Тесты функциональной диагностики деятельности яичников

Симптом растяжения шеечной слизи позволяет судить о про­дукции эстрогенов яичниками. Максимальное растяжение сли­зистой нити из цервикального канала приходится на момент овуляции и достигает 10—12 см.

Феномен папоротника (кристаллизации) основан на способ­ности шеечной слизи при высушивании подвергаться кристалли-

Глава 1. Методы обследования гинекологических больных 23

зации, интенсивность которой зависит от выработки эстрогенов яичниками и проявляется максимально во время овуляции, а в прогестероновую фазу постепенно уменьшается, вплоть до полного исчезновения перед месячными.

Симптом «зрачка» также зависит от продукции эстрогенов яичниками. При двухфазном менструальном цикле наружное отверстие шеечного канала с5-го дня цикла начинает расши­ряться, достигая максимума к моменту овуляции. Во второй фазе цикла наружный маточный зев начинает постепенно за­крываться, а слизь в его просвете отсутствует.

Тест базалъной температуры. Зависит от фазы менструаль­ного цикла. При овуляторном цикле с полноценной первой и второй фазами базальная температура повышается на 0,5 °С непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12—14 дней. Подъем температуры обусловлен влиянием прогестерона на центр терморегуляции. При недостаточности второй фазы цикла гипертермическая фаза продолжается менее 8—10 дней, поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °С. При ановуляции температурная кривая остается моно­фазной. Ложноположительный результат (повышение базальной температуры при отсутствии желтого тела) может быть при острых и хронических инфекциях, при некоторых заболеваниях ЦНС.

Кожно-аллергический тест основан на появлении аллерги­ческой реакции на внутрикожное введение гормональных пре­паратов (эстрогенов, прогестерона) в периоды насыщенности организма одним из этих гормонов. Для проведения теста в кожу внутренней поверхности предплечья вводят 0,02 мл 0,1 % масляного р-ра эстрадиола бензоата или 0,02 мл 2,5 % масляно­го р-ра прогестерона. При максимальном содержании в орга­низме того или иного гормона происходят гиперемия и увели­чение соответствующей папулы до 10-12 мм.

Гормональная кольпоцитология. Вмазках из влагалища разли­чают 4 вида клеток: ороговевающие (поверхностные), промежу­точные, парабазальные и базальные. По соотношению указан­ных эпителиальных клеток судят о функциональном состоянии яичников, так как созревание этих клеток находится под конт­ролем эстрогенных гормонов. Мазки берут каждые 3-5 дней в течение 2— 3-х менструальных циклов. При аменорее и опсо-

24 _________________________________________ Практическая гинекология

менорее мазки следует брать один раз в неделю. Влагалищное содержимое для кольпоцитологии берут из бокового свода, так как в заднем своде влагалища оно смешано с секретом шеечных желез. Кольпоцитологическое исследование не проводят при воспалении влагалища, маточном кровотечении. Различают следующие типы влагалищных мазков:

I тип — мазок состоит из базальных клеток и лейкоцитов,
это характерно для резкой эстрогенной недостаточности;

II тип — мазок состоит из парабазальных клеток, встреча­
ются отдельные промежуточные и базальные клетки, лейкоци­
ты — незначительная эстрогенная недостаточность;

III тип — обнаруживаются преимущественно промежуточ­
ные клетки, единичные парабазальные и ороговевающие, что
свидетельствует о легкой эстрогенной недостаточности;

IV тип — мазок состоит из ороговевающих (поверхностных)
клеток, единичных промежуточных; базальные клетки и лей­
коциты отсутствуют. Это свидетельствует о достаточной эстро­
генной насыщенности.

Индекс созревания представляет собой процентное соотно­шение основных видов клеток влагалищного мазка — базальных (вместе с парабазальными), промежуточных и поверхностных.

