Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению
и социальному развитию»
( ГБОУ ВПО СибГМУ Росздрава)

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

Заведующий кафедрой – д.м.н. Лукашова Лариса Владимировна

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент Е.Д.С

Диагноз клинический: Острая кишечная инфекция гастроэнтероколитический вариант, средней степени тяжести, неуточненной этиологии.

Куратор: студент V курса ЛФ группы 1210

Кулдошова Марина Хикматовна

Проверил: к.м.н.

Пучкова Надежда Николаевна

Томск – 2016 г.

Паспортная часть.

Фамилия, имя, отчество Е. Д.С.

Дата рождения – 14.07.1987 г. (29 лет)

Место рождения: Украина

Образование - высшее

Место работы – ПАО Вымпелком

Занимаемая должность – специалист связи

Семейное положение – замужем

Место жительства – г. Томск

Дата поступления в клинику: 29.08.2016 г.

Дата курации: 2.09.2016 г.

Основной клинический диагноз: Острая кишечная инфекция гастроэнтероколитический вариант, средней степени тяжести, неуточненной этиологии.

Сопутствующие заболевания: Хронический гайморит в стадии ремиссии.

1. Жалобы больного на момент поступления:

- Рвота многократная до 7 раз, не приносящая облегчения, возникшая через 2 часа после приема малосольной рыбы в вакуумном пакете.

- Боли в животе, в области желудка, возникли после приема пищи, постоянные, ноющего характера, с иррадиацией в правую половину живота.

- Жидкий стул до 15 раз в сутки с примесью слизи.

Во время курации:

- Боли в области желудка, возникающие после приема пищи, в виде спазмов, проходят самостоятельно.

- Урчание в животе.

- Отсутствие стула в течение 2-х дней.

2. Анамнез болезни (anamnesis morbi).

Считает себя больной с 28.08, накануне ела малосольную семгу, через 2 часа началась рвота, многократная до 7 раз и жидкий стул до 15 раз с примесью слизи, приняла активированный уголь по 7 таблеток 2-х кратно. Температуру не измеряла. 29.09 состояние не улучшилось, вызвала СМП и доставлена в инфекционное отделение.

3. Эпидемиологический анамнез.

Пациентка проживает в благоустроенной квартире, питается регулярно, воду пьет некипяченую. Речную рыбу не употребляет, анализ на описторхоз не сдавала. Контакт с инфекционными больными отрицает. В другие населенные пункты не ездила. За 2 дня до госпитализации употребляла в пищу малосольную семгу, в вакуумной упаковке, купленную в магазине.

Заключение: источник инфекции – больной человек. Механизм передачи – фекально-оральный. Путь передачи - пищевой. Предполагаемый фактор передачи – пищевой продукт, малосольная семга в вакуумной упаковке.

4. Аллергологический анамнез отягощен. Аллергическая реакция на пыль, шерсть животных, цитрусовые, из лекарственных средств – индометацин, проявляется в виде кожных высыпаний и зуда.

5. Анамнез жизни (anamnesis vitae).

Родилась старшим ребенком в семье, росла и развивалась соответственно возрасту, в детстве переболела ветряной оспой. В 12 лет получила перелом обеих ног в связи с несчастным случаем. В 16 лет перенесла аппендэктомию. Менархе в 13 лет, установились сразу. Беременностей не было. 2 года назад проведена лапароскопия по поводу хронического воспаления яичников. На данный момент страдает хроническим гайморитом. Вредные привычки отрицает. Жилищно – бытовые условия отмечает как удовлетворительные. Профессиональные вредности отрицает. Мать страдает Гипертонической болезнью, отец здоров.

Объективный осмотр на момент поступления:

Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение больного активное. Конституция нормостеническая. Выражение лица спокойное, форма носа правильная. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Видимые слизистые без изменений. Ногти обычного цвета правильной формы. Отеков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы не увеличены. Степень развития мышечной системы удовлетворительная, тонус сохранен. Костная система не изменена. Суставы не изменены.

Органы дыхания

ЧДД 16р/мин. Перкуссия: звук легочный. Аускультация: Дыхание везикулярное, шумы отсутствуют, хрипы не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена. Перкуссия: границы не увеличены. Аускультация: ритм правильный, тоны чистые, ясные, шумы отсутствуют. ЧСС 64 уд/мин. АД 110/70 мм. рт. ст.

Органы пищеварения

Полость рта. Язык не обложен белым налетом, живот болезненный по ходу толстой кишки, особенно в левой подвздошной области, болезненный в эпигастрии, в околопупочной области, урчание кишечника. Симптома раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул водянистый, без примесей.

Мочеполовая система

Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно.

Нервная система и органы чувств

Черепно-мозговые нервы без отклонений. Зрачки OD=OS. Рефлексы нормальные, тремора нет. Менингеальных и очаговых симптомов нет.

6. Настоящее состояние больного (status praesens).

