Классификация острого перитонита. По этиологии:
По этиологии:
I. Первичный ( в настоящее время встречается редко)
II. Вторичный:
апнендикулярный, некротически-пропотной, холецистопанкреатический, послеоперационный, перфоратнвный, гинекологический, травматический, прочие формы.
По распространенности:
первичный мсстно-ограниченный, общий, диффузно-разлитой, вторичный местно-ограниченный.
Под первичным место-ограниченным перитонитом авторы подразумевают те формы этого заболевания, когда воспалительный процесс только начал развиваться и отграничен от свободной брюшной полости спайками или (естественными карманами; под диффузно-разлитым - когда воспаление захватило значительную часть поверхности брюшины, но некоторые ее отделы еще остаются свободными от патологического процесса; под общим -когда поражены нес отделы и области брюшной полости; под вторичным местно-ограииченным - когда в брюшной полости обнаруживается несколько или множество мелких и крупных полостей, заполненных гноем и разделенных рыхлыми фибринозными спайками.
По тяжести интоксикации:
I степень - состояние больных удовлетворительное (лейкоцитоз до 10-12 /л без эозино- и лимфопении, артериальное и центральное венозное давление стабильное и в пределах нормальных величин, пульс до 100/мин, обез-воженности нет, биохимические показатели без отклонений от нормы).
II степень - состояние больных средней тяжести (лейкоцитоз выше 10-12 /л без эозино- и лимфопении, артериальное и центральное венозное давление на нижних границах нормы, пульс до ! 20/мин, умеренно выраженные признаки обезвоженности организма, биохимические исследования показывают наличие гипопротеинемии и гипохлоремии).
Ill степень - состояние больных тяжелое (лейкоцитоз достигает 16-20 /л и выше с эозино- и лимфопенией, артериальное давление максимальное ниже 13,3, а минимальное - 6,65 кПа и ниже, пульс нитевидный, центральное венозное давление или ниже 588,4 Па или выше 1176,8 Па, сильно выражены признаки обезвоженности организма;биохимические исследования, кроме гипопротеинемии и гипокалиемии, показывают наличие гипонатриемии и гипокалиемии с высоким содержанием мочевины, остаточного азота, молочной и пировиноградной кислот и билирубина).
IV степень (терминальное состояние) - АД и пульс не определяются, дыхание поверхностное, сознание отсутствует и т.д.
Предлагаемая классийикация позволяет,по мнению авторов,дать развернутую характеристику любого острого перитонита, выявленного у того или иного больного, что является исключительно важным для выбора и объективной оценки различных методов лечения этого заболевания.
Анатомическое строение и физиологические свойства брюшины
Брюшиной называется серозная оболочка,выстилающая внутреннюю поверхность брюшной стенки и покрывающая органы.расположенные в брюшной полости. Различают париетальный и висцеральный листки брюшины, причем первый их них значительно толще и плотнее второго. Общая площадь брюшины равна поверхности кожи и достигает у взрослого человека 17000 - 20000 кв.см.
Брюшная полость постоянно содержит незначительное количество серозной жидкости, которая постоянно обновляется в процессе транссудации и резорбции.
Строение брюшины. Наиболее полно анатомическое строение брюшины было изучено М.А.Бароном (1939),который различал в ней 6 слоев:
- мезотелий, выстилающий поверхность серозной оболочки;
- базальная мембрана;
- поверхностный волнистый коллагеновый слой;
- поверхностная диффузная эластическая сеть;
- глубокая продольная эластическая сеть;
- глубокий решетчатый коллагеново-эластический слой.
Первые пять слоев играют роль резорбентов. Мезотелий, базальная мембрана и поверхностный коллагеновый слой представляют собой плотную биологическую мембрану, которая обладает фильтрационными
свойствами.
