ОРИЕНТИРОВАННАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ. Инфекционный эндокардит это заболевание септического генеза, вызываемое патогенной или условно патогенной флорой и характеризующееся деструктивными

Инфекционный эндокардит это заболевание септического генеза, вызываемое патогенной или условно патогенной флорой и характеризующееся деструктивными изменениями эндокарда, выстилающего преимущественно створки клапанов сердца, проявляющееся быстрым развитием признаков клапанной недостаточности, системными эмболическими осложнениями, септицемией, системным поражениям внутренних органов и иммунологическими сдвигами в организме.

Этиология. Возбудителями инфекционного эндокардита (ИЭ) чаще всего (до 80% случаев) являются стрептококки и стафилококки. Как правило, они поражают естественные клапаны сердца.

Немаловажная роль принадлежит энтерококкам. Данный вид эндокардитов часто наблюдается у больных с сопутствующими онкологическими заболеваниями либо перенесших манипуляции на органах мочеполового или желудочно-кишечного тракта.

В последние годы наблюдается увеличение числа случаев ИЭ, вызванного представителями группы НАСЕК (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), клиническими особенностями при поражении которыми являются развитие больших вегетаций (>10 мм), высокая частота эмболий магистральных сосудов и прогрессивное развитие сердечной недостаточности.

У больных с протезами клапанов сердца и инъекционных наркоманов важную роль в этиологии заболевания играют грибы, особенно представители рода Candida.

Случаи ИЭ с отрицательной гемокультурой, по данным различных исследований, составляют от 5 до 62%. Наиболее часто отрицательные результаты культурологического исследования крови связаны с применением антибиотиков, предшествовавшим бактериологическому исследованию. Они также имеют место в случаях ИЭ, вызванного трудно культивируемыми или медленно растущими микроорганизмами, и представителями родов Candida и Aspergillus.

Источником инфекции могут служить различные стоматологические манипуляции, внутривенное введение препаратов, установка катетеров, особенно внутрисердечных. Бактериемия может возникать при гнойных процессах любой локализации и их хирургическом лечении. Примерно у половины больных входные ворога инфекции установить не удается.

Патогенез.В основе патогенеза ИЭ лежат следующие принципиальные моменты:

- нарушения внутрисердечной гемодинамики;

- травматизация участков клапанного или парентерального эндокарда;

- бактериемия;

- снижение резистентности организма.

Локальные нарушения гемодинамики и турбулентность потоков крови ведут к повреждению (слущиванию) эндотелия, который становится потенциальным активатором тромбогенеза, а участки поврежденного эндокарда выступают исходными очагами инфицирования в случаях транзиторной бактериемии.

При ИЭ возбудитель непосредственно из крови осаждается на эндокарде, в частности на клапанах сердца. Осевшие на эндокарде микроорганизмы быстро покрываются слоем фибрина и тромбоцитов, формируя вегетацию. Активная инфекция распространяется в соединительную ткань сердца, приводя к ее деструкции, что проявляется отрывом и прободением створок клапанов.

Менее патогенная флора не вызывает изъязвление и деструкцию, но может привести к появлению больших полипозных вегетаций, имеющих склонность к разрывам с развитием эмболий в сосуды малого (при поражении правой половины сердца) и большого круга (при поражении левой половины сердца)

Эмболии большого круга поражают мозг, селезенку, почки, ЖКТ, сердце и конечности, вызывая инфаркты соответствующих органов или острую ишемию конечностей. Эмболии малого круга взывают инфаркт легких.

Пораженный эндокард становится резервуаром микробов, источником бактериемии. Высоковирулентные возбудители часто вызывают абсцессы легких, мозга, миокарда, почек и других органов, инфекционно-токсические поражения органов и систем. Это так называемая инфекционно-токсическая фаза ИЭ.

Следующая фаза – иммуновоспалительная. В этой фазе происходит иммунная генерализация процесса с иммунокомплексным поражением органов (иммунокомплексный гломерулонефрит, гепатит, миокардит, васкулит).

