Тема №7.2 Профилактика ортопедических болезней; профилактика травм, отравлений и некоторых других последствий.
ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМАТИЗМА
Среди травм переломы занимают одно из ведущих мест, если не по частоте, то по отрицательным социальным и экономическим последствиям. Непосредственная причина перелома - травма, однако она не всегда становится его первопричиной, а связана с имеющимися у больного факторами риска.
Факторы риска переломов
1. Остеопороз.
2. Состояния, способствующие нарушению координации и падениям:
• пожилой и старческий возраст;
• прием лекарственных веществ, приводящих к нарушению координации, полипрагмазия;
• дисциркуляторная энцефалопатия;
• транзиторные ишемические атаки, лакунарные инфаркты, инсульты;
• психопатии.
Остеопороз. Один из важных аспектов профилактики переломов - мероприятия, направленные на предупреждение развития остеопороза.
Остеопороз - хроническое, прогрессирующее заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости, нарушением архитектоники костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и развитию переломов. Следует отметить, что клиника остеопороза неспецифична, болезнь длительно протекает практически бессимптомно, и это затрудняет его раннюю диагностику. Поэтому врачу общей практики следует активно определять и корригировать факторы риска развития и прогрессирования заболевания.
Факторы риска развития первичного остеопороза
1. Генетические и индивидуальные факторы риска:
• низкий рост и вес;
• женский пол;
• пожилой и старческий возраст;
• менопауза;
• ранняя менопауза;
• аменорея;
• позднее начало менструаций;
• бесплодие.
2. Факторы риска, связанные с образом жизни:
• гиподинамия;
• чрезмерная физическая нагрузка;
• курение;
• злоупотребление алкоголем.
3. Факторы риска, связанные с питанием:
• недостаточное поступление с пищей кальция;
• повышенное поступление с пищей белка, жиров и клетчатки;
• избыточное потребление кофе.
Факторы риска развития вторичного остеопороза
1. Длительное применение лекарственных средств:
• глюкокортикоиды;
• тиреоидные гормоны;
• спиронолактоны;
• фенацетин;
• тетрациклины;
• диуретики;
• препараты лития;
• химиотерапия;
• антациды, содержащие алюминий.
2. Тиреотоксикоз, гипотиреоз.
3. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга.
4. Акромегалия.
5. Гиперпаратиреоз.
6. Неврогенная анорексия.
7. Инсулинозависимый сахарный диабет.
8. Ревматоидный артрит.
9. Анкилозирующий спондилоартрит.
10. Первичный билиарный цирроз печени.
11. Заболевания крови (гемолитическая анемия, лейкоз, гемофилия).
12. Амилоидоз.
13. Саркоидоз.
14. Болезнь Паркинсона.
Костная ткань на протяжении всей жизни человека претерпевает изменения и непрерывно перестраивается. С возрастом время, необходимое для завершения ремоделирования, увеличивается, а число новых ремоделирующих структур не в состоянии поддерживать общее костно-минеральное равновесие. Это приводит к структурным изменениям (нарушению архитектоники кости, потере костной массы) и снижению прочности кости. Возрастным замедлением интенсивности ремоделирования костной ткани обусловлена ее физиологическая атрофия. Старение костной ткани - многоосевой процесс, неразрывно связанный с онтогенетическими изменениями всего организма.
В основе патогенеза нарушений структуры костной ткани лежат как расстройства микроциркуляции, так и нейро-гуморальные сдвиги.
На регуляцию процессов костного ремоделирования оказывают значительное воздействие гормоны:
• паратиреоидный;
• кальцитонин;
• кальцитриол - активный метаболит витамина D;
• глюкокортикоиды;
• тироксин;
• половые гормоны;
• инсулин;
• соматотропный гормон;
• простагландины.
Профилактика остеопороза. Примордиальная профилактика заключается в постоянном динамическом наблюдении за здоровьем членов семьи, профилактическом консультировании, оптимизации адаптивных возможностей организма, пропаганде и обучении пациентов навыкам здорового образа жизни.
Меры первичной профилактики призваны поддержать прочность скелета, особенно в критические периоды:
• интенсивный рост костной массы;
• беременность, кормление грудью;
• менопауза;
• длительная иммобилизация.
Для осуществления первичной профилактики необходимо:
• обеспечить организм достаточным количеством кальция, особенно в период беременности и кормления грудью;
• обеспечить достаточную инсоляцию, особенно детей и пожилых;
• выполнять регулярные физические нагрузки;
• устранить вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);
• уменьшить употребление кофе;
• нормализовать массу тела;
• с раннего возраста контролировать оптимальное потребление кальция, витамина D, фосфора, белка, жиров, клетчатки.
Содержание кальция в продуктах питания (мг/100г):
• курага - 170;• миндаль - 254;• кунжут - 1150;• соя - 226;• вяленая рыба - 3000;• сардины - 350;• молоко - 120;• сыр плавленый - 300;• сыр твердый - 600;• сметана - 100;• капуста - 60;• сельдерей - 240.
Примечательно, что длительная высокобелковая диета приводит к усилению кальциурии и вторично-отрицательному кальциевому балансу.
Вторичная профилактика препятствует развитию переломов при уже имеющемся у пациента остеопорозе. Она предполагает адекватное лечение заболевания, предупреждение его обострений и обучение больных определенному стереотипу движений.