Мсютелий париетальной брюшины представляет собой плоский одно-слойныи эпителий. Пограничная мембрана имеет густое сплетение тончайших фибрилл, причем связи с мезотелием она не имеет, а склеена с ним аморфным у^щссгвом, Глубокий решетчатый котглагсновмй. слой не только обладает рядом важных механических свойств брюшины, но и обеспечивает ее прочное скрепление с подлежащей мышечной оболочкой. Глубокий решетчатый коллагечовый слой служит основным слоем брюшины, в котором проходя! кровеносные и лимфатические сосуды.Важнейшим образованием брюшины является сальник.
Мечотслий легко поддается воздействию самых разнообразных раздражителей. Даже физиологический раствор вызывает набухание его клеток. in плоских они становятся шаровидными, а между ними появляются промежутки. Гипертонические растворы обладают выраженным патологическим действием на митохондрии, эндоплазматическую сеть и комплекс Гольджи.
Однако не вес отделы брюшины имеют однотипное строение. Так, в дчафрагмалыюй ее части отсутствует глубокая продольная эластическая сеть и, кроме этого, коллагеново-эластическис пучки глубокого слоя не образу юг решетки (М. А. Барон, 1939).
Ещс Bi7;/07.cro и Salvioli (1876) выявили в диафрагме своеобразные щели, благодаря которым мезотелий имеет интимное соприкосновение с лимфатическими путями этого органа. Дно их выстлано клетками, из которых один ряд принадлежит брюшине, другой - подлежащему лимфатическому сосуду.
В настоящее время многими авторами признается наличие упомянутых образований в диафрагмальной части брюшины, которые в зависимости от их строения и функции получили название "люков" и "каналов","стомата" и "стигмата". В месте расположения "люков" пучки глубокого коллагеново-эластического слоя расходятся, образуя истонченные участки. Над "люками" брюшина состой г из мизотелия, пограничной мембраны и поверхностного волнистого коллагснового слоя. К этим слоям предлежат лимфатические сосуды, в результате чего создаются условия для проникновения взвесей из брюшной полости в лимфатическую систему. Дно "люка" образовано мышечной фасцией. Считают, что под влиянием дыхательных движений диафрагмы происходит расхождение и сближение пучков коллагеново-эластичсского слоя, что сопровождается или расширением, или спадением просвета "люков" и "каналов".
Резорбция метаболитов осуществляется через мезо- и эндотелиальные щели "сюматн" и "стигмата".Кроме того, резорбция из брюшной полости и интсрстиципльного пространства осуществляется с помощью своеобразных насосон лимфатических капилляров (О.В.Алек-сеев,1975).При выдохе нро-(•нпы "люков" расширяются, давление в лимфатических сосудах "люков" н;|д;1С1 и жпдкоси. ш брюшной полости-проникая через отверстия перепонок, и просветы лимфатических сосудов. При вдохе просветы "люков" спадаются, давление в лимфатических сосудах увеличивается и эта насосанная жидкость транспортируется в отводящие сосуды.
Обратному движению жидкости препятствуют клапаны лимфатических сосудов (М.А.Барон,1939).
С.М.Луценко (1962) отмечает,что с возрастом,по мере старения организма, со стороны брюшины наблюдается более выраженное уплотнение соединительнотканных структур. Брюшина становится более компактной и однородной, происходит уменьшение толщины соединительнотканного слоя.
Наблюдаются значительные возрастные изменения эластических воло кон и коллагеновых структур, глыбчатый распад гиалина. В процессе старения брюшина теряет способность задерживать воду, что, конечно, должно наложить отпечаток на характер течения перитонита у пожилых и старых людей.
Лимфатические и кровеносные сосуды. Нижняя и верхняя поверхности диафрагмы очень богаты лимфатическими путями. На брюшной стороне лимфатические сосуды образуют расположенные друг над другом густые сплетения. Каждая половина диафрагмы представляет собой закрытую лимфатическую область.так как сосудистая сеть не переходит с одной стороны па другую. Связь между обеими половинами существует лишь в нескольких лимфатических железах, лежащих ближе к средней линии. Лимфатические сосуды диафрагмы широко сообщаются с сосудами париетальной брюшины и плевры. На брюшной стороне регаонарные лимфатические железы располагаются на задней половине диафрагмы, на грудной стороне - на передней. Отводящие лимфатические пути ведут к передним и к задним железам, поскольку большая часть отводящих стволов, чтобы достичь желез, проникает через диафрагму дважды( переходя с брюшной стороны на грудную и обратно. Следовательно, инфекция может распространяться в обоих направлениях (А.А. Чевлытко, 1957).