Завершает процесс дистрофическая фаза, характеризующаяся дистрофическими изменениями внутренних органов, их недостаточностью и тяжелыми гемодинамическими расстройствами.

Классификация. Инфекционный эндокардит классифицируют по:

• этиологической характеристике;

• патогенетической фазе процесса;

• степени активности — высокая, умеренная и минимальная;

• вариантам течения - острый и подострый (затяжной);

• клинико-морфологическим проявлениям – первичный (на интактных клапанах) и вторичный (на фоне существующей| патологии клапанного аппарата сердца).

Клиническая картина ИЭ складывается из следующих симптомокомплексов:

• септическое состояние;

• поражение клапанов сердца;

• сердечная недостаточность;

• геморрагический синдром;

• тромбоэмболический синдром;

• иммунные поражения (нефрит, кожный васкулит, синовииты).

Наиболее часто встречается подострый инфекционный эндокардит. Он развивается в течение нескольких недель или месяцев, начало заболевания часто не имеет характерных признаков.

Одним из важнейших и наиболее частых симптомов болезни является лихорадка. У большинства больных она имеет неправильный ремитирующий тип и, как правило, не превышает значений 39-39,5°С. Она может сочетаться с ознобами, проффузным потоотделением, усталостью, слабостью, снижением массы тела.

В результате постепенно развивающейся анемии кожабольных становится бледной или желтовато-землистой со своеобразным оттенком «кофе с молоком». Иногда, вследствие гемолиза эритроцитов или гепатита развивается желтуха.

Отмечаются геморрагические высыпанияна коже, мягком нёбе, в области шеи, груди, предплечий, кистей, голеней и стоп. Петехии с белым центром на конъюнктиве нижнего века считаются почти патогномоничным признаком (пятна Рота). Иногда возникает интенсивная геморрагическая сыпь, характеризующаяся волнообразностью высыпаний и симметричностью расположения. Геморрагии могут приобретать некротический характер, оставляя после себя рубцы. Могут появляться узелки Ослера (аллергический тромбоваскулит) – красноватые кожные уплотнения размером до 1,5 см безболезненные при надавливании, как правило, исчезающие бесследно.

Со стороны сердцаотмечаются кардиалгии. Боли могут быть ноющими, давящими, колющими, сжимающими, приступообразными, длительными или кратковременными. Локализуются они в области сердца или за грудиной. Происхождение боли связано с нарушением коронарного кровообращения вследствие тромбоэмболии коронарных сосудов и коронаритов, гипертрофии миокарда, анемии.

Поражения клапанного аппаратаобнаруживается в первые недели, реже месяцы заболевания. Наиболее часто поражается аортальный клапан, реже – митральный (недостаточность клапанов). Наиболее ранним симптомом считают появление систолического шума в точке Боткина, который обусловлен появлением полипозных образований на аортальном клапане.

Среди всего разнообразия кардиологических проявлений принципиально важными являются:

1. наличие шума клапанной регургитации;

2. относительно быстрая динамика аускультативной картины;

3. появление или быстрое прогрессирование сердечной недостаточности.

Сердечная недостаточностьчаще начинается по типу левожелудочковой с приступами сердечной астмы, развитием отека легких, позднее присоединяется правожелудочковая недостаточность, становясь тотальной. Она носит прогрессирующий характер, плохо поддается лечению сердечными гликозидами и часто является причиной смерти больных, даже в случаях устранения инфекции.

Поражение почеквстречается почти у всех больных. В половине случаев, развивается гломерулонефрит с умеренной артериальной гипертензией, который обычно медленно прогрессирует и заканчивается развитием хронической почечной недостаточности, являющейся причиной смерти 5-10% больных. Инфаркты почек сопровождаются болями в поясничной области, гематурией, но могут протекать и бессимптомно.

Системные эмболииразвиваются в 40% случаев. Они могут возникать как в начале заболевания, так и в процессе медикаментозного лечения или после завершения курса антибактериальной терапии. Наиболее часто встречаются эмболии селезеночной артерии с развитием инфаркта селезенки, который характеризуется следующей триадой: боли в левом подреберье, шум трения селезенки, наличие транссудата в левом плевральном синусе.

