Тема практического занятия: РЕФРАКЦИЯ И АККОМОДАЦИЯ ГЛАЗА. КОСОГЛАЗИЕ – 3 ч

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

дисциплины “Офтальмология”

Для студентов 4 курса медицинского и международного факультетов

МОДУЛЬ № 1 “ОФТАЛЬМОЛОГИЯ”

Содержательный модуль №1

Практическое занятие №3«Рефракция и аккомодация глаза. Косоглазие»

Практическое занятие обсуждено на

На методическом совещании кафедры

Г.

Зав. кафедрой_______проф. Венгер Г.Е.

ОДЕССА-2010

Тема практического занятия: РЕФРАКЦИЯ И АККОМОДАЦИЯ ГЛАЗА. КОСОГЛАЗИЕ – 3 ч.

2. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Учение о рефракции и аккомодации глаза тяжело переоценить. Формирование четкого изображения на сетчатке окружающих предметов, есть одной из главных условий нормального зрения. Ухудшение зрения вдаль или вблизи, которое обусловлено изменениями рефракции /преломляющей системы глаза/ и аккомодации в разные периоды жизни, происходят практически у всех людей. Знание клинической рефракции и аккомодации необходимы не только офтальмологу, а также врачу общего профиля с целью своевременной диагностики, лечение и профилактики патологических изменений в организме, которые проявляются изменениями органа зрения, или начинаются из-за них. Например, общее состояние или акушерские ситуации при прогрессирующей миопии. А также появлением разных офтальмологических осложнений, таких например как косоглазие.

3. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ.

3.1 Общие: ознакомиться с современным пониманием рефракции и аккомодации глаза, научиться устанавливать состояние рефракции и аккомодации, назначать коррекцию очками простых видов ее аномалий, осуществлять профилактику и лечение осложнений.

3.2 Воспитательные цели: ознакомиться с вкладом отечественных ученых в развитие учения о рефракции и аккомодации глаза, уметь объяснить больным необходимость своевременной коррекции аномалии рефракции и пресбиопии.

3.3 Конкретные: вследствие проведенного занятия необходимо

знать:

1. Анатомо-физиологические особенности преломляющих сред глаза, их возрастные изменения и физическую рефракцию.

2. Виды клинической рефракции, астигматизма, анизометропии, методы их определения, клиническую характеристику и принципы коррекции очками.

3. Современные методы коррекции и лечение основных видов клинической рефракции и их сочетаний.

4. Клинику, осложнение, диагностику, лечение и профилактику прогрессирующей миопии.

5. Особенности определения и коррекции аномалий рефракции у детей.

6. Особенности определения и коррекции аномалий аккомодации.

7. Особенности определения и лечение косоглазия.

3.4. На основе теоретических знаний по теме,

уметь:

1.Определить вид и силу очковых стекол пациента методом

нейтрализации с помощью набора корригирующих линз.

2.Определить вид и степень клинической рефракции с помощью набора корригуючих линз.

3.Назначить и выписать рецепт на очки при сферической аметропии.

4.Заподозрить и выявить грозные осложнения прогрессирующей миопии и дать лечебно-организационные рекомендации.

5.Определить вид и угол косоглазия методом Гиршберга.

4. МАТЕРИАЛЫ ДОАУДИТОРНОЙ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ

( МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ)

№	Дисциплины	Знать	Уметь
	Предыдущие дисциплины 1. Анатомия 2. Физиология   3. Физика	Строение оптических сред глаза и его оболочек   Функции оптических сред глаза Элементы геометрической оптики глаза	Описать особенности строения   Объяснить их функциональное различие Устанавливать физическую рефракцию и действие линз
	Последующие дисциплины 1. Педиатрия   2. Акушерство   3. Хирургия	Заболевание связать с врожденными аномалиями рефракции Особенности ведения родов при аномалиях рефракции Современные методы лазерной микрохирургии	Назвать     Объяснить особенности   Рассказать особенности
	Внутрипредметная интеграция 1. Анатомия 2. Методы исследования 3. Курация	Клиническая анатомия глаза Методы исследования глаза   План обследования глазного больного	Объяснить жалобы больного Обследовать глазного больного Установить причину ухудшения зрения и назначить лечение

5. СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ

Рефракцию /физическую/ и другие оптические свойства прозрачных сред глаза и их влияние на зрительный анализатор изучает физиологическая оптика. Рефракцию и другие оптические свойства корригирующих методов и средств /очки, контактные, интраокулярные линзы/ и клинические эффекты их применения изучает офтальмологическая оптика. Рефракция – преломляющая сила такой оптической системы, через которую проходит свет, измеряется в диоптриях /Д/ и зависит от:

1/ коэффициентов преломления сред

2/ радиусов кривизны поверхностей

3/ расстояния между поверхностями

Схематический глаз Гульштранда – математическая модель нормального глаза, который применяется для оптических расчетов /т.к. реальные замеры сделать трудно/ с усредненными значениями констант оптических сред:

1. показатели преломления /n/ роговицы – 1.37; хрусталика - 1.38; водянистой влаги и склистого тела – 1.33.

2. радиусы кривизны /r/ роговицы – 7.8 мм, передней поверхности хрусталика – 10 мм, задний – 6 мм.

3. толщина роговицы – 0.5 мм, глубина передней камеры – 3 мм, толщина хрусталика – 3.6мм.

В целом физическая рефракция глаза 58.64 Д, а длина оси глаза – 24 мм. Рефракция роговицы и хрусталика 43 Д и 19 Д.

Редуцированный глаз Вербицкого – упрощенная модель схематического глаза, которая удобна для расчетов и имеет одну преломляющую поверхность – роговицу /r=6.8мм/ и одна преломляющая среда /n = 1.4/, рефракцию – 58.8 Д и длину 23.4мм. Эта модель имеет всего одну главную и одну узловую точки и два главных фокуса – передний и задний. Реальный глаз отличается от схематического не только значительной вариантностью показателей, но и значительной оптической погрешностью преломляющих элементов /физиологический астигматизм/, которая компенсируется оптическими /существование фокусного участка/ и сенсорными механизмами.

Клиническая рефракция - соотношение преломляющей силы глаза с длиной его оси /также измеряется в диоптриях/. Таким образом, в клинике важна не столько физическая рефракция, сколько положение главногофокуса относительно сетчатки, что определяет качество зрения и характеризуется дальнейшей точкой ясного зрения /punctum remotum, PR – наиболее отдаленная точка четкого зрения в покое аккомодации/. Таким образом, “осевой фактор”, связанный с ростом глаза, становится ведущим в процессе рефрактогенеза и развития осевой аметропии /отсутствие соразмерности/. У новорожденного размер глаза небольшой и его нормальная рефракция слабая – гиперметропия. С ростом ребенка увеличивается и размер глаза – рефракция становится соразмерной – эмметропической. Но при некоторых врожденных и патологических состояниях /дистрофия, интоксикация/ возникает ослабление фиброзной оболочки /склеры/, ее растяжение /частично из-за перегрузки аккомодационного аппарата/ и возникает значительное увеличение оси глаза, который сопровождается возникновением сильной рефракции – миопии /близорукость/. Которая при росте на 1Д за 1 год считается значительно прогрессирующей и нуждается в специальном лечении из-за тяжелых осложнений, которые могут привести к слепоте. Стабильные виды аметропии слабых степеней являются не патологией, а нормальными биологическими вариантами рефракционных колебаний.

Методы определения клинической рефракции делятся на субъективные – основанные на подборе корригирующего стекла /вид и сила которого дают наилучшее зрение и выявляет вид и степень аномалии рефракции, при этом помня, что при гиперметропии это стекло максимальное, а при миопии – минимальное/, и объективные – скиаскопия /теневая проба с помощью скиаскопических линеек/ и рефрактометрия / с помощью современных полуавтоматизированных приборов/. Особенности определения рефракции у детей – обязательно в условиях циклоплегии /паралича аккомодации/ 0.5 – 1% атропина сульфатом 2 раза в день 3-4 дня.

