Непроходимость кишечника
78) Классификация. Методы исследования больного
Классификация: 1) Динамическая (функциональная): спастическая, паралитическая. 2) Механическая непроходимость: По механизму (Странгуляционная: ущемление, заворот, узлообразование, обтурационная, смешанная), по уровню препятствия: высокая тонкокишечная, низкая толстокишечная.
Рентгенологическое исследование, обзорная рентгенография: кишечные арки, чаши Клойбера, симптом перистости (поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины), рентгеноконтрастное исследование ЖКТ.
Повторное динамическое исследование пассажа бария.
Экстренная ирригоскопия – симптом трезубца.
Колоноскопия. Узи брюшной полости
79) Динамическая непроходимость кишечника. Клиника, диагностика, этиология, патогенез, пат анатомия
Эт: травма, операционная травма, гипокалиемия, перитонит, ограничение физической активности, в результате длительно не купирующейся желчной или почечной колики. Спастическую вызывают поражения головного мозга, метастазы, отравление солями тяжелых металлов, свинцовая колика, истерия.
Патогенез: растяжение стенки кишки жидким содержимым и газом, истончается стенка, давление возрастает, сдавление мелких вен и лимфатических сосудов кишечной стенки. Всасывание жидкости и пищеварительных соков прекращается. Пищеварительные соки выходят с рвотой, потеря белков, ферментов, электролитов. Отек стенки приводящей кишки, гиповолемия и дегидратация. Гемоконцентрация, гиповолемический шок, централизация кровообращения. ДВС-синдром, почечная и печеночная недостаточность, шоковое легкое, дыхательная и надпочечниковая недостаточность. Усиливается выработка АДГ и альдостерона, сокращение диуреза, реабсорбция натрия, выделение калия с мочой и рвотными массами, внутриклеточный ацидоз, внеклеточный алкалоз. Некроз слизистой, перфорации стенки кишки.
ПА:Нарушение кровообращения и лимфообращения, стенки кишки утолщены, серозный покров тусклый, гиперемированный, в подслизистом слое отмечаются кровоизлияния.
Кл,Д: ПАРАЛИТИЧБоль, рвота, стойкая задержка стула и отхождения газов, вздутие живота. Боли тупого распирающего характера, без четкой локализации и иррадиации, постоянные. Рвота многократная. Живот равномерно вздут, резистентность брюшной стенки, перистальтика отсутствует. При обзорной рентгеноскопии равномерное вздутие всех отделов, преобладание газов над жидким содержимым, горизонтальный уровень жидкости и в тонкой и в толстой одновременно.
СПАСТИЧ: Внезапное начало, сильные схваткообразные боли различной локализации. Живот мб втянут. При обзорной рентгеноскопии спастически-атоническое состояние кишечника, мб мелкие чаши клойбера. Замедление пассажа бариевой взвеси по кишечнику, четкообразные участки вздутия.
80) Клиника, диагностика и диф диагностика различных видов обтурационной, странгуляционной и дв видов непроходимости. Показания, выбор метода и объема оперативного вмешательства в зависимости от вида непроходимости, характера и протяженности изменений в кишечнике
1) Обтурационная: непроходимость развивается постепенно, подостро. При сдавлении опухолью хирургическое лечение.
А) Артериомезентериальная непроходимость: После обильного приема пищи верхняя брыжеечная артерия передавливает горизонтальную часть 12п кишки. Резкие боли с примесью желчи, в коленно-локтевом положении состояние улучшается. Рентгенологические расширение желудка, при использовании бария задержка его в вертикальном положении и улучшение эвакуации в коленно-локтевой. Лечение: консервативное, частое, дробное питание, отдых после еды, операция: дуоденоеюностома.
Б) Обтурация желчными конкрементами: Острые схваткообразные боли, многократная рвота. На рентгеноскопии раздутые газом петли тонкой кишки, симптом перьев. Мб газ в проекции желчевыводящих протоков. Лечение: Энтеротомия дистальнее конкремента, удаление его и декомпрессия кишечника, по показаниям холецистэктомия.
В) Закупорка каловыми конкрементами: в толстой кишке. Схваткообразные боли, задержка стула, газов, усиленная, длительно сохраняющаяся перистальтика, резкое вздутие ободочной кишки, пустая баллонообразно раздутая ампула прямой кишки. Операция в случае невозможности консервативного лечения. Колотомия, удаление конкрементов.
