Стенокардияны емдеуде қолданылатын антиангинальдық препараттар
| Дәрінің аты | Доза, мг | Қолдану жиілігі | |
| Бір доза | Тәуліктік | ||
| Нитраттар | |||
| Нитроглицерин, таблетка, 0,5 мг тіл астына, желатинді капсулалар 0,5 мг, тіл астына | 0,5-1 | Керегіне қарай | Керегіне қарай |
| Нитроминт аэрозоль, нитроглицериннің 0,2 мг | 0,2-0,4 | Керегіне қарай | Керегіне қарай |
| Сустак, нитронг-мите табл., 2,6 мг; сустонит-мите, табл., 2,5 мг | 1-2 табл. | 4-12 табл. | 4-6 рет/тәул. |
| Сустак, нитронг-форте, табл., 6,4 мг; сустонит-форте, табл., 6,5 мг.; нитро-мак ретард, капсулалар, 5,4 мг | 1-2 табл. | 3-8 табл. | 3-4 рет/тәул. |
| Нитрожақпамай 2% | 5-30 мм | 20-120 мм | 4-6 рет/тәул. |
| Сусадрин, буккальдық таблеткалар, 1, 2, 3, 5 мг | 1-3 | 4-24 | 4-6 рет/тәул. |
| Тринитролонг, пластинкалар, 1, 2, 3 мг | 1-3 | 4-18 | 4-6 рет/тәул. |
| Нитродерм, пластырь | Теріге аппликация | Аппликация 1-2 | 1 рет/тәул. |
| Изосорбидтің динитраты (нитросорбид), табл. 5 мг | 5-10 | 20-40 | 4-6 рет/тәул. |
| Изосорбидтің динитраты (изокет ретард), капс., 120 мг | 120-240 | 1-2 рет/тәул. | |
| Изосорбидтің динитраты, жақпа май изокет 10% | Майдың 1 г | 2-3 г | 2-3 рет/тәул. |
| Изосорбид-5-мононитрат - мономак, монизид, табл. 10, 20, 40, 50 мг - оликард ретард, элантан, табл. 50-100 мг | 10-20 50-100 | 40-80 50-100 | 2-3 рет/тәул. 1 рет/тәул. |
| Динитросорбилонг, буккальды пластинкалар, 20 мг | 20-40 | 80-160 | 2-4 рет/тәул. |
| Бета-адреноблокаторлар | |||
| Пропронолол (индерал, обзидан, анаприлин), табл., 10, 40 мг | 10-80 | 40-240 | 4-6 рет/тәул. |
| Надолол (коргард), таблетка, 80 мг | 40-240 | 40-240 | 1 рет/тәул. |
| Пиндолол (вискен), таблетка, 5 мг | 5-10 | 10-30 | 3-6 рет/тәул. |
| Корданум (талинолол) Атенолол Метопролол (беталак, спесикор), таблеткалар, 50 мг | 50-100 | 100-400 | 3-4 рет/тәул. |
| Кальций антагонистері | |||
| Нифедипин (коринфар, фенигидин, адалат), капсула, 10 мг; таблетка, 10 мг | 10-20 | 40-80 | 3-4 рет/тәул. |
| Нифедипин ретард, таблетка, 20 мг | 20-40 | 1-2 рет/тәул. | |
| Нитрендипин (байпресс), табл., 10 мг | 5-40 | 5-40 | 1 рет, ертеңгілік |
| Дилтиазем (дильзем), табл., 60, 90 мг | 30-120 | 120-360 | 3 рет/күнге |
| Амлодипин, нисолдипин (баймикард), табл., 10 мг | 5-10 | 10-20 | 1-2 рет/тәул. |
| Перифериялық вазодилататорлар | |||
| Молсидомин (корватон, сиднофарм), таблетка, 2 мг | 1-2 | 2-6 | 2-3 рет/тәул. |
Басқа антиангинальды препараттармен салыстырып қарағанда b-адреноблокаторларды симпато-адренал жүйесінің белсенділігі күшейген науқас адамдарда (психо-эмоциональдық күйзелістер мен стрессте туындаған стенокардияда, тахикардия, артериялық гипертония, әр түрлі аритмия қоса болатын стенокардияда) қолданған тиімдірек. Бета-блокаторларды бұрын миокард инфарктісі болған адамдарда, нитраттар әсер етпеген жағдайда (оларды қосып қолданады) қолданады. Нитраттар мен b-блокаторлардан тұратын құрама ең тиімді деп есептеледі. Бета-адреноблокаторлар мен жүрек гликозидтерін және диуретиктерді қосып беру сақтықты қажет қылады.
