Патологическая анатомия. Изменения артериол — наиболее типичный признак гипертонической болезни —
Изменения артериол — наиболее типичный признак гипертонической болезни — выражаются в плазматическом пропитывании и его исходе — гиалинозе, или артериолосклерозе.
Аналогичные изменения появляются в мелких артериях мышечного типа. Наиболее часто плазматическому пропитыванию и гиалинозу подвергаются артериолы и мелкие артерии почек, головного мозга, поджелудочной железы, кишечника, сетчатки глаза, капсулы надпочечников.
Изменения артерий эластического, мышечно-эластического и мышечного типов представлены эластофиброзом и атеросклерозом. При стойкой и длительной артериальной гипертонии развивается выраженный атеросклероз, который отличается некоторым своеобразием: атеросклеротические изменения имеют более распространенный характер, «спускаясь» в артерии мышечного типа, чего не наблюдается при отсутствии гипертонии; при гипертонии фиброзные бляшки располагаются циркулярно, а не сегментарно, что ведёт к более резкому сужению просвета сосуда. Эластофиброз и стенозирующий атеросклероз резко выражены в артериях сердца, мозга, почек, поджелудочной железы, в сонных и позвоночных артериях.
Сердце.
Гипертрофии миокарда нарастает, масса сердца достигает 900—1000 г, а толщина стенки левого желудочка — 2—3 см . В связи со стенозирующим атеросклерозом венечных артерий возникает гипоксия миокарда, которая ведёт к развитию дистрофических и некробиотических изменений мышечных волокон и миогенному расширению полостей гипертрофированного сердца (эксцентрическая гипертрофия миокарда), а также к изменениям интрамуральной нервной системы сердца.
В условиях кислородного голодания и усиливающихся нарушений трофики миокарда вследствие патологии интрамуральной нервной системы сердца развивается диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.
Почки.
В результате недостаточного кровоснабжения и гипоксии канальцевая часть большинства нефронов атрофируется и замещается соединительной тканью, которая разрастается также вокруг погибших клубочков. На поверхности почек появляются множественные мелкие очаги западения. Нефроны, соответствующие относительно сохранным клубочкам, гипертрофируются (регенерационная гипертрофия почек) и выступают над почечной поверхностью в виде серо-красных гранул. Почки выглядят маленькими, плотными, поверхность их мелкогранулярная, паренхима атрофична, особенно истончено корковое вещество. Такие почки, являющиеся исходом их склероза на почве гиалиноза артериол называются первично-сморщенными почками.
Лечение
Немедикаментозное лечение
Основные меры:
диета,
снижение избыточной массы тела,
отказ от курения,
достаточная физическая активность.
Диета: ограничение потребления поваренной соли до 5 г в сутки (но не менее 1-2 г в сутки, поскольку в этом случае может произойти компенсаторная активация РААС). Ограничение углеводов и жиров, что важно для профилактики ИБС, вероятность которой увеличивается. Увеличение потребления растительной пищи ,увеличение содержания в диете калия, кальция ( содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния ( в молочных продуктах) может способствовать снижению АД. Отказ от приема алкоголя.
Физическая активность: достаточная физическая активность циклического типа (ходьба, легкий бег, лыжные прогулки) по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю.
другие методы лечения АГ: психотерапия, релаксация, акупунктура, массаж, водные процедуры (плавание, душ), фитотерапия (плоды аронии черноплодной, плоды боярышника, трава пустырника, цветки бессмертника песчаного).
Медикаментозное лечение
Статины
В данном случае применяются т.к. у пациента повышен общий холестерин и триглицериды, для снижение риска атеросклероза и развития ИБС.
Все статины относятся к категории препаратов, оказывающих воздействие на липидный обмен в организме человека. Относятся к ингибиторам ГМГ-КоА-редуктазы. Угнетая активность данного фермента, они нарушают синтез холестерина, существенно снижая его сывороточное количество. Данное действие статинов позволяет достигать рекомендованных концентраций липидов низкой плотности в крови.
Такие эффекты позволяют существенно уменьшить скорость развития атеросклеротических бляшек.
Показания:
Гиперхолестеринемии
Выраженные клинических проявлений атеросклероза.
Подтвержденная ишемической болезни сердца.
Противопоказания:
Беременность
Аллергия
Заболевание почек
Заболевание печени
Заболевание щитовидной железы
-Нарушениями эндокринной системы
-С осторожностью у людей с нарушения опорно-двигательного аппарата
b1-адреноблокаторы
Селективные β 1 -адреноблокаторы избирательно блокируют β 1 -адренорецепторы и оказывают антиангинальное, гипотензивное и антиаритмическое действия.