Несколько реже отмечаются эмболии в бассейне почечных артерий. Наиболее тяжелое течение отмечается при эмболии сосудов головного мозга. Явления острого нарушения мозгового кровообращения, которому предшествовала лихорадка, могут явиться ключом к диагностике инфекционного эндокардита.

Развитие патологии легкихпредопределяется сочетанием следующих факторов:

- бактериемии с развитием периферических очагов инфекции в легочной ткани;

- септических эмболий ветвей легочной артерии;

- застойных изменений в легочной паренхиме вследствие сердечной

недостаточности.

Важным диагностическим признаком является увеличение селезенки, наблюдающееся в 25-60% случаев.

В 25-40% случаев отмечается поражение опорно-двигательного аппарата (артралгии, артриты, миалгии).

Лабораторная и инструментальная диагностика.Со стороны крови характерны увеличение СОЭ (до 70-80 мм/час), анемия, тромбоцитопения умеренный лейкоцитоз, но возможна и лейкоцитопения. Лимфоцитопения указывает на развитие периферических метастазов инфекции. Отмечаются диспротеинемия с увеличением уровня γ-глобулинов, реже – α₂-глобулинов, и гиперпротеинемия, что отражают положительные формоловая и тимоловая пробы. При лабораторных исследованиях мочи выявляют протеинурию, гематурию и цилиндрурию.

В настоящее время приоритетным методом диагностики ИЭ является ультразвуковое исследование. Патоморфологические проявления включают в себя наличие вегетаций, обрывы хорд, внутрисердечные абсцессы, микотические аневризмы. Частота визуализации вегетации при трансторакальных исследованиях составляет 60-70% и повышается до 95% при чрезпищеводной ЭхоКГ.

Особенности течения некоторых форм инфекционного эндокардита. Острый ИЭ встречается значительно реже, чем подострый. Особенностям его течения являются:

1. развитие заболевания после гнойных инфекций (септический аборт,

пневмококковый менингит, гонококковый пельвиоперитонит, стафилококковый абсцессы);

2. острый инфекционный эндокардит развивается на анатомически неизмененных клапанах сердца;

3. заболевание протекает остро, иногда молниеносно, лихорадка достигает высоких цифр;

4. выражен геморрагический синдром;

5. часто возникают эмболии с развитием абсцессов;

6. быстро развивается деструкция клапанов, осложняющаяся их перфорацией или разрывом хорд

Особенности ИЭ правой половины сердца

1. поражение трехстворчатого клапана и реже клапана легочной артерии;

2. инфекция представлена золотистым стафилококком, энтерококками, кандидами;

3. источник инфекции – септический флебит при использовании нестерильных шприцев наркоманами, при инфицировании катетеров;

4. развитие острого эндокардита с инфарктами легкого и образованием септических абсцессов легких. Шум часто отсутствует, отмечается пульсация вен шеи;

5. относительно благоприятный прогноз, т. к. отсутствуют эмболии в другие органы (кроме легких), и больные обычно моложе.

ИЭ у лиц пожилого возрастаклинически характеризуется частым ареактивным течением, преобладанием симптомов интоксикации, скудной аускультативной картиной, меньшей выраженностью иммунопатологических проявлений (петехиальная кожная сыпь).

Критерии диагноза (D.T.Durack,1994).

Большие критерии:

• положительная гемокультура из 2 раздельных проб крови с идентификацией типичных возбудителей инфекционного эндокардита, взятых с интервалом 12 часов

• эхокардиографические признаки - выявление вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, внутрисердечный абсцесс, дисфункция имплантированного клапана сердца, впервые возникшая клапанная регургитация

Малые критерии

• предшествующее поражение клапанов сердца или инъекционная наркомания

• лихорадка выше 38°С

• сосудистые проявления: эмболии артерий крупного калибра, септические инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияние в конъюнктиву

• иммунологические проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор

• положительная гемокультура, не соответствующая требованиям больших критериев, серологические признаки активной инфекции

• эхокардиографические признаки, характерные для ИЭ, но не соответствующие большим критериям.