Коррекция аметропий – является основным средством лечения и профилактики осложнений, особенно при признаках декомпенсации /астенопия, спазм аккомодации и т.д./. Методы коррекции бывают оптические и хирургические. Средства оптической коррекции – сферические очки, контактные линзы, специальные линзы и очки для коррекции астигматизма /цилиндрические/, анизометропии /изейконические/, хирургической – современные рефракционные операции /кератотомия, кератопластика, экстракция хрусталика и имплантация интраокулярных линз - ИОЛ, лазерные операции/.

Основной принцип определения очков вдаль при сферической аметропии – компенсаторное соответствие силы линзы значению клинической рефракции /только у детей гиперметропов очки на 1Д меньшие чем степень гиперметропии, так как она устанавливается в условиях циклоплегии/. При миопии, особенно прогрессирующей, также не желательно назначать полную коррекцию.

Для профилактики прогрессирования и возникновения осложнений необходимо раннее и активное выявления детей с аномалиями рефракции, их диспансеризация, лечение и реабилитация. В этом возрасте широко применяются методы функциональных тренировок и консервативного лечения. При отсутствии эффекта, особенно при прогрессирующей миопии рекомендованы склероукрепляющие операции.

6. МАТЕРИАЛЫ МЕТОДИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

6.1 Задача самопроверки исходного уровня знаний-умений

А. Тесты

Рефракция у детей определяется при:

а) максимальном напряжении аккомодации

в) циклоплегии

с) и то, и другое

д) ни то, ни другое

Астигматизм - это:

1) разная рефракция двух глаз

2) разная физическая рефракция оптических сред глаза

3) совпадение одинаковых рефракций в двух глазах

4) совпадение разных рефракций в одном глазу

Осложнение прогрессирующей миопии:

1) Отслоение сетчатки

2) Дистрофия роговицы

3) Кровоизлияние в сетчатку, дистрофия сетчатки

4) Спазм аккомодации

Эталоны ответов: І - В, ІІ- 4, ІІІ – 1,3.

Задача ІІ уровня.

1.У пациента эмметропическая рефракция. Нужные ли ему очки для дали?

2. У пациента миопия 2,0^Д. Дальнейшая точка ясного зрения расположена на 50 см. Какие очки ему нужны вдаль?

Эталоны ответов: 1- не нужны, 2 - (-)2,0^Д.

6.2. Информацию необходимую для формирования знаний-умений можно найти:

Основная литература:

1. Очні хвороби / за ред. Жабоєдова Г.Д., Сергієнка М.М./, К., здоров’я, 1999, с.70 – 94.

2. Глазные болезни / под ред. Бочкаревой А.А./, М., 1989, с.105 – 134.

3. Глазные болезни / под ред. Ковалевского Е.І./, М., 1986, с. 83 – 120.

Дополнительная литература:

1. Сергиенко Н.М. Офтальмологическая оптика. М., Медицина, 1991.

2. Волков В.В., Горбун А.І., Джалиашвили О.А. Клиническая визо- и рефрактометрия. Л., Медицина, 1976, с. 66 – 160.

3. Аветисов Э.С., Розенблюм В.З. Оптическая коррекция зрения. М., Медицина, 1981.

4. Аветисов Э.С. Близорукость. М., Медицина, 1986.

5. Крижанівська Т.В Современные средства коррекции зрения. Днепропетровск, “Пороги”, 1999.

6.3. Ориентировочная карта для самостоятельной работы с литературой.

№	Задача	Указания к задаче	Ответ
	Выучите:	Выясните:
1.	Элементы физической рефракции глаза.	Основные свойства схематического глаза.
2.	Виды клинической рефракции.	Три основных вида рефракции, методы их выявления, клинические особенности.
3.	Виды очковой коррекции аметропий.	Вид линз, которые применяются для коррекции миопии, гиперметропии, астигматизма.
4.	Современные средства коррекции аномалий рефракции.	Основные виды оптических и хирургических методов коррекции.
5.	Достоверные осложнения миопии.	Рефрактогенез глаза и этиопатогенез миопии.