2) Странгуляционная непроходимость. А) Завороты. Заворот тонкой кишки: Начинаются остро, схваткообразные боли, вынужденное положение с приведенными к животу ногами, многократная рвота не приносящая облегчения. Рвота неизмененным желудочным содержимым, затем рвота каловым содержимым. Общее состояние крайне тяжелое, живот умеренно вздут. Чаши Клойбера в левой половине эпигастральной области и в мезогастральной области. Заворот слепой кишки:Боли в правой половине живота и в околопупочной области. Рвота редко бывает каловой. Задержка стула и газов. Асимметрия живота за счет вздутия околопупочной области, западение правой подвздошной области и пустота в ней (Симптом Шиманса-Данса), ригидность мышц брюшной стенки. При аускультации характерные звонкие с металлическим оттенком перистальтические звуки. На рентгенограмме шаровидно раздутая слепая кишки в правой половине живота, горизонтальный уровень жидкости. Заворот Сигмовидной кишки: Чаще у пожилых, длительно страдающих запорами. Внезапные, интенсивные боли в нижних отделах живота и в области крестца. Одно или двукратная рвота. Каловой рвоты не бывает. Задержка стула и газов, живот резко вздут, асимметрия, выбухание верхних отделов правой половины вследствие перемещения сигмовидной ободочной кишки вверх и вправо. Затруднение дыхания и сердечной деятельности. При рентгеноскопии резко раздутая сигмовидная ободочная кишка, симптом светлого живота, на фоне которого 1-2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости. Лечение: деторсия и декомпрессия содержимого кишок.
Б) Узлообразование кишок: когда клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости толстой кишки (Баллонообразная ампула прямой кишки, горизонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки). Лечение: Хирургические развязывание узла или резекция.
В) Инвагинация кишок: внедрение одной кишки в другую. Чаще всего подвздошная кишка в слепую. Резкие схваткообразные боли, нарастающие по интенсивности до нестерпимых, синхронно с перистальтическими сокращениями кишечника, которые затем стихают, со временем боли становятся постоянными. Неоднократная рвота, отхождение кишечного содержимого из нижележащих отделов сохраняется. В кале примесь крови и слизи. Видимая перистальтика живота. Живот мягкий, болезненное, малоподвижное изогнутое колабсовидное образование при пальпации. Симптом Шиманса-Данса, при ректальном исследовании расширенная ампула прямой кишки, в просвете прямой кишки кровянистые выделения. Триада симптомов: схваткообразные боли, колбасовидное образование в правой части живота, кровянистые выделения из прямой кишки. На рентгеноскопии горизонтальный уровень жидкости в тонкой кишке, а при ирригоскопии наличие в слепой или восходящей кишке дефекта наполнения с четкими контурами. Лечение: Экстренная дезинвагинация, затем фиксация терминального отдела подвздошной кишки к задней париетальной брюшине. Если не удается дезинвагинировать – резекция кишечных петель.
81) Принципы предоперационной подготовки больных, ведения оперативного и послеоперационного периодов.
Консервативное лечение: постоянная аспирация желудочного и кишечного содержимого, сифонная клизма, спазмолитики, антихолинэстеразные средства. Наркоз комбинированный эндотрахеальный. Оперативный доступ через срединную лапаротомию. Рассчение рубцовых тяжей, которые сдавили или ущемили кишку, резекция кишки при опухолевом поражении, расправление заворота или узла, энтеротомия при инородных телах, дезинвагинация, колостомия, обходные анастомозы между кишечными петлями. На тонкой кишке накладывается межкишечный анастомоз, а на толстой нет, тк швы будут несостоятельны. Двухмоментная операция – резекция кишки, несущей опухоль с наложением противоестественного заднего прохода, второй этап наложение анастомоза между приводящей и отводящей петлями.
Трехмоментная операция – разгрузочная цекостома или противоестественный задний проход проксимальнее места обтурации, резекция участка ободочной кишки с опухолью с наложением межкишечного анастомоза, закрытие цекостомы или противоестественного заднего прохода.
В послеоперационном ведении восстановление водно-солевого, белкового, углеводного обменов. Постоянная аспирация желудочного и кишечного содержимого через назогастральный зонд, антихолинэстеразные средства, электростимуляция кишечника. Дезинтоксикация за счет форсированного диуреза. Профилактика тромбоэмболических осложнений осуществляется эластической компрессией вен нижних конечностей, активным режимом, назначением дезагрегантов, антикоагулянтов. Антибиотики широкого спектра действия.
82) Непосредственные и отдаленные рез-ты лечения непроходимости кишечника и пути их улучшения