Антиангинальное действие селективных β 1 -адреноблокаторов заключается в их способности уменьшать ЧСС и сократимость миокарда, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде и улучшению его кровоснабжения.
Гипотензивный эффект селективных β 1 -адреноблокаторов связан с торможением симпатической стимуляции периферических сосудов и угнетением активности ренин-ангиотензиновой системы. При этом наблюдается снижение общего периферического сосудистого сопротивления и уменьшение сердечного выброса.
Антигипертензивный эффект большинства селективных β 1 -адреноблокаторов продолжается в течение 12-24 ч. после приема. Коротким действием обладает эсмолол. Терапевтические эффекты этого препарата развиваются через 2 мин. после в/в введения и заканчиваются через 10-20 мин. после прекращения инфузии.
Антиаритмическое действие селективных β 1 -адреноблокаторов обусловлено устранением аритмогенных факторов (купированием тахикардии, угнетением активности симпатической нервной системы, снижением АД). Это приводит к уменьшению скорости спонтанного возбуждения сердечных водителей ритма и замедлению атриовентрикулярной проводимости.
Показания:
-Артериальная гипертензия.
-Ишемическая болезнь сердца (профилактика приступов стенокардии).
-Нарушения сердечного ритма (синусовая тахикардия, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, профилактика наджелудочковых тахиаритмий).
-Хроническая сердечная недостаточность.
Противопоказания:
-брадикардия (частота сердечных сокращений менее 50 в минуту), синдром слабости синусового узла (синдром "тахи-бради");
-гипотония (систолическое АД менее 100 мм рт.ст.), кардиогенный шок;
-AV-блокада II и III степени, сино-аурикулярная блока
-декомпенсированная сердечная недостаточность (возможно ее прогрессирование за счет отрицательного инотропного действия);
-тяжелые формы бронхиальной астмы;
Диуретики угнетают реабсорбцию ионов натрия в кортикальной части петли Генли, снижают тонус артерий и уменьшают общее периферическое сопротивление сосудов.
Показания:
Отечный синдром при ХСН II—III ст.,циррозе печени,
острая сердечная недостаточность
гипертонический криз
артериальная гипертензия
Противопоказания:
тяжелая печеночная недостаточность,
печеночная кома
стеноз мочеиспускательного канала
острый гломерулонефрит
Ингибиторы АПФ
Механизм действия связан с уменьшением образования из ангиотензина I ангиотензина II, снижение содержания которого ведет к прямому уменьшению выделения альдостерона. При этом понижается общее периферическое сосудистое сопротивление, систолическое и диастолическое АД, пост- и преднагрузка на миокард. Расширяет артерии в большей степени, чем вены, при этом рефлекторного повышения частоты сердечных сокращений не отмечается. Гипотензивный эффект более выражен при высоком уровне ренина плазмы, чем при нормальном или сниженном его уровне. Снижение АД в терапевтических пределах не оказывает влияния на мозговое кровообращение, кровоток в сосудах мозга поддерживается на достаточном уровне и на фоне сниженного артериального давления. Усиливает коронарный и почечный кровоток. При длительном применении уменьшается гипертрофия левого желудочка миокарда и миоцитов стенок артерий резистивного типа, предотвращает прогрессирование сердечной недостаточности и замедляет развитие дилатации левого желудочка. Улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда. Снижает агрегацию тромбоцитов. Обладает некоторым диуретическим эффектом. Время наступления гипотензивного эффекта при приеме внутрь - 1 ч, достигает максимума через 4-6 ч и сохраняется до 24 ч. У некоторых больных для достижения оптимального уровня АД необходима терапия на протяжении нескольких недель. При сердечной недостаточности заметный клинический эффект наблюдается при длительном применении - 6 мес и более.
Показания:
-Артериальная гипертензия (в том числе симптоматическая).
-Хроническая сердечная недостаточность.
-Профилактика повторного инсульта после геморрагического инсульта или -транзиторной ишемической атаки.
-Ишемическая болезнь сердца, профилактика коронарной ишемии.
Противопоказания:
митральный стеноз или стеноз устья аорты с нарушениями гемодинамики (вазодилатация при фиксированном минутном объёме крови может привести к выраженной артериальной гипотензии),
чрезмерный диурез (вазодилатация при уменьшенном объёме крови может привести к длительному и резкому снижению АД),
выраженные нарушения функций почек,
азотемия,
стеноз почечной артерии единственной почки,
гиперкалиемия,
бронхообструктивные заболевания (описаны случаи астматического статуса при приёме ингибиторов АПФ).