Кровеносные и лимфатические сосуды серозных оболочек располагаются очень близко друг к другу. Поэтому транссудат из кровеносных путей еще до поступления в брюшную полость всасывается в лимфатические капилляры. От количественных соотношений кровеносных и лимфатических сосудов, от типа их расположения в различных отделах брюшины зависит локальное преобладание или транссудации, или резорбции брюшины. В тех случаях,когда кровеносные сосуды по сравнению с лимфатическими располагаются ближе к мезотелию, наблюдается ток транссудата в свободную брюшную полость.И наоборот,при залегании кровеносных сосудов под лимфатической сетью происходит всасывание жидкости из полости. В зонах всасывания лимфатические сосуды лежат непосредственно под базальмой мембраной и кх обшее количество з 10-20 раз больше количества кровеносных сосудов.В зонах же транссудации количество кровеносных сосудов на единицу площади в 10-20 раз больше,чем лимфатических. Основной областью транссудации является брюшина топкой кишки,а всасывания - диа-фрагмальная брюшина, сальник, брюшина слепой и части толстой кишки, а также почти вся париетальная.
В старческом возрасте диаметр лимфатических капилляров и сосудов уменьшается, выявляется их частичная редукция и уменьшается резорбцион-ная поверхность. У новорожденных и у детей грудного и раннего детского возраста во всех зонах париетальной брюшины имеется увеличение диаметра лимфатических капилляров и сосудов.
Описанные возрастные особенности брюшины и лимфатических сосудов имеют определенное значение в характере течения воспалительного провеса в брюшной полости.
Иннервация. Висцеральная брюшина иннервируется мейснеровским и ауэрбаховским сплетениями.причем при гистологическом исследовании в этом отделе брюшины обнаруживаются немногочисленные ганглиозные клетки. Самым мощным сплетением вегетативной нервной системы брюшной полости является солнечное сплетение. От узлов этого сплетения во все стороны идут нервные ветви, которые связывают его с другими нервными системами брюшной полости.
Париетальная брюшина обладает высокой чувствительностью ко всем видам раздражителей (щипкам, холоду, растяжению), висцеральная - менее чувсгвительна, однако и она реагирует на нажим и щипки.
Раздражаемые чувствительные окончания брюшины передают импульсы, главным образом торможения, в кору головного мозга и подкорковые центры, вызывая: падение АД, тахикардию, учащение дыхания, обюразова-ние ателектазов, рвоту, различные расстройства в органах пищеварения (А.Д. Сперанский, 1955).
Сальник. Большой сальник состоит из четырех листков брюшины. У новорожденных он образован из двух пластинок - передней и задней,которые легко отделяются друг от друга. Эластических волокон в сальнике новорожденных почти нет, но у взрослых людей они уже являются постоянной составной его частью. Сальник у взрослых содержит значительное количество жировой ткани, а также рыхлую соединительную ткань, сосуды и лимфатические железы,
Сальник принимает участие в резорбции веществ из брюшной полости. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что этот орган играет огромную роль в борьбе организма с воспалительным процессом в любом отделе брюшной полости. Поэтому врожденное недоразвитие его у некоторой части больных всегда чревато тяжелыми последствиями в случае возникновения у них острого хирургического заболевания органов брюшной полости. Особо большое значение этот фактор имеет у детей первых пяти лет жизни.
Пластическая способность брюшины. Общеизвестно, что серозная оболочка брюшной полости, особенно большого сальника, смещается в направлении очага инфекции (М.И.Шту-цер, 1913). Сущность данного явления была выяснена благодаря работам Cantacuzino (1931) и Petit (1936), которые установили, что в нормальном состоянии разность потенциала брюшины и сальника достигает минимального -значения (несколько милливольт). При воспалительном поражении кишечника эта разность резко возрастает (от 8 до 53 мВ) и становится достаточной для стягивания краев сальника в направлении повреждения.
