Нарушение зрительных функций в пожилом и старческом возрасте
Старение организма сопровождается ухудшением деятельности органов чувств, в первую очередь зрения.
Одним из серьезных заболеваний является глаукома — это группа хронических дистрофических заболеваний глаза, при которых ведущий симптом — повышение внутриглазного давления (ВГД) с последующим развитием типичных дефектов поля зрения и атрофией зрительного нерва. ВГД — давление, оказываемое содержимым глазного яблока (внутриглазная жидкость, хрусталик, стекловидное тело, внутренние оболочки, уровень их кровенаполнения) на роговую и наружную оболочку (склеру). Внутриглазная жидкость продуцируется отростками цилиарного тела, она необходима для обеспечения «питательными» веществами бессосудистых оболочек глаза: роговицы, хрусталика, стекловидного тела; отток её в венозные сплетения склеры осуществляется в основном через трабекулу и шлемов канал — дренажная система глаза, расположенная в углу передней камеры — это телевидное пространство между радужной оболочкой и склерой. В норме поступление водянистом влаги в глаз и её отток сбалансированы, постоянно регулируются местными и центральными нервными механизмами.
Па уровень внутриглазного давления оказывают влияние упругость склеры, величина хрусталика, изменение объема стекловидного тела. У здоровых лиц угол передней камеры широкий и среднеширокий, с возрастом снижается тургор радужки, склерозируется трабекула (многоярусная система пластин с отверстиями и щелями), что затрудняет отток жидкости и ведёт к повышению ВГД, последнее является причи-ной вторичных дистрофических изменений сетчатки и зрительного нерва. Состояние ВГД оценивается как нормальное — до 27 мм рт. ст.
Глаукома — заболевание всегда двустороннее, сначала проявляется на одном глазу, через 1,5-2 года на втором.
Различают две клинические формы: открыто- и закрытоугольную. При открытоугольной глаукоме препятствием для оттока внутриглазной жидкости являются дистрофические изменения в путях оттока. Течение заболевания хроническое, в 15% могут быть жалобы на периодические затуманивания зрения, появление радужных кругов вокруг источника света, тупые распирающие боли в глазу, иррадирующие в височную область соответствующей половины головы.
По состоянию поля зрения и диска зрительного нерва различают четыре стадии глаукомы: начальная, развитая, далеко зашедшая, терминальная.
Клиническое течение закрытоугольной глаукомы характеризуется чередованием периодических обострений (подострых приступов), проявляющихся повышением ВГД до 30-40 мм рт. ст. в сочетании с типичными жалобами на кратковременные (до 10-15 минут) ощущения тума-на и радужных кругов вокруг источника света перед пораженным глазом, покраснение последнего, боли в глазном яблоке и надбровий с иррадиацией в височную и лобную область соответствующей половины головы и последующих ремиссий длительностью 1-2 месяца и более.
Иногда болезнь начинается с острого приступа, при котором ВГД может достичь до 40-60 мм рт. ст., все перечисленные жалобы выраже-ны в большей степени, может быть тошнота, рвота, иррадиация болей в соответствующую половину грудной клетки, живота. Внешне глазное яблоко красное с цианотичным оттенком, зрачок расширен, на свет не реагирует, роговица отечная, тусклая. Длительность приступа достигает нескольких часов.
В успешном лечении глауком первостепенное значение имеет ранняя диагностика, позволяющая сохранить зрительные функции на протяжении 10 и более лет в первой и начале второй стадии процесса с вероятностью 75-80%.
Соблюдение режима труда и жизни, особенно при закрытоугольной форме, с исключением факторов, провоцирующих подъем ВГД:
• следует избегать острой, соленой и пряной пищи, способной вызвать жажду;
• предупреждать запоры;
• не поднимать тяжестей более 7 килограммов;
• использовать при мытье полов швабры, работать в саду инструментами с длинными рукоятками;
• перед посещением кино, театра за 30-40 минут закапать дополнительно пилокарпин;
• отказаться от парной бани, употребления пива, шампанского;
• необходимо регулярное и аккуратное закапывание лекарственных препаратов;
• систематическое наблюдение у окулиста;
• обязательное согласование при назначении больному глаукомой медикаментов по поводу других заболеваний, особенно гипертонической болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Консервативное лечение глаукомы складывается из:
• снижающей ВГД терапии (местной и общей);
• улучшения кровообращения и обменных процессов в зрительном нерве и других тканях глаза.
Местное лечение:
Широкое применение получили В-адреноблокаторы, которые хорошо переносятся, не влияют на ширину зрачка, уменьшают секрецию внутриглазной жидкости, действие их 12 часов.
Для усиления гипотензивного эффекта целесообразно применение пилокарпина 1% 1-3 раза в день или комбинацию этих препаратов — фотил.
