозный застой при СН и т.д.
11.Томография миокарда для оценки метаболизма миокарда.
12.ЧПЭС (чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция) для диагностики скрытой коронарной недостаточности за счёт увеличения ЧСС.
13.МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) для оценки анатомии сердца, аорты, КШ…
Помощь при приступе стенокардии:
- Прекратить нагрузку
- Занять удобное для пациента положение: сидя или полусидя, т.к. в горизонтальном положении увеличивается приток к сердцу и боль усиливается
- Свежий, но не холодный воздух. Дача О2. Расстегнуть одежду, успокоить пациента
- Горчичники на область боли или иррадиации (рефлекторное расширение сосудов и выброс эндорфинов)
- Под язык 1 табл. нитроглицерина (НТГ) 0,0005 мг или нитро - спрей под язык (или нитросорбид 1 табл. п/я) ( можно дополнительно дать валидол п/я - снимает побочное действие НТГ и седативные средства - корвалол 40-50 кап.
Принимать НТГ (таблетки или спрей) каждые 5¢ до купирования приступа, если через 15¢ боль не прошла, вызвать скорую медицинскую помощь (СМП) и до их прибытия разжевать и проглотить 250-500мг АСК(только не кишечнорастворимую форму) и продолжать приём каждые 5 мин. НТГ.
СМП («03») даёт АСК, если она не была принята, и вводит в\ в ненаркотические анальгетики анальгин 50% - 2,0 + 1% димедрол или 5мл баралгина на физ. растворе. При неэффективности ненаркотических анальгетиков, вводят наркотические анальгетики в/в.
Пациент госпитализируется, если:
- Приступ возник впервые
- Приступ не купируется
- Нестабильная стенокардия
Памятка о нитроглицерине (НТГ):
- Головная боль на фоне приёма НТГ, не показание для отказа от приёма. Боль от НТГ длится 15-20¢, а отказ от него может привести к инфаркту
- Если он вызывает головную боль, то принимать его надо сидя, лежа и не выходить из дома в течение часа.
- Принимать столько таблеток, сколько длится боль с интервалом 5¢, если приступ купировался, то остатки таблетки выплюнуть.
- Применять НТГ для предупреждения приступов, т.е. перед нагрузкой или при малейших подозрениях на неприятные ощущения в сердце
- Иметь НТГ всегда под рукой и при себе, выходя из дома.
- Его можно применять с дифференциально-диагностической целью (ex juvantibus
«пробно»): при стенокардии эффект должен наступить в течение 2-3¢, если эффект замедлен или сомнителен (при условии, что НТГ свежий – упаковку надо менять через 2 месяца после вскрытия) скорее это не сердечные симптомы.
- Надо внимательно относиться к болям в руке, плечевом суставе, лопатке, шеи – они могут быть эквивалентом стенокардии и надо принять НТГ с целью ex juvantibus (если боль пройдет – стенокардия)
- Если при болях в сердце помогает валидол – это не стенокардия. Но если от него нет эффекта через 2-3¢ (или при счете до 150-200), надо принять НТГ
- Не забывать обновлять упаковку с НТГ каждые 2месяца.
- Осторожно принимать НТГ при САД < 90мм.рт.ст., м.б. развитие коллапса.
ЛЕЧЕНИЕ ИБС
Цель лечения:
- улучшить прогноз и профилактика развития ОИМ, ВС, СН
- улучшить качество и увеличить продолжительность жизни
- полное или почти полное устранение приступов стенокардии и возвращение к нормальной физической активности (ФКI)
В лечении три направления:
1.Коррекция факторов риска ( ФР ): похудеть, диета, ФН, не курить…)
2.Медикаментозная терапия
3.Реваскуляризация миокарда (хирургическое лечение).
1.Гр.ИАПФ – При их непереносимости или противопоказаниях назначаются ЛС гр. АРА II .
2. Гр.β- адреноблокаторов (БАБ, ББ).
3.БКК(гр. антагонистов кальция) - препараты резерва. Назначают при непереносимости БАБ и при стенокардии Принцметала.
4.Антиагрегантная и антитромбоцитарная терапия :
Механизм действие:
1. Снижают вязкость крови
2. Профилактика образования тромбов
3.Нормализуют микроциркуляцию: препятствуют прилипанию (адгезия) тромбоцитов к сосудистой стенке и их склеиванию (агрегация).
4.Снижают риск развития ССО на 33-50% (15 - 20%)
АСК (ацетилсалициловая кислота, Acidum acetylsalicylicum)0,25 и 0,5 Россия,
325мг «Йорк» США, бренд фирмы Байер «Аспирин»
¨ Ацетилсалициловая кислота ¼ табл. от 0,5 (0,125г)
Защищенные формы:
¨ Тромбо – АСС
¨ Кардиомагнил
¨ Аспирин – кардио
¨ Карди АСК 50-100мг
¨ Ацекардол 50- 100-300мг
¨ Тромбопол
Принимать 75-100-150мг в 2100- 2200 (в ночное время вязкость крови и риск тромбообразования повышаются). Принимать не ограниченно долго, пожизненно.
Альтернатива АСК клопидогрел - МНН (плавикс, зилт).
Гепарин– получен из печени (отсюда и название), антикоагулянт прямого действия.
НФГ (нефракционированный гепарин): флаконы по 5 мл (в 1 мл 5 тыс. ЕД) в/в, п/к. В/м нельзя вводить из-за гематом в местах инъекций.
Терапевтическая доза 7,5 – 12,5тыс. ЕД. 2раза в день п\к в область живота, в 2 см от пупка, под углом 450, место инъекции не массировать из-за риска возникновения гематом.
НФГ вводят под контролем АЧТВ– активированное частичное тромбопластиновое время – контроль за свертыванием крови. Кровь на анализ берётся до введения гепарина. В норме АЧТВ 28-38 секунд (на фоне лечения гепарином через 6 часов должно увеличиться в 1,5-2,5раза)
Низкомолекулярные гепарины (НМГ): лишены побочных действий НФ, не нужен коагулологический контроль и простота в применении: готовая форма фраксипарин, арикстра, клексан и др. Вводят п/к в область живота, как и НФГ, но под углом 900,кожную складку при иньекции не отпускать, пузырёк воздуха из шприца не выпускать!
5.Гиполипидемические средства (гр.статины):
Назначаются всем пациентам с ИБС, даже при нормальном липидном профиле.
Ø Симвастатин (МНН): зокор, вазилип, симло…
Ø Ловастатин (МНН): кардиостатин….
Ø Аторвастатин (МНН): аторис, торвакард…
Ø Розувастатин (МНН): крестор….
Под контролем раз в 3-6 мес. печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ), т.к. они блокируют синтез холестерина в печени.
Принимать с вечерним приёмом пищи (в ночное время увеличивается синтез холестерина).
Кровь на липидный профиль сдают через 12 часов после последней чашки кофе.