Падения. Причиной травматизма в пожилом возрасте часто бывает склонность к нарушению координации движений и равновесия, падениям. Падения приводят к переломам, вывихам, ушибам, растяжениям связок. В большинстве случаев, особенно у людей старшего возраста, падения вызваны не внешними, а внутренними факторами (психическими нарушениями, коморбидностью, приемом лекарственных препаратов и др.) или их сочетанием. Ситуация усугубляется возрастным изменением походки у части пожилых лиц, что приводит к нарушению опорной функции.
Заболевания, которые могут привести к падению у пожилых людей
Острые состояния:
• эпилепсия;
• обморок;
• гиповолемия, электролитные расстройства;
• аритмии;
• острые нарушения мозгового кровообращения;
• состояния, сопровождающиеся гипертермией;
• обострение хронических заболеваний (порок сердца, обструктивные заболевания дыхательной системы).
Хронические состояния:
• сенсорные расстройства;
• снижение зрения;
• вестибулярная дисфункция;
• паркинсонизм;
• хронические цереброваскулярные расстройства;
• парезы;
• деменция;
• полинейропатии;
• артропатии;
• лекарственные препараты.
Непосредственной причиной травмы часто бывает головокружение (системное и несистемное). Системное головокружение чаще всего возникает из-за вовлечения в патологический процесс вестибулярной системы и характеризуется ощущением пассивного перемещения тела или окружающих предметов. В пожилом возрасте выделяют четыре типа вестибулярных нарушений: купулолитиазис, купулярное головокружение, макулярное головокружение и вестибулярная атаксия. Купулолитиазис клинически проявляется кратковременным (5-10 с) головокружением, связанным с изменением положения головы (поворот головы в сторону, вытягивание шеи). Купулярное головокружение, возникающее при угловом изменении положения головы, характеризуется чувством неустойчивости в течение нескольких часов. Макулярное головокружение чаще всего возникает при переходе из лежачего положения в положение сидя. Вестибулярная атаксия проявляется почти постоянным нарушением равновесия. Частой причиной системного головокружения может быть вертебробазилярная недостаточность, которая сопровождается ощущением неустойчивости, шума и звона в ушах, нарушением слуха, тошнотой, рвотой, диплопией и атаксией. При резких поворотах и запрокидывании головы происходит внезапное падение с обездвиженностью (drop attacks).
Для несистемного головокружения характерны внезапное начало, общая слабость, ощущение дурноты, потемнение в глазах.
Причины несистемного головокружения:
• патологические изменения в шейном отделе позвоночника;
• неадекватный подбор очков;
• анемия;
• ортостатическая гипотония;
• аритмии;
• психогении;
• ятрогении (прием лекарственных препаратов).
Врач общей практики должен быть ориентирован в причинах и клинических проявления головокружения. В процессе ведения больных с нарушением равновесия и координации может возникнуть необходимость в консультации с врачамиспециалистами. Часто падение происходит при приеме снотворных, транквилизаторов, гипотензивных препаратов. Подобный эффект может наблюдаться и на фоне приема диуретиков, нитратов (особенно в комбинации с β-адреноблокаторами или мочегонными), аминокапроновой кислоты, лития, противопаркинсонических средств, хинина, нестероидных противовоспалительных препаратов, инсулина. В большей степени предпосылки к падению возникают при комбинировании лекарственных препаратов, полипрагмазии. Эффективность профилактики падений в таких случаях зависит от адекватности проводимой терапии, титрования дозы, исключения полипрагмазии, особенно в пожилом возрасте. Причиной падений может стать ортостатическая гипотензия, встречающаяся при многих неврологических и соматических заболеваниях, приеме некоторых лекарственных препаратов (гипотензивные, нейролептики, нитраты, наркотики). У пациентов данных групп врач общей практики обязан измерять артериальное давление не только в сидячем, лежачем положении, но и через 3 мин после вставания. Больным с ортостатической гипотензией необходимо приподнимать головной конец кровати (на 5-20°) для уменьшения риска резкого снижения артериального давления и падения при вставании. Для профилактики постпрандиальной гипотензии следует избегать перееданий. С целью коррекции кровообращения, улучшения венозного оттока рекомендуется носить эластичные чулки, употреблять достаточное количество жидкости и поваренной соли. Больным показаны лечебная физкультура, тренировка равновесия и ходьбы. При наличии у пациентов психических или соматических заболеваний, способствующих падению, семейному врачу следует проводить постоянное динамическое наблюдение, адекватное лечение больных, консультирование, при необходимости, с узкими специалистами.
К профилактическим мероприятиям по предупреждению травматизма относится и устранение внешних факторов риска падений, обеспечение условий безопасности жилья:
• убрать или закрепить ковры;
• убрать с пола провода;
• обеспечить достаточное освещение, включая ночное;
• установить поручни в ванной комнате, туалете, вдоль стен;
• положить на дно ванны резиновый коврик;
• покрасить ступеньки лестницы в яркий цвет.
Основу совершенствования технологий профилактики травматизма в деятельности врача общей практики составляет регулярная комплексная оценка риска и разработка корригирующих программ устранения или уменьшения управляемых факторов возникновения травм.