Диагноз считается достоверным, при наличии 2 больших признаков, или 1 большого и 3 малых, или 5 малых.

Диагноз считается возможным, когда нет полного набора признаков, как при достоверном диагнозе, но имеются признаки, не позволяющие исключить заболевание.

ИЭ исключается, если доказан альтернативный диагноз, симптомы исчезли после 4 дней антибактериальной терапии, в ходе операции или при аутопсии не выявлены морфологические признаки заболевания.

Лечение. Больных необходимо немедленно госпитализировать с соблюдением строгого постельного режима. Лечение включает специфическую антимикробную терапию, десенсибилизацию, иммунодепрессивную и симптоматическую терапию, хирургическое лечение и санацию очагов инфекции.

Медикаментозное лечение.Ведущий принцип лечения ИЭ – ранняя, массивная и длительная (не менее 4-6 нед.) антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Антимикробная терапия дает эффект только в случае её раннего начала, правильного выбора препарата, своевременной замены одного антибиотика другим, правильного подбора дозы, достаточно длительного цикла терапии.

Все лекарственные средства вводят только парентеральным путем, преимущественно внутривенно, для создания постоянной концентрации препаратов в крови.

Выбор антибиотика основывается на результатах посевов крови, но лечение необходимо начинать ещё до их получения. Обычно, с учетом большой частоты стафилококковой этиологии процесса, назначают оксациллин по 8 г/сут. или цефалоспорины II поколения (клофаран 6-8 г/сут). При неэффективности монотерапии добавляют гентамицин в дозе 160-280 мг/сут или другой препарат аминогликозидового ряда.

При установлении возбудителя антимикробная терапия назначается дифференцированно. При энтерококковой этиологии назначается ампициллин 15-20 г/сут, цефалоспорины II (цефамандол, цефуроксим) или III поколения (цефотаксим, цефоперазон) по 6-8 г/сут в сочетании гентамицином, ванкомицин по 2 г/сут в сочетании с гентамицином. В случаях, когда возбудителем являются протей, клебсиела, синегнойная палочка – назначают карбенициллин по 20-30 г/сут в сочетании гентамицином, цефазидем по 4-6 г/сут, лонгоцеф по 4 г/сут в сочетании с аминогликозидами. При грибковой этиологии назначают амфотерацин В в дозе 1,5 мг/кг как монотерапию или в сочетании с 5-флюороцитозином по 50-100 мг/кг 1 раз в сутки.

При резистентности к проводимой антибактериальной терапии
назначается тиенам по 1 -2 г/сут в 2 приема, в/в.

При стафилококковом ИЭ протезированных клапанов сердца ведущую этиологическую роль играют коагулазонегативные метициллинрезистентные стафилококки. При данной форме ИЭ оптимальной считается комбинированная терапия ванкомицином, рифампицином и гентамицином, позволяющая добиться клинического излечения в 80 - 90% случаев. Лечение ванкомицином и рифампицином проводят как минимум в течение 6 нед, применение гентамицина или другого аминогликозида ограничивают первыми 2 неделями. При наличии резистентности выделенных микроорганизмов к аминогликозидам последние применять не рекомендуется. Рифампицин рассматривается как очень эффективное средство в лечении стафилококкового ИЭ клапанных протезов. В то же время при монотерапии этим препаратом к нему быстро развивается устойчивость стафилококков, поэтому рифампицин назначают только в комбинации с другими средствами. Поскольку устойчивость микроорганизмов может развиться и во время лечения, рекомендуется мониторинг чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам и при необходимости коррекция терапевтической схемы. Если стафилококковые штаммы-инфектогены чувствительны к метициллину, то вместо ванкомицина более предпочтительно назначение оксациллина, который также применяют в комбинации с рифампицином и гентамицином.