У взрослой женщины он равен 0/50/50, во время пика эст­
рогенной насыщенности отклоняется вправо и равен 0/30/70
или 0/10/90. Недостаточность эстрогенов определяется крайне
левым соотношением: 60/40/0 или даже 100/0/0.

Кариопикнотический индекс (КПИ) — это отношение числа поверхностных клеток с пикнотическим ядром к общему чис­лу поверхностных клеток, выраженное в процентах. В течение нормального менструального цикла КПИ изменяется: во время фолликулиновой фазы он составляет— 25—30%, при овуля­ции — 60—80 %, в прогестероновой фазе — 25—30 %.

Гистологическое исследование эндометрия является весьма точным методом оценки функции яичников. Получить мате­риал для исследование можно путем выскабливания полости матки или аспирации эндометрия наконечником Пайпеля [75]. Для оценки деятельности яичника следует сопоставить полу­ченную гистологическую картину (фазы регенерации, проли­ферации, секреции) с днем менструального цикла.

Глава 1. Методы обследования гинекологических больных 25

1.3.3. Гормональные исследования

Современные методы исследования позволяют определить наличие даже незначительного количества как полипептидных, так и стероидных гормонов. С этой целью широко используют­ся методы радиоиммунологического анализа для определения содержания гормонов гипоталамуса (люлиберин, фолиберин и др.), гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактин, АКТГ, ТТГ и СТГ), яич­ников (эстрогенные соединения — эстрон, эстриол, эстрадиол, прогестерон, андрогены), надпочечников (кортизол, тестосте­рон, альдостерон), щитовидной железы (ТЗ, Т4) и других эн­докринных желез и тканей.

В моче определяют метаболиты андрогенов (17-кетостерои-ды — 17-КС) и прогестерона (прегнандиола).

При обследовании женщин с проявлениями гиперандроге-нии и проведении гормональных проб вместо определения 17-КС в моче исследуют содержание в плазме крови самого тес­тостерона и его предшественников — дегидроэпиандростерона (ДЭА), его сульфата (ДЭА-С) и 17-гидроксипрогестерона (17-ОН-прогестерон).

Функциональные пробы.Проведение функциональных проб позволяет уточнить функциональное состояние различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные воз­можности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия. В гинекологической практике наиболее распро­странены следующие функциональные пробы:

Проба с гестагенами. Проводят пробу с целью установления степени дефицита эстрогенов и прогестерона при заболевани­ях репродуктивной системы, сопровождающихся аменореей. Внутримышечно вводят 1 мл 1 % (10 мг) масляного раствора прогестерона в сутки ежедневно в течение 6-8 дней или 1 мл 2,5 %(25 мг) масляного раствора прогестерона через день (всего 3 инъекции), или 2мл 12,5 %(250мг)масляногораствора17-ОПК одномоментно (2 ампулы по 125 мг). Появление менструаль-ноподобной реакции через 2-4 дня после отмены прогестеро­на или через 10—14 дней после введения 17-ОПК указывает на умеренный дефицит эстрогенов и значительный — геста-генов. Отрицательная проба может указывать на глубокую не-

26 Практическая гинекология

достаточность эстрогенов или органические изменения в эндо­метрии.

Проба с эстрогенами и гестагенами. Проводится с целью исключения (или подтверждения) маточной или яичнико­вой формы аменореи. Больной в течение 10—14 дней вводят один из эстрогенных препаратов внутримышечно (эстрадио-ла бензоат по 1 мл 0,1 % р-ра, фолликулин по 1 мл 0,1 % рас­твора) или внутрь этинилэстрадиол (микрофоллин по 0,05 мг 1 раз/сут.), затем прогестерон в дозах, указанных для пробы с прогестероном. Наступление менструальноподобной реакции свидетельствует о выраженном дефиците эндогенных эстроге­нов; отрицательный результат указывает на маточную форму аменореи.