Ең жиі қолданылатын бета-блокаторлар 1-кестеде келтірілген.
Кальций антагонистері (кальций каналдарының блокаторлары)клеткадағы кальций концентрациясын азайту арқылы актин мен миозиннің өзара әрекеттестігін төмендетіп, салалы бұлшық еттің, оның ішінде тамыр қабырғасының да салалы бұлшық етін босаңсытады. Олардың эндотелий – кеңіту факторы арқылы вазодилатация тудыруы да мүмкін. Кальций антагонистері қан түйіршіктерінің, ең алдымен тромбоциттердің агрегациясын төмендете отырып, антиагрегациялық әсер көрсетеді.
Кальций антагонистерінің әсерінен болатын гемодинамикалық өзгерістер: 1) салалы бұлшық еттің босаңсуы мен вазодилатация; бұл өзгерістер ең жоғары дәрежеде коронарлық және бұлшық ет типті артерияларда байқалады; 2) миокардтың жиырылу функциясының төмендеуі; 3) жүректің өткізгіш жүйесі функциясының тежелуі. Бұл әсерлер әр антагонисте әр түрлі болады, сондықтан оларды науқастың жеке ерекшеліктерін ескеріп, тағайындау керек.
Кальций каналдарының блокаторлары 3 топқа бөлінеді: 1) фенилалкиламиндер өнімдері: верапамил (финоптин, изоптин, калан);
2) дигидропиридин өнімдері: нифедипин (коринфар, кордафен, фенигидин, форидон, прокардиа);
3) бензотиазепин өнімдері: дилтиазем (дильзем, кадрил, кардизем, дильта-ретард, дильтиук).
Фенилалкиламин (верапамил) және бензотиазепин (дилтиазем) өнімдері синус түйінінің автоматизмін тежейді, ЖЖЖ азайтады, атриовентрикуляр өткізгіштігін ұзартады, миокардтың жиырылғыштығын әлсіретеді, аздап шеткі тамыр кедергісін төмендетеді, коронарлық артерияларды кеңітеді.
Верапамил күш түсу стенокардиясында, вазоспатикалық стенокардияда, стенокардия мен ырғақтың суправентрикулярлық бұзылысы қоса кездескенде қолданылады. 80-120 мг дозасында күнге 3-4 рет ішке қабылданады.
Дилтиазем күш түсу стенокардиясында, Принцметалл стенокардиясында, артериялық гипертензияда қолданылады. Дозасы 180-360 мг/тәулігіне; күнге 3 рет қабылданады.
Нифедипин (адалат, коринфар) жүйелі артериялық гипертензияны да, өкпе артериясындағы гипертензияны да төмендетеді. Сондықтан да оны артериялық гипертензиямен, өкпе артериясының гипертензиясы болатын аурулармен қоса кездесетін ЖИА ауруында және вазоспатикалық стенокардияда тағайындайды. Нифедипинді 10-20 мг күнге 4 рет береді.