Следовательно, исходным актом защитного свойства сальника является электростатичесое действие. В дальнейшем в результате воспалительного процесса образуются спайки.
Транссудация и всасывание. Установлено,что брюшина за сутки способна всосать до 70 л жидкости, причем растворы поступают непосредственно в кровь системы воротной вены.Плотные же частицы.взвеси, низкодисперсные коллоиды и микроорганизмы проникают в лимфатические пути, а из последних - в кровеносную систему.
Процессы транссудации и всасывания находятся в тесной взаимосвязи с движением жидкости в брюшной полости.На скорость циркуляции жидкости оказывает влияние присасывающее действие диафрагмы, перистальтика кишечника, пульсация аорты и крупных артериальных стволов. Всасывание усиливается при усилении перистальтики кишечника, глубоком вдохе и применении тепла. Напротив, холод, покой, парез кишечника и поверхностное дыхание замедляют поступление растворов и веществ из брюшной полости. Медленнее всего всасывает брюшина малого таза. В местах раздражения брюшины происходит увеличение числа мест "декомплексации мезотелия", через которые происходит всасывание жидкости.
Солевые растворы всасываются из брюшной полости кровеносными капиллярами по закону диффузии и осмоса.т.е. пока не установится равновесие по обеим сторонам брюшины. Всасывание индифферентных жидкостей, например физиологического раствора, происходит в два цикла, при этом в первом из них резорбция идет быстро, а во втором - медленнее.
Это обусловлено выделительной способностью почек.
Особый интерес представляют данные реакции брюшины на воздух и антибиотики.Установлено,что из брюшной полости в среднем резервируется 55 куб.см воздуха в день при положительном внутрибрюшном давлении 147,0 Па (Э.Гуцу, В.Илиеску,1960). У лиц моложе 50 лет воздух,проникший в брюшную полость во время операции, определяется в течение одной недели после хирургического вмешательства.У больных старше 50 лет резорбция воздуха заканчивается только через 4 недели и более (B.Savic, D.Schulz,1969).
Антибиотик, введенный в брюшную полость, вызывает в последней асептическое воспаление,причем количество образующегося экссудата находится в прямой зависимости от концентрации раствора антибиотика. Например, по данным К.М. Морговской (1952), после введения концентрированного раствора пенициллина в брюшной полости обнаруживается экссудат с максимумом количества через 2-6 ч. Этот экссудат содержит 33% альбумина.При микроскопическом исследовании определяют около 100 лейкоцитов в поле зрепия.Таким об-разом,описанные особенности анатомического строения и функции брюшины свидетсльству-ют об исключительной важносги этого образования в сохранен;»', гомеостаза организма.
Патоморфология острого перитонита
Установлено, что функциональное состояние брюшины и сальника играет главную роль в характере защитной реакции организма на проникающую в брюшную полость инфекцию.
И.И.Греков (1912, 1913, 1914), И.И. Дорохов (1955), К.И. Симонян (1971) и другие авторы различают три фазы течения острого гнойного перитонита.
Первая фаза (ранняя стадия). В брюшной полости имеется незначительное, а иногда обильное количество мутного экссудата и наблюдается гиперемия серозных покровов.Отмечается умеренное вздутие кишечника. В этой фазе воспалительный процесс в большинстве случаев еще ограничен той или иной областью брюшной полости.
Вторая фаза (поздняя стадия). Кроме мутного выпота в брюшной полости находя! отложения фибрина в виде нитей между кишечными петлями. Гной более густой и имеет характерный запах. Отмечается резкая гиперемия серозных покровов, отечность и вздутие кишечника. В ряде участков, особенно в области диафрагмы.все слои брюшины инфильтрированы лейкоцитами и лимфоцитами. При этой фазе перитонита воспаление имеет диффузный характер.