Препаратами выбора при НАСЕК-ИЭ считаются цефалоспорины ІІІ поколения (цефтриаксон, цефотаксим), которые назначают в течение 4 недель. У больных с поражением клапанных протезов этот срок удлиняется до 6 недель. Учитывая чувствительность данных микроорганизмов к ко-тримоксазолу, фторхинолонам и азтреонаму, эти препараты могут рассматриваться в качестве альтернативы у больных НАСЕК-ИЭ с непереносимостью бета-лактамных антибиотиков.

Для лечения правосердечного ИЭ наркоманов обусловленного метициллин-устойчивыми штаммами S. Aureus рекомендуется краткосрочный курс (в течение 2-х недель) с применением комбинированной терапии нафциллином (9 г в сутки) и томбрамицином (1 мг/кг з раза в сутки), что позволяет добиться излечения в 94% случаев.

В случаях, когда у больного с клинической симптоматикой ИЭ посевы крови не дают положительного результата эмпирическая антибиотикотерапия должна назначаться с учетом предполагаемых возбудителей ИЭ, возраста больного, характера течения заболевания, наличия клапанных протезов и т.д.

Для лечения и профилактики развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертыванию проводят антикоагулянтную терапию гепарином по 20-30 тыс ЕД в/в или эноксапарином по 160 мг/сут подкожно.

Для улучшения микроциркуляции назначают дезагреганты: трентал 100 мг в/в капельно 3-5 дней, затем по 300-600 мг/сут, курантил 200-300 мг/сут, реополиглюкин 300-400 мл, тиклид 500 мг/сут.

Для улучшения иммунного статуса назначают: Т-активин по 100 мкг 1 раз в день п/к (на курс 5-10 инъекций), тималин по 10-20 мг в/м 1 раз в день |(на курс 10-15 инъекций), плазмоферез, иммуносорбцию, антистафилококковую, антисинегнойную, антипротейную плазму по 200-250 мл 1 раз в день (на курс 4-7 вливаний), ультрафиолетовое или внутрисосудистое лазерное облучение плазмы крови (7-10 сеансов).

Для снижения активности протеолитических ферментов назначают контрикал 100-200 тыс. ЕД/сут, гордокс 200 тыс ЕД/сут.

С целью дезинтоксикации назначают реополиглюкин, реомакродекс, реосробилакт, 5% раствор глюкозы.

При развитии инфекционно-токсического шока, наличии полисерозита, васкулита с высоким уровнем ЦИК показано назначение кортикостерондов.

При развитии сердечной недостаточности проводится терапия диуретиками, ингибиторами АПФ, периферическими вазодилятаторами.

Хирургическое лечениепроводится в случаенеэффективности лекарственной терапии. Следует подчеркнуть, что активный ИЭ не является противопоказанием к оперативному лечению.

Показаниями к хирургическому лечению являются:

• ухудшение состояния гемодинамики - острая дисфункция клапана;

• прогрессирование инфекционного процесса – септический шок, ИЭ, вызванный грамотрицательной или грибковой флорой либо высокая резистентность микрофлоры к антибиотикам;

• высокий риск осложнений – наличие подвижных вегетации, внутрисердечный абсцесс, анамнез эмболии сосудов большого круга кровообращения.

• некорригируемая прогрессирующая застойная недостаточность кровообращения;

• грибковый эндокардит;

• ранний (до 2 мес. от момента операции) эндокардит клапанных протезов

Прогноз.Без лечения острый инфекционный эндокардит заканчивается летально через 4-6 недель, при подостром течении - через 6 месяцев.

Неблагоприятными прогностическими признаками инфекционного эндокардита являются:

• нестрептококковая этиология заболевания;

• наличие сердечной недостаточности;

• вовлечение аортального клапана;

• инфекция клапанного протеза;

• пожилой возраст;

• вовлечение фиброзного клапанного кольца или абсцесс миокарда.

Возможно развитие рецидивов заболевания с появлением соответствующей симптоматики.

Профилактика.Несмотря на современные достижения в лечении ИЭ, высокая летальность при этом заболевании (20-45%) определяет его профилактику как задачу первостепенной важности.

