V. резюме

При отсутствии исследований, оценивающих прямое влияние гипервентиляции на исход, мы выстроили причинно-следственную цепочку, чтобы связать гипервентиляцию с промежуточными конечными точками, связь которых с исходом определена.

Независимо от гипервентиляции, церебральный кровоток может быть опасно снижен в первые часы, после тяжелой ЧМТ. Применение гипервентиляции может еще больше снизить церебральный кровоток, повышая риск развития ишемии.

Взаимосвязь между гипервентиляцией и уровнем метаболизма, например экстракцией мозгом кислорода, менее ясна.

На основании данных единственного исследования, в котором оценивался исход пациентов, настоятельно рекомендуется избегать гипервентиляции в определенных группах больных.

VI. КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДЛЯ БУДУЩИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Причинно-следственная связь между гипервентиляцией, промежуточными конечными точками, и последующая связь между этими конечными точками и показателями исхода у больных, должна быть четко определена. Необходимы новые РКИ для того, чтобы ответить на следующие вопросы:

• Как кратковременная гипервентиляция влияет на исход?
• Эффект умеренной гипервентиляции в определенных подгруппах пациентов.
• Критические уровни PaCO2/церебральный кровоток и исход.

VII. ТАБЛИЦЫ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

Таблица доказательств I. церебральный кровоток в ранние сроки после тяжелого ЧМТ

Ссылки	Описание	Класс данных	Заключение
Bouma с соавт.,19922	Измерение церебрального кровотока методом КТ-перфузии с ксеноном в течение первых 5 дней после тяжелой ЧМТ у 35 взрослых больных.	III	Показатели церебрального кровотока, полученные в первые 24 часа после травмы имели значение меньше 18 мл/100 г/мин у 31.4% больных.
Marion с соавт., 199112	Измерение церебрального кровотока методом КТ-перфузии с ксеноном в течение первых 5 дней после тяжелой ЧМТ у 32 взрослых больных.	III	Средний уровень церебрального кровотока в течение первых нескольких часов после травмы составил 27 мл/100 г/мин; церебральный кровоток всегда наиболее низок в течение первых 12–24 ч после травмы.
Sioutos с соавт., 199526	Измерение церебрального кровотока с использованием термодиффузионного датчика в течение первых 5 дней после тяжелой ЧМТ у 37 больных.	III	У 33% больных церебральный кровоток имел значения менее 28 мл/100 г/мин. В первые 24–48 часов после травмы.

Таблица доказательств II. Эффект гипервентиляции на экстракцию кислорода мозгом

Ссылки	Описание	Класс данных	Заключение
Sheinberg с соавт., 1992 (25)	Результаты мониторинга SjO2 у 33 взрослых пациентов с тяжелой ЧМТ в первые 5 дней после травмы.	III	Гипервентиляция была второй, наиболее часто определяемой причиной десатурации крови в яремной вене.
Новые исследования
Imberti с соавт., 2002 (10)	Изучение эффекта гипервентиляции на SjO2 и PbrO2 у 36 взрослых пациентов с тяжелой ЧМТ.	III	Гипервентиляция (paCO2 от 36 до 29 мм Hg) в течение 20 мин не приводила к достоверным положительным или отрицательным изменениям в уровнях SjO2 или PbrO2.
Oertel с соавт., 200219	Изучение влияния гипервентиляции на уровень SjO2 у 33 взрослых пациентов с тяжелой ЧМТ.	III	Снижение paCO2 с 35 до 27 мм Hg приводило к снижению SjO2 от 73% до 67%; ни в одном случае SjO2 не снижалось ниже 55%.

Таблица доказательств III. Влияние гипервентиляции на исход

Ссылки	Описание	Класс данных	Заключение
Muizelaar с соавт., 199117	Субпопуляционный анализ в РКИ по использованию ТРИС, в которое были включены 77 взрослых и детей с тяжелой ЧМТ.	II	Пациенты с исходным уровнем сознания 4–5 баллов по моторной шкале ком Глазго, которые гипервентилировались до paCO2 25 мм Hg в течение первых 5 дней после травмы имели достоверно худший исход через 6 месяцев после травмы, чем те, у которых paCO2 поддерживалось на уровне 35 мм Hg.