Третья фаза (конечная стадия).В брюшной полости имеется значительное количество гпойпо-ихорозного выпота. Брюшина во многих участках лишена мезотелия и покрыта отложениями фибрина, содержащего много лейкоцитов и других клеточных элементов. Кишечник резко вздут, отечен, темно-красного цвета. Кровеносные сосуды резко расширены. При данной фазе перитонита воспалительный процесс охватывает всю брюшную полость, а глубина поражения достигает прилежащих к брюшине тканей. В близлежащих к брюшине мышцах наблюдается отек и геморрагии. Иногда в мышцах обнаруживается скопление бактерий. Через 7 суток может наступить некроз стенок артериол.
Условно можно считать,что первая фаза соответствует развитию перитонита у больных со сроком заболевания до 24 ч,вторая - до трех суток, третья - свыше трех суток.
У некоторых больных острое воспаление брюшины протекает без образования экссудата - так называемый сухой перитонит. В брюшной полости у части таких больных не обнаруживается особых патологоанатомических изменений, за исключением легкой гиперемии кишечника и незначительного количества мелких хлопьев фибрина. В брюшной полости иногда появляется клейкая слизистая жидкость с массой микробов.У другой части больных выпот в брюшной полости отсутствует, однако обнаруживается сильное полнокровие сосудов брюшины.которая при этом имеет темно-вишневый цвет, и резкое вздутие кишечника. У таких пациентов отмечается желтуха.
Описанные формы геморрагического перитонита наблюдаются у больных, у которых быстрая смерть наступает без выраженных клинических проявлений перитонита, а весь патологический процесс протекает на фоне резкого нарушения сосудистой проницаемости.
Клинические и экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что самым характерным изменением брюшины при перитоните является слущивание мезотелия, причем уже через 3 ч от начала заболевания наблюдается частичная и небольшая десквамация мезотелия. К 12 ч на обнаженных поверхностях брюшины появляется гнойно-фибринозная пленка.
К 42 ч остаются неслущенными лишь единичные клетки мезотелия, причем большинство из них находится в состоянии некроза.
Чем больше времени прошло от начала развития перитонита, тем более выражены патоморфологические изменения в брюшной полости. Так, например, перитонит давностью 5-6 суток характеризуется распространением воспалительного процесса на всю глубину брюшины вплоть до подкожно-жирового слоя, при этом особенно интенсивные изменения обнаруживаются в задней стенке брюшной полости,в малом тазу и в обоих куполах диафрагмы. При послеоперационном перитоните давностью 18 ч изменения брюшины.кроме малого таза,выражены еще незначительно Однако в области малого таза в процесс вовлекается уже не только брюшина,"о и тазовая клетчатка. В условиях антибиотико- и гормонотерапии описанная картина патоморфологических изменений брюшины может существенным образом изменяться,и при вскрытии нередко обнаруживают скудные воспалительные ее изменения (П.Л.Сельцовский, 1958, 1963).
Поражение диафрагмальной брюшины при остром перитоните наблюдается почти постоянно, а при диффузно-разлитом и общем - всегда. Воспалительная дегенерация мышечной части этого органа имеет место лишь при диффузно-разлитом перитоните с продолжительностью заболевания двое и более суток.
В процессе развития перитонита происходит склеивание двух соседних кишечных петель между собой и с париетальной брюшиной,причем признаки этого процесса обнаруживаются уже через 2-3 ч от момента появления острого воспаления брюшины;через 12 ч склеивание носит выраженный и распространенный характер, а через 30 ч кишечные петли уже крепко соединены между собой. . •
Установлено, что в воспаленной брюшине содержатся факторы, кото рые заметно ускоряют свертывание крови, в частности,происходит уменьшение активности естественных ан-тикоагулянтов в мезотелии брюшины и снижение в ней фибриполитической активности с од-новременным усилением потребления протромбина (В.П.Скрипетров.К.К.Николенко, 1970).
При сохранении достаточного уровня активности фибринолизина налеты фибрина на брюшине бесследно исчезают. Однако если возможности фибринолитической системы и антикоагулянтная активность снижены, что имеет место при перитоните, то фибрин через несколько часов превращается в парафибрин, который в дальнейшем замещается соединительной тканью.