7. Материалы для самоконтроля качества подготовки.

А. Вопрос для самоконтроля

1. Что такое клиническая рефракция?

2. Какие виды рефракции?

3. Что такое дальнейшая точка ясного зрения?

4. Как определить рефракцию глаза?

5. Какие линзы нужны при миопии и гиперметропии?

Б. Тесты для самоконтроля

1. Имеется ли хрусталик в схематическом глазу Гульштранда?

а) да б) нет

2. Гиперметропия - это рефракция:

а) сильная б) слабая в) адекватная г) неадекватная д) физическая

е) клиническая ж) нуждается в коррекции з) не нуждается в коррекции

Эталоны ответов: 1- да

2 - в,г,е,ж.

Задачи для самоконтроля.

1. У пациента миопия 2.0 Д. Где дальнейшая точка ясного зрения?

2. У 5-летнего ребенка дальнозоркость 3.0 Д. Какие очки нужны?

Ответы: 1. 50 м от глаза

2. + 2.0 Д

8. МАТАРИАЛЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ:

8.1 Перечень практических задач, которые необходимо выполнить:

1. Определение вида и силы очковых стекол пациента.

2. Определение вида и степени клинической рефракции

9.ИНСТРУКТИВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ОВЛАДЕНИЯ УМЕНИЯМИ, НАВЫКАМИ:

9.1. Определите вид и силу окулярных стекол пациента методом нейтрализации. Для установления вида стекла взять очки и поочередно каждое стекло, поставив перед своим глазом, двигать по вертикали и горизонтали. Смещение видимых сквозь него предметов в одноименную со смещением линзы сторону укажет на вогнутое /-/ стекло, смещение в противоположную – на выпуклое /+/ стекло. Силу стекла устанавливают, прикладывая и осторожно прижимая любую линзу противоположного знака из набора, и, поставив их перед своим глазом, снова двигают по вертикали и горизонтали относительно глаза. Находят то стекло из набора, при котором предметы не смещаются ни в одноименный, ни в противоположный бок при наблюдении через две совмещенные линзы.

9.2. Определите вид и степень клинической рефракции.

У пациента со сниженным зрением установить вначале остроту зрения. Потом отдельно перед каждым глазом поместите слабую линзу convex или concav /+ 0.5 Д и – 0.5 Д/. Определите, которое из них улучшает зрение, помня, что при низкой остроте зрения необходимо увеличивать линзы пока мы не определим это стекло. Оно характеризует вид рефракции. Потом уже среди линз этого знака находим в наборе такое, что увеличивает остроту зрения максимально. Оно характеризует степень клинической рефракции. Надо помнить, что для уменьшения влияния аккомодации при миопии мы выбираем меньшее, а при гиперметропии – большее по силе стекло, которое и дает максимальное зрение и хорошо воспринимается пациентом. Если зрение не улучшается к норме, возможно, есть астигматизм или другие факторы его снижения. Также помнить, что метод субъективный и результат зависит и от психологии пациента.

10. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ОВЛАДЕНИЯ ЗНАНИЯМИ, УМЕНИЯМИ, НАВЫКАМИ.

10.1 Тесты контроля

1. У 50 - летнего пациента жалобы на ухудшение зрения на правый глаз. Во время проверки Vis OD=0,5; Vis OS=1,0. Дальнейшая точка ясного зрения в бесконечности, Какая у больного рефракция?

*А. Емметропия

B. Миопия

C. Гиперметропия

D. Аметропия

E. Астигматизм

2. У 20- летнего пациента выявлено снижение остроты зрения. Какие очки ему понадобятся, если дальнейшая точка ясного зрения в бесконечности, а ближайшая на 10см от глаза?