Блокаторы медленных кальциевых каналов ингибируют поступление ионов кальция в клетку в период деполяризации мембран кардиомиоцитов и клеток гладкой мускулатуры, что приводит к отрицательному инотропному эффекту, уменьшению ЧСС, снижению автоматизма синусового узла, замедлению предсердно-желудочковой проводимости, длительному расслаблению гладкомышечных клеток, особенно артериол.
Показания:
синусовая тахикардия
предсердная экстрасистолия
мерцание и трепетание предсердий
стенокардия (в т.ч. Принцметала, напряжения, постинфарктная),
артериальная гипертензия
гипертонический криз
Противопоказания:
выраженная гипотензия (сАД менее 90 мм рт. ст.)
кардиогенный шок
АВ блокада II и III степени
инфаркт миокард
Блокаторы рецепторов ангиотензина II. Блокируя ангиотензиновые рецепторы, препараты этой группы уменьшают вызываемую ангиотензином II артериальную вазоконстрикцию, секрецию альдостерона, норадреналина и эндотелина I, а при длительном применении - и пролиферативные эффекты ангиотензина II в отношении кардиомиоцитов, гладкомышечных клеток и фибробластов сосудистой стенки. Снижают общее периферическое сопротивление, системное артериальное давление и давление в малом круге кровообращения.
Показания:
артериальная гипертензия
хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии, при непереносимости или неэффективности терапии ингибиторами АПФ)
снижение риска развития инсульта у пациентов с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка
Противопоказания:
артериальная гипотензия
гиперкалиемия
дегидратация
Препараты центрального действия вызывают снижение АД вследствие торможения депонирования катехоламинов в центральных и периферических нейронах, стимуляции центральных альфа-2 адренорецепторов и I1-имидазолиновых рецепторов, что в конечном итоге ослабляет симпатическое влияние и приводит к уменьшению общего периферического сопротивления, снижению ЧСС и сердечного выбро
Показания:
Артериальная гипертензия
Противопоказания:
синдром слабости синусного узла
нарушение синоатриальной и AV проводимости II–III степени
эпилепсия
глаукома
Лечение:
1)Кордафлекс-10 мг/сут
2)Энап-15 мг 2 раза в сут
3)Гипотиазид-25 мг в сут
4)Аспирин-1/4 в сут
Профилактика
1. Соблюдение диеты
2. Ограничение употребления соли
3. Рациональное питание
4. Отказ от вредных привычек
5.Физические тренировки
6. Соблюдения режима труда и отдыха
7. Психологическая разгрузка ( аутотренинг, медитация)
8. Прием витаминов, антиоксидантов
9.Санаторно-курортное лечение.
Прогноз
В отношении выздоровления: неблагоприятный. Но медикаментозное лечение и соблюдение рекомендаций по режиму дня и диете позволяют замедлить прогрессирование болезни, предотвратить развитие осложнений, облегчить состояние больного и поддерживать его трудоспособность длительное время. Исключаются значительные физические и нервные нагрузки, работа в ночные смены.
Выписной эпикриз.
1.Паспортные данные:
ФИО: Морозов Владимир Викторович
Пол: мужской
Год и месяц рождения: декабрь 1955 г(61 лет)
Профессия,место работы : пенсионер,пожарно-спасательный отряд.
Место жительства: Россия,город Санкт-Петербург.
2.Жалобы
На момент поступления в стационар жалобы на длительное стойкое повышение артериального давления до 200/100, в связи с этим,головную пульсирующую боль в области висков и затылочной области,слабость, снижение толерантности к физической нагрузке,головокружения болевого синдрома в левой половине грудной клетки. Боли локализируется в области сердца,за грудиной,давящего и сжимающего характера ,с иррадиацией в левое плечо, возникающее на фоне физической нагрузки и эмоциональном перенапряжении, продолжающиеся не более 15 минут. Боли купировались после отдыха.(ИБС)Пациент также отмечает у себя бессонницу и чувство страха.Также имеются боли в области икроножных мыщц на фоне длительной ходьбы(1000 метров) и при повышенной физической нагрузке.
Сахарный диабет 2 типа с 2000 года.Инсулинопотребный.2 раза в день инъекции инсулина. быструю утомляемость, пастозность на ногах, одышку по ночам(редко)
На момент курации: жалобы на головную боль, головокружение, одышку в ночное время(очень редко) и повышение давления,боли в икроножных мыщцах.
3. В клинике наблюдалось:
1.Сердечно-сосудистая система: не наблюдалось
2. Дыхательная система: смешанная одышка(редко)
3. Система пищеварения: отсутствуют со слов пациента.