Уже через 3 ч с момента развития перитонита выявляются изменения-сальника, которые выражаются в полнокровии сосудов, стазе, геморрагиях, инфильтрации его ткани лейкоцитами,гибели и слущивании мезотелия.
Через 9 ч на поверхности сальника происходит клеточный распад и появляются пласты фибрина. С развитием псриюнита все более в-грйжсп-ными становятся нарушения циркуляции крови.Через 24 ч проницаемость стенок сосудов резко возрастает, что является одной из главных причин накопления экссудата в брюшной полости (Г.В.Хомерики, Ф.И-Толуа,1968). Проницаемость сосудов сальника возвращается к норме только через 3 недели после устранения причины перитонита. Воспалительный процесс брюшины сопровождается выражен-ным тромбозом артериальных сосудов, причем степень таких сосудистых изменений зависит от выраженности и длительности перитонита, т.е. чем больше прошло времени от начала развития этого осложнения и чем сильнее выражены воспалительные явления в брюшной полости, тем резче были указанные сдвиги.
При остром перитоните нарушается функция головного мозга, причем степень тяжести его поражения возрастает во времени. Первые изменения в виде полноркровия сосудов обнаруживаются уже через 2 часа от начала заболевания,а набухание соединительнютканных и нервных волокон происходит через 4 ч (А.В.Фишбейн,1961).Кроме указанного тяжелые дегенеративные изменения обнаруживаются во всех органах брюшной полости.
Наиболее значительные изменения выявляются в печени,причем поражение это1 о органа обнаруживается уже в первые часы возникновения заболевания и выражается в появлении отека, расширении пространств Диссе, нарушеними структуры печеночных клеток; все изменения имеют диффузный характер. В поздних стадиях перитонита изменения носят особенно тяжелый характер и проявляются в дистрофии и некробиозе клеток паренхимы органа и промежуточном гепатите. С первого же дня заболевания капсула печени выглядит набухшей.на ней обнаруживаются пласты фибрина и рас-падающимеся эритроциты, происходит слущивание мезотелия.
Уже через 8-10 ч от начала развития перитонита резко нарушается функция почек вследствие токсического поражения всех элементов этого органа. В селезенке с первого дня острого перитонита имеется значительное обеднение ткани органа лимфоиднвми элементами с одновременным отсутствием плазматических клеток, что обусловливает снижение выработки антител. В ткани селезенки обнаруживаются кровоизлияния.
Макроскопически надпочечники с первого же дня перитонита гипере-мированы. При гистологическом их исследовании в корковом слое обнаруживаются различной величины кровоизлияния (от небольших множественных до обширных).
Уже в первые часы катастрофы в брюшной полости происходит частичный распад клеток слизистой оболочки желудка и кишечника. Поджелудочная железа становится полнокровной, строма ее отечно разрыхлена.
При перитоните значительные дегенеративные изменения претерпевает и сердце, в частности отмечается жировое перерождение его мышечных волокон. В легких имеются отек, полнокровие, ателектазы, микроинфаркты, а также очаговая пневмония гнойно-геморрагического характера.
Характер патологоанатомических изменений в брюшной полости и во всем организме обусловлен не только сроками,но и этиологией перитонита. Так, послеоперационный перитонит у онкологических больных отличается меньшей интенсивностью и глубиной распространения воспалительных изменений на подлежащие к брюшине ткани, чем перитонит, возникший при перфорации язвы желудка- Описанное явление объясняется наличием у онкологических больных гипоэргии, возникшей под влиянием интоксикации продуктами распада опухоли.Если же источником перитонита явилась пер-форативная язва двенадцатиперстной кишки, то воспалительный процесс более выражен в правом боковом канале и в правом куполе диафрагмы. При аппендикулярном перитоните воспалительные изменения бывают более выраженными в правой подвздошной области. Таким образом,при любой форме перитонита наиболее значительные изменения брюшины и подлежащих тканей возникают в области первичного очага воспаления. Приведенные патологоанатомические данные свидетельствуют о том, что перитонит - не местный воспалительный процесс в брюшной полости, а общее заболевание организма.