Кальций каналының блокаторларында жалпы ортақ жағымсыз әсерлер болады: артериялық гипотензия, бет пен мойын терісінің қызаруы, бас ауыруы, сирақ-асық буыны мен сирақтың ісінуі (жүрек әлсіздігімен байланысы жоқ), өткізгіштіктің бұзылуы және брадикардия (верапамил, дилтиазем), жүрек әлсіздігі, жүрек айну, іш қату немесе диарея (нифедипин). Олар жүрек гликозидтерінің әсерін күшейтеді, сондықтан оларды қоса бергенде жүрек гликозидтерінің дозасын 2 есе азайту керек.
Стенокардияны емдеуде қолданылатын басқа препараттар.Оларға синонимдер (молсидомин, корватон, сиднофар), антиагреганттар (ацетилсалицил қышқылы, дипиридамол, тиклопидин), цитопротекторлар (предуктал) жатады.
Молсидомин (корватон) – нитроқұрамды препарат, әсер ету механизміне қарағанда нитраттарға өте ұқсас (вазодилатация тудырады, алғы жүктемені азайтады, коронарлық артерияларды кеңітеді), бірақ оның тамыр кеңіту қасиеті тимол (SH) тобына тәуелді емес, сондықтан SH тобының жетіспеушілігінде молсидоминге толеранттылық дамымайды. Корватон көз іші қысымға әсер етпейді, сондықтан оны глаукоманың жабық бұрышты түрінде қолдануға болады. Оны нитраттарды көтере алмаушылықта және нитраттарға толеранттылық пайда болғанда тағайындайды. Корватонды басқа антиангинальды препараттармен, әсіресе b-адреноблокаторлармен қоса қолданғанда өте тиімді болып келеді. Жағымсыз әсерлері нитраттардың жағымсыз әсерімен бірдей.
Антиагреганттық дәрілердің ішінде кең тарағаны аспирин, ол циклооксигеназаны ыдырату арқылы простагландиндер мен арахидон қышқылының синтезін тежейді. Ұзақ уақыт (жылдар бойы) беріледі немесе тәулігіне 100-375 мг дозасында өмір бақи беріледі.
Дипиридамол (пирсантин, курантил) тромбоциттердің фосфодиэстеразасы мен аденилатциклазасын ыдыратады. 25 мг күнге 3 рет тағайындалады.
Тиклопидин АДФ индукциялайтын тромбоциттер агрегациясының бірінші де, екінші де фазасын тежейді. Ол ұстамалы ақсақтықта, ми қан айналысының өткінші бұзылысында, тұрақсыз стенокардияда, миокард инфарктісінде тиімді болып келеді. Тиклопидинді 250 мг күнге 2 рет тамақтан кейін қабылдайды.
Цитопротекторлар миокард ишемиясында гипоксияға қарсы әсер етеді, миокардты гипоксия әсерінен болатын метаболизм өзгерістерінен (клетка ішілік ацидоз, бос радикалдардың әсері т.б.) қорғайды және энергия дисбалансын азайтады (АТФ өндірілуін сергітеді). Цитопротекторлар коронарлық қан айналысы мен гемодинамика көрсеткіштеріне әсер етпейді. Бұл топқа предуктал (триметазин) жатады. Ол монотерапия түрінде (60 мг/тәул.) және b-блокаторлармен немесе басқа антиангинальдық препараттармен қоса жедел және созылмалы ЖИА, жүрек әлсіздігінде қолданылады. Жағымсыз әсерлері: бас ауыруы, жүрек айну, төс астының ауыруы, аллергиялық реакциялар. Предукталды оған асыра сезімталдық болғанда беруге болмайды.
Стенокардияны емдейтін дәріні таңдағанда ишемияның пайда болуы мүмкін деген жетекші механизмін (стеноз, спазм), жүрек-тамыр жүйесінің функциональдық күйін (АГ және жүрек әлсіздігі болуы т.б.), қосалқы ауруларды және препараттың гемодинамикаға әсерін ескереді. Сондықтан стенокардияның әр түрін дәрімен емдеудің арасында өзгешеліктер болады.