4. Нервная система: тяжелый отход ко сну.
4. Клинический диагноз:
ГБ II стадия. Риск 4 (очень высокий)
Артериальная гипертензия II степени.
5. Лечение в стационаре:
Кордафлекс-10 мг/сут
Энап-15 мг 2 раза в сут
Гипотиазид-25 мг в сут
Аспирин-1/4 в сут
Под влиянием терапии состояние больного улучшилось: АД снизилось до 130/85,сон стал спокойнее, давящие, ноющие боли в левой половине грудной клетки не наблюдались.
6. Прогноз:
Соблюдение рекомендаций по режиму дня и диете и прием лекарственных препаратов позволяют замедлить прогрессирование болезни, предотвратить развитие осложнений, облегчить состояние больных и поддерживать их трудоспособность длительное время.
7. Особенности разбираемого наблюдения: нет
Больному необходимо соблюдать следующие указания:
1. Соблюдение диеты
2. Ограничение употребления соли
3. Рациональное питание
4. Отказ от вредных привычек.
5.Физические тренировки
6. Соблюдения режима труда и отдыха
7. Психологическая разгрузка (аутотренинг, медитация)
8. Прием витаминов, антиоксидантов
Дневник курации
| Дата | Ежедневные записи | Назначения | |||
| 01.09.2016 | Жалобы: на головную боль,затрудненное засыпание. АД 160/98 мм.рт.ст, ЧДД 20/мин. Пульс 68 уд/мин.,ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Обьективно: состояние относительно удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Кожные покровы чистые. Живот мягкий, безболезненный. Пастозность на ногах. | Диета (уменьшение потребления животных жиров, увеличение потребление овощей, фруктов) , Отказ от вредных привычек. Исследования общий анализ крови,б/х анализ крови,ЭКГ,ЭхоКГ.узи почек. Лекарственная терапия Кордафлекс-10 мг/сут Энап-15 мг 2 раза в сут Гипотиазид-25 мг в сут Аспирин-1/4 в сут Измерение АД. | |||
| 02.09.2016 | Жалобы:затрудненное засыпание Объективно: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, кожные покровы чистые. АД 130/95мм.рт.ст. ЧДД 17/мин, пульс 60 уд/мин, ритмичный слабого наполнения и напряжения. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный. | Продолжает прием преператов. Измерение АД. | |||
| 03.09.2016 | Жалобы: активных жалоб не предъявляла. Обьективно: состояние удовлетворительное,сознание ясное, кожные покровы чистые. АД 130/85 мм.рт.ст. ЧДД 18/мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный. | Продолжает прием преператов. Измерение АД. | |||
| 05.09.2016 | Отмечает улучшение состояния, уменьшение одышки, улучшение сна. Объективно: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, кожные покровы чистые. АД 130/85 мм.рт.ст. ЧДД 16/мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Отеков не отмечается. Живот мягкий, безболезненный. | Продолжает прием преператов. Измерение АД. Рекомендована консультация эндокринолога. | |||
| 06.09.2016 | Активных жалоб не предъявлял. Объективно: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, кожные покровы чистые. АД 130/90 мм.рт.ст. ЧДД 18/мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный. | Продолжает прием преператов. Измерение АД. Рекомендована консультацияофтальмолога. | |||
| 07.09..2016 | Жалобы: нет головокружения, головных болей нет. Болей в области сердца нет. АД 130/80мм.рт.ст. ЧД 19/мин. Пульс 58 в минуту. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы чистые. Живот мягкий, безболезненный. | Продолжает прием преператов. Измерение АД. | |||
| 08.09.2016 | Больной отмечает улучшение состояния: нет головокружения, головных болей нет. Болей в области сердца нет АД 130/85 мм.рт.ст. ЧД 19/минуту. Пульс 64 в минуту. Лечение переносит хорошо. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы чистые. Живот мягкий, безболезненный. По собственному желанию выписался из отделения на амбулаторное лечение. | Продолжает прием преператов. Измерение АД. | |||
Список использованной литературы
1. Ф. И. Комаров. Внутренние болезни. М., «Медицина», 1990.
2. Практическая кардиология. Том 1 (в двух томах). /под ред. В. В. Горбачева. Минск, «Вышейшая школа», 1997.
3. Практическая кардиология. Том 2 (в двух томах). /под ред. В. В. Горбачева. Минск, «Вышейшая школа», 1997.
4. А. В. Виноградов. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. М., «Медицина», 1987.
5. Руководсвто по факультетской терапии.Под редакцией профессора С.А. Болдуевой.Спб 2013г.