Общее состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Больной бодрый, выражение лица живое. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост - 157 см, масса тела - 67 кг. ИМТ(27,2 – избыточная масса тела). Температура тела - 37,3 °С. Кожные покровы чистые, нормального цвета. Тургор и эластичность в норме. Воспалительные процессы на коже отсутствуют. Сыпи, кровоизлияний, расчесов, шелушения, пролежней нет. Послеоперационный рубец в правой подвздошной области и в области пупка. Видимые слизистые и склеры глаз без изменений. Оволосение по женскому типу. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков, подкожной эмфиземы, фиброзита нет. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются. Мышцы и кости при пальпации безболезненны. Припухлости, атрофии нет. Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены. Отсутствуют боли в покое и при движении. Щитовидная железа не увеличена.

Органы кровообращения.

1. Пульс: ЧСС=72уд/мин. Пульс на обеих руках одинаков, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, форма пульсовой волны правильная, стенка артерий эластичная.

Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст.

Верхушечный толчок находится в V межреберье, кнутри от левой срединно-ключичной линии, положительный, не разлитой (ширина 1,5 см) не усилен.

Перкуссия сердца:

	Верхняя	Правая	левая
Границы относительной тупости:	III межреберье по окологрудинной линии	у края грудины в IV межреберье	На 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии
Границы абсолютной тупости	IV ребро по окологрудинной линии	совпадает с левым краем грудины	1 см кнаружи от среднеключичной линии

1. Ширина сосудистого пучка составляет 6,5 см. Правый атриовазальный угол находится у нижнего края III реберного хряща на 0,5 см правее от правого края грудины.

2. Размеры: Длинник сердца 13 см (норма 12.8)

Поперечник сердца 12 см (норма 11.8)

Аускультация сердца

1. Ритм сердца правильный

2. Тоны сердца ясные, ритмичные

I тон совпадает с пульсовой волной на лучевой артерии, на верхушке громче, продолжительнее и ниже по тональности, чем II тон.

II тон короче, тише, выше по тональности, чем I.

На аорте II тон усилен.

3. Шумы сердца не выслушиваются.

Органы дыхания.

Дыхание через нос. Выделения из носа, носовые кровотечения отсутствуют. Голос гнусавый.

Перкуссия легких.

А) сравнительная перкуссия

Перкуторный звук легочный, в симметричных отделах грудной клетки спереди, с боков и сзади одинаков. Гамма звучности над передними и задними отделами легких сохранена.

Б) топографическая перкуссия

Нижняя граница легких: Л П

Окологрудинная	-	VI межреберье
срединно-ключичная	-	VII ребро
передняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
средняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
задняя подмышечная	X ребро	X ребро
Лопаточная	XI ребро	XI ребро

	Слева	Справа
Высота стояния верхушек сзади	на 3,5 латеральнее отростка VII шейного позвонка	на 3,5 латеральнее отростка VII шейного позвонка
Высота стояния верхушек спереди	4см	4см
Ширина полей Кренига	6 см	6 см

Аускультация легких

Над передними, боковыми и задними отделами легких выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое в симметричных точках.

Органы пищеварения.

1. Полость рта: зубы без кариозных изменений, пациент жалоб не предъявляет, десна розовые, без повреждений. Язык нормального размера розового цвета, обложен белым налетом. Миндалины не увеличены. Слизистая оболочка без язвочек и трещин.

2. Живот округлой формы, не увеличен в размере. В акте дыхания участвует. Пупок не выпирает. Симптом флюктуации положительный.

3. Живот болезненный по ходу толстой кишки, особенно в правой подвздошной области, в эпигастрии, в околопупочной области, урчание кишечника. Симптома раздражения брюшины нет. Симптом Падалки отрицательный.

4. Желудок

а) перкуссия - на 3 см выше пупка

б) определение нижней границы – на 3 см выше пупка

в) определение шума плеска: желудок на 3,5 см выше пупка

г) пальпация - область эпигастрия болезненна, стенка ровная, эластичная, подвижная.

Границы найденные перкуторно и аускультативно совпадают.

Толстый кишечник

Слепая

- Локализация – правая подвздошная ямка,

- Форма - цилиндрическая,

- Диаметр 2см,

- подвижная,

- болезненная,

- эластическая консистенция,

- ровная поверхность,

- определяется урчание

Сигмовидная –

- Локализация – правая подвздошная ямка,

- Форма - цилиндрическая,

- Диаметр 2см,

- подвижная,

- безболезненная,

- эластическая консистенция,

- ровная поверхность,

- определяется урчание

Восходящая и нисходящая части ободочной кишки –

- Форма - цилиндрическая,

- Диаметр 2см,

- подвижная,

- болезненная,

- эластическая консистенция,

- ровная поверхность,

- определяется урчание

Поперечно-ободочная

- Форма - цилиндрическая,

- Диаметр 2см,

- подвижная,

- болезненная,

- эластическая консистенция,

- ровная поверхность,

- определяется урчание

Печень

Видимая увеличение и пульсация отсутствуют.

Перкуссия

Верхняя граница

· граница относительной тупости на уровне V ребра

· граница абсолютной тупости на уровне VI ребра

Нижняя граница

· по срединно-ключичной линии выступает на 1 см из-под края реберной дуги

· по срединной линии на границе между верхней и средней третью расстояния от пупка до основания мечевидного отростка

Левая граница не выступает за пределы парастернальной линии

Размеры печени по Курлову:

Линии	Размеры
По срединно-ключичной лини, от верхней границы абсолютной тупости	11 см
От основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии	10 см
От основания мечевидного отростка до левой границы	9 см