При рациональном подходе к профилактике ИЭ подразумевается учет следующих факторов:

- степень риска развития ИЭ для больного с той или иной фоновой
сердечной патологией;

- степень риска бактериемии при определенных медицинских
вмешательствах;

- возможные нежелательные эффекты антимикробного средства;

- стоимостные аспекты рекомендуемой профилактической схемы.

В соответствии с рекомендациями, разработанными комитетом экспертов Американской кардиологической ассоциации, антибиотикопрофилактика показана в наибольшей степени таким больным, у которых ИЭ не только развивается значительно чаще по сравнению с популяционными данными, но и ассоциируется с высокой летальностью.

В группувысокого риска включены пациенты с сердечными клапанными протезами, ИЭ в анамнезе (даже при отсутствии иной кардиальной патологии), сложными "синими" врожденными пороками сердца и оперированными системными легочными шунтами.

В группуумеренного риска входят больные с иной врожденной неоперированной кардиальной патологией, а также приобретенными, клапанными пороками сердца (обусловленными, как правило, ревматическими заболеваниями) и гипертрофической кардиомиопатией.

Наиболее актуальным является вопрос о профилактическом применении антибиотиков в стоматологической практике. Показано, что частота и выраженность бактериемии орального генеза прямо пропорциональны степени инфицированности ротовой полости. Низкий уровень гигиены полости рта, наличие периодонтальных и периапикальных очагов инфекции могут быть причиной бактериемии даже при отсутствии каких-либо манипуляций. Следовательно, больным из групп риска необходим регулярный осмотр стоматолога с проведением гигиенических и лечебных процедур.

Хирургические вмешательства, при которых нарушается целостность слизистой оболочки дыхательных путей, могут привести к бактериемии и следовательно, являются показаниями к антибиотикопрофилактике. Применение жесткого бронхоскопа может травмировать слизистую оболочку, в то время как при фибробронхоскопии и эндотрахеальной интубации такие повреждения маловероятны.

При большинстве эндоскопических процедур на желудочно-кишечном тракте риск развития ИЭ невелик, поскольку частота бактериемии составляет 2-5%, а идентифицируемые микроорганизмы редко вызывают данное заболевание.

Не установлено нарастания частоты бактериемии при выполнении биопсии слизистой оболочки желудка и полипэктомии той же локализации. Однако некоторые манипуляции на пищеварительном тракте ассоциируются с более высокой частотой транзиторной бактериемии. В частности, при дилатации стриктуры пищевода упомянутый показатель достигает 45%, при склеротерапии варикозно-расширенных пищеводных вен - 31%.

При диагностических и хирургических вмешательствах на желчных путях (особенно при наличии обструктивных процессов), а также операциях с повреждением слизистой кишечника возможно возникновение бактериемии, вызванной микробами, ассоциирующимися с ИЭ. Поэтому при всех упомянутых вмешательствах антибиотикопрофилактика представляется оправданной, особенно в группах высокого риска.

Урогенитальный тракт представляет собой вторые по счету (вслед за ротовой полостью) "входные ворота" для микроорганизмов, являющихся потенциальными возбудителями ИЭ. При выполнении трансуретральной резекции простаты, дилатации уретры и цистоскопии антибиотикопрофилактика показана больным обеих групп риска. При наличии инфекции мочевыводящих путей частота бактериемии существенно возрастает и после иных манипуляций. В этих ситуациях целесообразно проведение курса антибактериальной терапии, направленной на эрадикацию возбудителя инфекции, до выполнения вмешательства.

Антибиотикопрофилактика наиболее эффективна, если она проводится в периоперационном периоде в дозе, достаточной для обеспечения адекватной концентрации антибиотика в сыворотке крови во время и после вмешательства.

При хирургических вмешательствах на инфицированных тканях нередко возникает бактериемия, обусловленная возбудителями первичной инфекции. Для профилактики ИЭ у таких больных используют антибиотики с максимальной активностью в отношении вероятных возбудителей.