Проба с дексаметазоном проводится для установления при­чины гиперандрогении у женщин с признаками вирилизации, в первую очередь для исключения опухоли яичника. Проба основана на способности дексаметазона подавлять выделение АКТГ передней долей гипофиза, вследствие чего тормозятся образование и выделение андрогенов надпочечниками.

Малая дексаметазоновая проба: дексаметазон по 0,5 мг каж­дые 6 ч. (2 мг/сутки) в течение 3 суток, общая доза 6 мг. За 2 дня до приема препарата и на следующий день после его отмены определяют содержание в плазме крови тестостерона, 17-ОПН и ДЭА. Если такая возможность отсутствует, определяют содер­жание в суточной моче 17-КС. При снижении названных пока­зателей по сравнению с исходными более чем на 50—75 % проба считается положительной, что указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов, снижение менее чем на 30—25 % означает яичниковое происхождение андрогенов.

При отрицательной пробе проводят большую дексамета-зоновую пробу: прием дексаметазона по 2 мг (4 табл. по 0,5 мг) каждые 6 часов, в течение 3-х суток (общая доза 24 мг). Конт­роль исследования проводится так же, как и при малой декса-метазоновой пробе. Отрицательный результат пробы — отсутст­вие снижения уровня андрогенов в крови или моче указывает на вирилизующую опухоль надпочечников.

Функциональные пробы для определения уровня нарушения ги-поталамо-гипофизарной системы.Пробы проводят при нормаль­ном или пониженном содержании гонадотропинов в крови.

Глава 1. Методы обследования гинекологических больных 27

Проба с кломифеном показана при заболеваниях, сопро­вождающихся ановуляцией, чаще на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу проводят после месячных или менструаль-ноподобной реакции, вызванной проведением эстроген-про-гестероновой пробы. Кломифен в дозе 100 мг в день (2 табл.) назначается с 5-го по 9-й день от начала менструальноподоб-ной реакции. Результаты контролируются либо определением гонадотропинов и эстрадиола в плазме крови до начала иссле­дования и на 5—6-й день после окончания приема препарата, либо по базальной температуре и появлению или отсутствию менструальноподобной реакции через 25—30 дней после при­ема кломифена. Положительная проба (повышение уровня гонадотропинов и эстрадиола, двухфазная базальная темпера­тура) указывает на сохраненную функциональную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников.

Отрицательная проба (отсутствие увеличения концентра­ции эстрадиола, гонадотропинов в плазме крови, монофазаная базальная температура) свидетельствует о нарушении функцио­нальной чувствительности гипофиза к ГтРГ.

Проба с люлиберином проводится при отрицательной пробе с кломифеном. Внутривенно вводят 100 мкг синтетического аналога люлиберина. До начала введения препарата и через 15, 30, 60 и 120 мин. после введения, через постоянный катетер из локтевой вены берут кровь для определения ЛГ. При положи­тельной пробе к 60-й мин. содержание ЛГ нарастает до цифр, соответствующих овуляции, что указывает на сохраненную функцию передней доли гипофиза и нарушение функции гипо-таламических структур.

Генетические исследования

Определение Х-хроматина проводится в эпителиальных клетках слизистой оболочки рта и влагалища, в ядрах зрелых нейтрофилов. Ядро, содержащее одно хроматиновое тель­це Барра, является хроматин-положительным, а не содержа­щее — хроматин-отрицательным. Хроматин-положительные ядра встречаются при наличии не менее двух Х-хромосом, т.е. при ХХ-хромосомном наборе у здоровых женщин, а хроматин-отрицательные — при нормальном мужском XY-хромосомном

28 Практическая гинекология

комплексе. Таким образом, число телец Барра в каком-нибудь ядре всегда меньше числа Х-хромосом.

Определение Х-хроматина имеет важное значение для диагностики хромосомных аномалий, гермафродитизма, ад-реногенитального синдрома. Так хроматин-положительные ядра встречаются при синдроме Клайнфельтера с различными хромосомными комплексами (XXY, XXY/XY). Иногда ядра имеют 2 и более телец Барра (XXXY/XXXXY). Хроматин-от­рицательные ядра встречаются при синдроме Шерешевского-Тернера с хромосомным набором ХО и некоторых хромосом­ных мозаиках.