Тұрақты стенокардияның емі.Дәріні стенокардияның функциональдық классына қарап таңдайды. Әр нақтылы жағдайда дәріні таңдауға екі әдіс қолданылады: “сынау және қатені анықтау” әдісі мен қос велоэргометрия әдісі. “Сынау және қатені анықтау” әдісі бойынша емді нитроглицериннің әсері ұзартылған препараттарынан бастайды. Егер бір апта емделгеннен кейін науқас адамның жағдайы жақсарса, онда емді осы препаратпен жалғастырады. Екінші әдіс бойынша дәрі таңдауды науқастың мөлшерлі жүктемені препараттың бір дозасын (немесе бірнеше препараттардың қоспасын) бергенге дейін және одан 1-2 сағат өткеннен кейін қалай көтере алатынына қарап іске асырады. Дәрінің тиімділігін препаратты қабылдағаннан кейін жүктемеге төзімділіктің (толеранттылықтың) өзгерісіне (динамикасына) қарап анықтайды.
Дәрімен емдеуде сатылы әдіс қолданылады (21-кесте). Қолданылатын препараттардың құрамына тек тиімді дәрілер ғана кіруі керек. Емнің І сатысында антиангинальдық дәрінің біреуі тағайындалады. Егер бір апта емдегеннен кейін әсер болмаса, онда келесі сатыға көшеді. Препараттың жағымсыз әсері пайда болса, оны осы ем сатысы деңгейінде басқа препаратпен алмастырады.
Тұрақты стенокардияның І ФК антиангинальды препаратты тұрақты қабылдау тиімді емес. Ишемия жоғарғы дәрежелі жүктемеде болатындықтан, дәріні “икемді схема” бойынша береді: антиангинальды препаратты түсетін жүктемеден 1-1,5 сағат бұрын береді. Бұл жағдайда ең тиімді препараттар – нитраттар мен нифедипин.
Күш түсу стенокардиясының ІІ ФК монотерапия қолданылады. Көбіне әсері ұзартылған нитраттар қолданылады.
b-Адреноблокаторлар қолданылатын монотерапия нитраттарды көтере алмаушылықта және тахикардия мен артериялық гипертензия болғанда қолданылады. Бета-блокаторларды қолдануға қарсы көрсетпелер (брадикардия, бронхобструкциялы синдром т.б.) болса, монотерапия түрінде кальций антагонистерін беруге болады.
Монотерапияның тиімділігі әлсіз болса, препараттарды қосып береді (ІІ саты). Ең тиімді қосындылар: нитраттар мен b-адреноблокаторлар; нитраттар мен кальций антагонистері; b-адреноблокаторлар мен кальций антагонистері.
Нифедипин мен нитраттарды (тахикардия мен бас ауыруы), верапамил мен b-адреноблокаторларды (жүрек әлсіздігі, артериялық гипотензия, брадикардия мен атриовентрикулярлық блокада даму қаупі) қосып бермеу керек.
21-кесте
Стенокардия I-IV ФК қолданылатын антиангинальды ем
| Саты | Антиангинальдық емнің көлемі мен сипаты | Стенокардияның функциональдық класы | |||
| I | II | III | IV | ||
| І | Монотерапия: - нитраттар - b-адреноблокаторлар - кальций антагонистері | + + + | |||
| ІІ | Екі препараттың қосындысы: - нитраттар + b-адреноблокаторлар - нитраттар + кальций антагонистері - b-адреноблокаторлар + кальций антагонисі | + + + | + + + | ||
| ІІІ | Үш және одан да көп препараттар қоспасы: - нитраттар + b-блокатор + кальций антагонистері - нитраттар + ААФ ингибиторы + b-адреноблокатор - алдыңғылар + жүрек гликозидтері және диуретиктер | + + | + + + |
Стенокардияның ІІІ ФК-да нитрат + b-адреноблокатор, нитрат + кальций антагонисі, b-адреноблокатор + кальций антагонисі қосындылары науқас адамның күйін компенсациялы жағдайға келтіреді. Егер мұндай қосындылар тиімді болмаса, онда ІІІ сатыға көшеді, бір мезгілде әсері ұзартылған нитраттар, b-адреноблокаторлар, кальций антагонистері (нифедипин және оның әсері ұзартылған препараттары) қосылып беріледі.
