Над учебной историей болезни

МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ «РЕАВИЗ»

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

для ОБУЧАЮЩИХСЯ по

специальности 31.05.01 «Лечебное дело»,

Составители: д.м.н., доцент М.В. Манжос, к.м.н. доцент Е. Ю.Сырцова

САМАРА

Схема написания истории болезни: Метод. Указания / Сост.: М.В. Манжос, Е. Ю. Сырцова. — Самара, 2016. — 24 с.

Настоящие методические указания составлены призваны облегчить работу студентов по написанию учебной истории болезни, а также оказать им помощь в освоении правильной методики ведения больных.

Предназначены для обучающихся III - VI курса обучения по специальности 32.05.01«Лечебное дело»

Печатается по решению научно-методического совета Медицинского университета «Реавиз»

ВВЕДЕНИЕ

Написание учебной истории болезни является одним из важных моментов в обучении обучающихся III - VI курса обучения по специальности 32.05.01«Лечебное дело». На кафедре внутренних болезней обучающиеся обучаются методам обследования больных, выявлению симптомов заболеваний, анализируют, систематизируют их и формулируют диагноз. Эта работа, связанная с диагностикой, проводится по определенному плану обследования больного, совпадающему со схемой написания истории болезни.

I. Учебные и воспитательные цели

История болезни является основным документом, в котором отражается непосредственная работа врача у постели больного, включая субъективное, объективное, параклиническое обследование, изложение диагностического заключения, лечения, оценки результатов лечения, а также формирование плана дальнейшего наблюдения.

Во врачебной истории болезни профессиональный комментарий клинической картины излагается предельно сжато, в форме диагноза. В сложных клинических случаях кратко записывается план дифференциального диагноза. Аналогично сжато излагаются и другие разделы истории болезни (этапный, заключительный эпикриз и рекомендации к дальнейшему наблюдению).

Учебная история болезни, в отличие от врачебной, должна содержать результаты максимально полного обследования пациента по всем разделам (субъективного, объективного, параклинического).

Профессиональный комментарий к клинической картине в учебной истории болезни излагается подробно с описанием всех фаз построения прямого и дифференциального диагноза. Это необходимо для усвоения стиля диагностического процесса. С дидактической целью в учебной истории болезни подробно излагается этапный и заключительный эпикриз.

II. Учебные вопросы

1. Курация больного, работа с врачебной историей болезни.

2. Разбор курируемого пациента с преподавателем и группой.

3. Работа с литературой.

4. Написание истории болезни.

5. Защита истории болезни (или иная форма оценки).

III. Учебно-материальное обеспечение

1. Литература:

А. Основная.

Б. Дополнительная.

2. Материальное обеспечение:

А. Наглядные пособия: таблицы и схемы по соответствующей патологии.

Б. Технические средства обучения

3. Схема учебной истории болезни.

IV. Методические указания обучающимся по работе

над учебной историей болезни

Перед началом курации обучающийся должен повторить методы клинического исследования больного и получить допуск к работе с пациентом.

Обучающийся должен постоянно обращаться к современным источникам литературы по вопросам диагностики, клиники, классификации, лечения и профилактики болезней.

Весь процесс работы над историей болезни должен быть не более установленного срока!

За период обучения по соответствующей клинической дисциплиной обучающимся выполняется одна учебная история болезни. Ему предлагается курация одного больного с соответствующей нозологией. Учебную историю болезни проверяет преподаватель и решает вопрос о допуске обучающегося к защите, а также указывает время ее проведения.

Первый этап написания истории болезни самостоятельный: обучающийся собирает анамнез, проводит объективное исследование больного, составляет план обследования, выделяет синдромы, выбирает среди них ведущий, устанавливает предварительный и дифференциальный диагноз, а также план лечения. Все сведения обучающийся заносит в рабочую тетрадь. Одновременно обучающийся знакомится с врачебной историей болезни, имеющимися в ней данными всех методов обследования и лечения больного.

Следующий этап предполагает совместную работу обучающегося с преподавателем и группой. Обучающийся - куратор докладывает все сведения о больном, затем вместе с преподавателем пациент осматривается в палате. Далее обсуждаются все разделы истории болезни: жалобы, анамнез, симптомы, синдромы с объяснением механизмов их развития, предварительный диагноз, план обследования и его соответствие стандартам медицинской помощи (СМП), дифференциальный диагноз с учетом ведущего синдрома, обсуждение назначенного лечения в соответствии с современными СМП, прогноз и дальнейшие рекомендации больному при выписке.

После этого обучающийся самостоятельно оформляет учебную историю болезни (в рукописном или печатном варианте) и сдает преподавателю на проверку поэтапно. Рекомендуемые этапы:

1 этап – Обучающийся излагает жалобы, анамнез, объективные данные, результаты исследований и сдает эти разделы истории болезни на проверку преподавателю;

2 этап – Обучающийся вносит исправления в историю болезни с учетом замечаний преподавателя; выявленные симптомы студент объединяет в синдромы и выделяет из них ведущий, обосновывает предварительный диагноз, проводит дифференциальный диагноз, формулирует клинический диагноз и вновь сдает написанное преподавателю;

3 этап – Обучающийся оформляет оставшиеся разделы истории болезни: лечение, прогноз, рекомендации больному, эпикриз и перечень используемой литературы. Преподаватель проверяет завершенную историю болезни и на титульном листе указывает основные замечания и допуск к защите.

В процессе оформления зачетной истории болезни обучающийся продолжает курировать больного до момента его выписки из отделения (желательно), поскольку это помогает сформировать навык работы по законченному клиническому случаю.

При оформлении истории болезни выделяют следующие разделы:

I. Паспортные данные.

II. Жалобы больного.

III. Анамнез настоящего заболевания.

IV. Анамнез жизни больного.

V. Данные объективного обследования больного.

VI. Предварительный диагноз.

VII. План и результаты дополнительных методов исследования.

VIII.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

IX. Клинический диагноз. Обоснование клинического диагноза.

X. План лечения.

XI. Дневник.