При буккальном и вагинальном тесте подсчитывают 100 кле­ток: в клетках с женским генотипом на каждые 5 клеток в одной из них видно одно тельце Барра, с мужским генотипом — на 100 клеток не более одного, содержащего тельце Барра. При опре­делении генотипа по ядрам нейтрофилов (лейкоцитарный тест) в мазках крови подсчитываются 500 нейтрофильных лейкоцитов: для женского генотипа характерно более 6 клеток с тельцами Барра («барабанные палочки»), а при мужском — меньше 4.

Возможно определение генетического пола еще в период внутриутробного развития. Для этого в амниотической жидкос­ти (при амниоцентезе) исследуют свободно плавающие десква-мированные фетальные клетки [29].

Анализ кариотипа основан на подсчете количества хромо­сом. Исследование кариотипа проводится на препаратах мета-фазных хромосом, получаемых из культуры лимфоцитов пери­ферической крови, костного мозга, а также из кожи.

К генетической патологии, обусловленной нарушениями числа Х-хромосом, относятся:

♦ дисгенезия гонад, при которой встречается набор с од­ной половой хромосомой (45,ХО) — «мозаичный на­бор», когда разные клоны клеток содержат разные коли­чественные наборы хромосом, причем в разных клонах могут присутствовать как Х-, так и Y-хромосомы. При­сутствие Y-хромосомы или только ее участка нарушает формирование полноценной половой железы (яични­ка). В неполноценной гонаде развиваются элементы яичка, склонные к озлокачествлению;

Глава 1. Методы обследования гинекологических больных_______________ 29

♦ синдром Клайнфельтера с кариотипом 47XXY, характе­ризующийся мужским фенотипом с недоразвитием на­ружных половых органов, нарушением спермообразова-ния, евнухоидным телосложением;

♦ синдром Шерешевского—Тернера с хромосомным на­бором 45 ХО.

Определение а-фетопротеина (АФП). АФП синтезирует­ся в желточном мешке и печени плода. Концентрация АФП взаимосвязана со сроком беременности и массой плода, что позволяет судить о степени его развития в соответствии с гестационным сроком. В амниотическую жидкость и в кровь беременных АФП попадает из организма плода. Максималь­ное содержание АФП в околоплодных водах (23 мг/л) отме­чается в 14—15 нед., с последующим постепенным снижени­ем до 1 мг/л. В 1-м триместре беременности концентрация АФП в крови матери меньше, чем в околоплодных водах. В последующем проникновение АФП в околоплодные воды уменьшается, а его трансплацентарное поступление в кровь беременной нарастает. В крови беременных увеличение концентрации АПФ происходит с 10 нед. (10—20 нг/мл), до­стигая максимальных величин в 32—34 нед. (до 300 нг/мл); в дальнейшем его уровень в сыворотке крови снижается до 80-90 нг/мл.

Увеличение или понижение содержания АФП является признаком нарушения состояния плода. К повышению уров­ня АФП в сыворотке крови и околоплодных водах (в 2,5 раза и выше) приводят аномалии развития плода: врожденный не­фроз, атрезия двенадцатиперстной кишки, гастрошизис, омфа-лоцеле, менингомиелоцеле, анэнцефалия, spina bifida. Гибель плода сопровождается резким увеличением уровня АФП. Сни­жение концентрации АФП (в 2 и более раза) может быть обус­ловлено синдромом Дауна.

Ультразвуковое исследование, проводящееся в 9—11 недель беременности, позволяет определить толщину воротниковой зоны плода (в норме 3-5 мм). Увеличение этого показателя более 5 мм свидетельствует о дефектах развития, более 7 мм — о высокой степени вероятности генетических дефектов разви­вающегося плода.

30 Практическая гинекология