Тұрақты стенокардияның IV ФК-да емнің ІІІ сатысының препараттары беріледі. Ауыр стенокардия мен қан іркілмелі жүрек әлсіздігі болған жағдайда қосымша жүрек гликозидтері мен диуретиктер беріледі.
Дәрімен емге рефрактерлі стенокардияда емдеудің эфферентті әдістері – плазмаферез бен гемосорбция уақытша нәтиже беруі мүмкін, олар клетка рецепторларының дәрілерге сезімталдығын көтереді.
Тұрақты стенокардияның онша жоғары емес класында емді мезгіл-мезгіл беруге болады, ал стенокардияның ауыр түрінде ем тұрақты болуы керек. Жоғарыда көрсетілген дәрілерден басқа антиагреганттық препараттар қолданылады: аспирин 60-160 мг/тәулігіне, аспиринге қарсы көрсетпе болған жағдайды – тиклопидин (тиклид) беріледі.
Стенокардияның ІІІ-IV функциональдық класында дәрімен емдеу тиімді болмаса және сол жақ тәж артериясының негізгі бағанының қуысы 70% жоғары тарылған болса, аорта-коронарлық шунттау операциясы жасалады.
Стенокардияның III-IV функциональдық класында дәрімен емдеу нәтижелі болмаса, бірақ қауіп дәрежесі төмен жағдайда (шектелген бір – екі тамырдың кальцинозсыз стенозында, артерия қуысы 70% тарылған, сол жақ қарыншаның қызметі қанағаттанарлық күйде) аорто-коронарлық шунт салу операциясына қарсы көрсетпелер болса, паллативтік шара ретінде баллонды коронарлық ангиопластика жасалады (аорто-коронарлық шунттау операциясын кейін қалдыруға мүмкіндік береді).
Соңғы кезде коронарлық артерияларды кеңітумен (баллондық ангиопластика) қатар стент орнату (рестеноздың алдын алатын жіңішке сым каркастар орнату) операциясы қолданылып жүр.
Спонтанды стенокардияны емдеу.Стенокардияның ұстамасын тоқтату үшін тіл астына нитроглицерин таблеткасын салады. Нәтиже болмаса, нифедипин (коринфар) қолданылады.
Спонтандық стенокардияның қайталама ұстамасының алдын алу үшін қолданылатын таңдамалы дәрілер – кальций антагонистері. Препараттарды қосып та беруге болады: коринфар (60-120 мг/тәул.) + аспирин 125 мг 3 рет күнге; нитраттар (нитросорбид 80-240 мг/тәул., венаға нитроглицерин) + финоптип (верапамил) 320-600 мг/тәул. + аспирин; коринфар + финоптип + аспирин.
Бета-блокаторлар коронарлық артериялар жағынан спастикалық реакция туғызатын болғандықтан спонтанды стенокардияны емдеуде қолданылмайды. Әсері ұзартылған нитраттар мен бета-адреноблокаторларды қоса тағайындауды спонтандық стенокардия мен күш түсу стенокардиясы қоса кездескенде қолданады.
Хирургиялық ем операция жасау көрсетпелері мен қарсы көрсетпелерді ескере отырып жасалады.
Тұрақсыз стенокардияның емі.«Q-жоқ» миокард инфарктісінің емімен бірдей.
Аритмия дамуының, кенеттен болатын өлімнің және миокард инфарктісі дамуының жоғарғы дәрежелі мүмкіндігі болатындықтан науқас адамды қарқынды ем блогына жатқызып, тәулік бойы мониторлы ЭКГ-лық бақылау қойылады. Төсек режимі тағайындалады.