А. С рассеивающими линзами

B. С собирающими линзами

C. С цилиндрическими линзами

D. Изейконические

*E. Телескопические

3. У 7-летнего ученика с жалобами на плохое зрение вдаль дальнейшая точка ясного зрения на 20 см от глаза. Скиаскопия на фоне циклоплегии показала миопическую рефракцию 4,5 Д. Какую коррекцию Вы посоветуете?

А. Очки +4,5 Д

B. Очки +5,0 Д

*C. Очки - 4,5 Д

D. Очки – 5,0 Д

E. Рефракционную операцию

4. У 20- летней женщины с миопией непосредственно после родов возникло на одном глазу ощущения занавесы и выявленное ограничение поля зрения снизу от точки фиксации. За последние 1,5-2 года рефракция на оба глаза резко усилилась с 5 до 6,5 Д. Какое осложнение возникло?

А. Неврит зрительного нерва

B. Увеит

C. Глаукома

*D. Отслоение сетчатки

E. Катаракта

5. У 5-летнего ребенка с астенопическими жалобами выявлена гиперметропия 5.0 Д, хронический блефароконъюнктивит, амблиопия. Какое средство коррекции Вы посоветуете?

*А. Очки для постоянного пользования

B. Тренировочные очки

C. Очки для близи

D. Контактные линзы

E. Рефракционные операции

6. У 8 летнего ученика во время занятий усиливаются астенопические жалобы, появляется головная боль, покраснение глаз, вынужденное положение головы. Vis OU = 0,6. Попытки корректировать (+) или (-) сферическими линзами - неудачные. Передний отдел, оптические среды в норме. Какая возможная причина?

А. Миопия

B. Гиперметропия

C. Катаракта

D. Конъюнктивит .

*Е. Астигматизм

7. У 30-летнего пациента периодически возникает затуманивание на оба глаза, астенопические жалобы при чтении. Vis OU=1,0. Передний отдел, среды, глазное дно в норме. Скиаскопия выявила гиперметропию 2,0 Д.

Нужны ли пациенту очки?

А. Не нужны

*B. Convex sph. +2,0 Д

C. Concave sph. -2,0 Д

D. Convex sph. +3,0 Д

E. Concave sph.-3,0 Д

8. У 80- летнего пациента после удаления катаракты на правом глазу VIS сс + 10,0 = 0,8. На левом VIS ~ 0,6 без коррекции.

Какое средство коррекции Вы посоветуете?

A OD + 10,0 Д; OS planum

B. Оба стекла + 10,0 Д

C. Очки не нужны

D. Цилиндрические линзы

*E. Изейконические очки или ИОЛ

9. На прием к врачу обратился 16-летний пациент с жалобами на зуд краев век, желтые корочки возле реснитчатого края. Во время осмотра VIS OD/OS=0,3 Sph-1,5=1.0. Очки никогда не носил. Края век гиперемированы, у реснитчатого края желтоватые корочки, которые легко снимаются при смазывании их вазелиновою маслом, оставляя после себя гиперемированную кожу. Какие меры профилактики блефарита?

A. *Носить очки.

B. Назначить антибиотики внутрь.

C. Смазывать края век 1% раствором бриллиантовой зелени.

D. Местное применение мазей с антибиотиками.

E. Дакриориностомия

10. Для близорукости не характерно

1. сильная рефракция

2. корректируется рассеивающими линзами

3. *уменьшается с возрастом

4. главный фокус перед сетчаткой

5. изменения на глазном дне

11. Тема следующего занятия

Задача по УИРС:

1.Проведите курацию больных с аномалиями рефракции и аккомодации.

2.Сделайте доклад: Новые возможности коррекции зрения при аномалиях рефракции.

по НИРС:

1.Сделайте анализ аномалий рефракции и аккомодации у студентов учебной группы, потока, курса. Установите вероятность нарушения бинокулярного зрения и появления косоглазия.

Методическую разработку составил ассистент Вязовский Ю.И.