Емдеу стенокардия ұстамасын тоқтатып, стенокардияның қайталауы мен миокард инфарктісінің алдын алуға бағытталған. Емді нитроглицериннің 0,1% ертіндісін венаға 25 мкг/мин. есебінде тамшылатып жіберуден бастауға болады, немесе нитроглицериннің 1 таблеткасын (0,0005 г) тіл астына 5-10 минут сайын салудан, немесе нитросорбидтің 1 таблеткасын (0,02 г) тіл астына 2 сағат сайын салудан (шайнауға болады) бастайды.
Күшті және ұзақ ангинозды ауырғандықта наркотиктік анальгетиктер, нейролептоаналгезия қолданылады.
Гепаринмен емдеудің курсы тағайындалады: гепариннің 5000-10 000 ӘБ венаға немесе тері астына күнге 4 рет егіледі; ұсақ молекулалы гепариндерді де қолдануға болады: энаксапарин салмақтың 1 кг-не 1 мг есебінде 12 сағат сайын тері астына 2-8 күн бойы егіледі; дальтепарин салмақтың 1 кг-на 120 ХБ есебінде (ең жоғарғы дозасы 10000 ХБ) тері астына 12 сағат сайын 5-8 апта бойына егіледі.
Антиагреганттар ішінде аспиринді алға ұстайды – аспириннің 0,125-0,25 г/тәулігіне тағайындалады. Басқа антиагреганттар (тиклопидин, клопидогрель) аспиринге қарсы көрсет-пелер болғанда беріледі.
Антиангинальдық препараттардың ішінде бірінші қатарда миокардтың оттегін қажет етуін азайтатын бета-блокаторлар тұрады. Атенолол 50-100 мг/тәулігіне дозасында ішке қабылданады, немесе анаприлин тәулігіне 60-80 мг ішке қабылданады, немесе метопролол 100-200 мг/тәулігіне беріледі.
Бета-блокаторлармен емдеуге қарсы көрсетпелер болған жағдайда кальций антагонистері – верапамил және дилтиазем қолданылады. Барлық жағдайда нитраттар базистік препараттар болып қалады. Бастапқы емнің вариантын (b-блокаторлармен немесе кальций антагонистерімен емдеу) таңдағанда ЭКГ өзгерістерін ескеру керек. ST сегментінің депрессиясында (төмен ығысқанда) бета-блокаторлар, элевациясында (жоғары ығысқанда) кальций антагонистері қолданылады.
Тиімсіздігін ескеріп тромболизистік ем қолданылмайды. Оның себебі тромболизис нәтижесінде эндотелийдің тромбогендік дефектісі (кемістігі) ашылып, ретромбоз болу мүмкіндігі сақталады. 1-3 тәулік бойы жүргізілген қарқынды медикаментозды емнің нәтижесі болмаса, шұғыл коронарография жасайды, хирургиялық ем жасауға көрсетпелер болса, транслюминальды баллонды дилатация немесе аорто-коронарлық шунт салу операциясы жасалады.
Стационардан шығар алдында науқас адамды ЭКГ бақылау қолданып, күш түсіру сынамасынан өткізу керек. Оң мәнді сынамада және жүктемеге төмен дәрежедегі төзімділік (толеранттылық) болса, коронарография жасап, хирургиялық ем қолдану сұрақтарын шешу керек. Сынама теріс мәнді болса, онда дәрімен емдеу жалғастырылады.
ЖИА ауырсыну жоқ түрінтұрақты стенокардияны емдегендей емдейді. Аспирин, нитраттарды кальций антагонистерімен және/немесе b-адреноблокаторлармен қосып береді; емнің тиімділігін күш түсіру сынамасының немесе ЭКГ-ң холтерлік мониторингісін қолданып тексереді.