При отсутствии компенсации ВГД или невозможности по тем или иным причинам отложить оперативное лечение применяется диакарб 0,25 г ( 1/2 табл. х 2 раза в день через день) с обязательным применением калийсберегающих препаратов (панангнн). Нормализацию обменных
процессов в тканях глаза, особенно в зрительном нерве, обеспечивают аниагреганты (трентал, агапурин); циннаризин, ноотропил, рибоксин, антисклеротические препараты, витамины А, В, С, Е.
Лечение острого приступа глаукомы:
Это частое закапывание пилокарпина — каждые 15 минут в течение первого часа, через 30 минут в течение второго часа, далее через час, в последующем закапывания уменьшаются до 6 раз.
Необходимо срочно обратиться к окулисту.
Больному глаукомой необходимо постоянно, не реже 1 раза в 3 месяца, наблюдаться у окулиста.
Инволюционная центральная хориоретинальная дистрофия (ЦХРД) или сенильная макулодистрофия, центральная дисциформная дистрофия Кун-Юниуса — является ведущей причиной потери центрального зрения второй половины жизни населения.
Обычно появляется после 60 лет сначала на одном глазу, примерно через 4 года развивается в парном глазу. Этиология неизвестна, хотя установлен семейный, наследственный характер процесса.
Следует помнить, что заболевание не ведет к полной слепоте, всегда сохраняется периферическое зрение, достаточное для ориентировки в окружающем мире и самообслуживания в быту. Пользование лупой и подбор телескопических очков может даже обеспечить чтение шрифта среднего размера.
Важно постоянно контролировать больному самому и терапевту уровень артериального давления, протромбиновый индекс, состояние липидов в крови, а лечение должно быть обязательным, регулярным и непрерывным.
Прогрессирование макулодистрофии возрастает под воздействием солнечных лучей, поэтому следует носить солнцезащитные очки.
Всем людям пожилого и старческого возраста необходимо ежедневно проверять состояние желтого пятна и при появлении искривлений, пятен в центре поля зрения обратиться к врачу.
Конфолировать функцию сетчатки можно с помощью сетки Амслера — на белом листе бумаги 15 х 15 см, разлинованном в «клеточку»
размером 7,5 х 7,5 мм (20 клеток по вертикали и по горизонтали), в центре нарисовать черный кружок диаметром 5 мм. На расстоянии
30-35 см смотреть на кружок 5-10 секунд отдельно каждым глазом, при необходимости в очках.
Катаракта — помутнение хрусталика. У 60-90% людей, достигших 60 лет, встречается катаракта в разной степени выраженности.
Помутнения в хрусталике связаны с возрастными изменениями в сосудистом тракте глаза, а это ведет к нарушению регуляции гидро- и гемодииамикн хрусталика, химического состава внутриглазной жидкости и, следовательно, обменных процессов в бессосудистых оптических средах.
По стадиям развития старческие катаракты принято делить на четыре группы: начальная, незрелая, зрелая и перезрелая.
В начальной стадии центральная зона хрусталика прозрачная, поэтому острога зрения не изменяется, но иногда появляются ощущения «мушек», пятен перед больным глазом, двоение, троение предметов, особенно светящихся.
При нормальной функции сетчатки в любой стадии катаракты поля зрения, цветоощущение не изменяется.
Больные отмечают ухудшение зрения при ярком освещении, улучшение в сумерках за счет расширения зрачка.
Стадия зрелой катаракты — область зрачка светло-серой окраски, острота зрения снижается до светоощущения с правильной проекцией.
Следующая стадия развития катаракты — перезрелая, встречается очень редко, характеризуется дегенерацией и распадом хрусталиковых волокон, кора разжижается, ядро в силу тяжести опускается вниз, цвет катаракты молочно-белый.
В начальной стадии катаракты применяется медикаментозное лечение — глазные капли, содержащие витамины В, С, Е, цистеин, йодистый калий, АТФ, глюкозу, никотиновую кислоту, квинакс, сэнкаталин, вицеин, витайодуроль 3 раза в день.
При задних субкапсулярных катарактах — тауфон 4%, витафакол, катахром, внутрь — триовит.
Переход заболевания из начальной стадии в другие может замедлиться, и высокая острота зрения иногда сохраняется до 10 лет. Помутнение центральных участков хрусталика, снижение остроты зрения до 0,3 и менее, утрата зрительной работоспособности требует оперативного лечения.
Удаление катаракты производится более 200 лет. Эта операция заслужила название «жемчужины» глазной хирургии, а в настоящее время микрохирургии.
Перед операцией важна максимальная компенсация сопутствующих заболеваний: гипертонической болезни, сахарного диабета, последствий инфаркта, инсульта, хронических болезней дыхательной, мочеполовой и других систем, неизбежных у пожилого человека, а также отсутствие острых соматических и психических заболеваний.
Операция плановая, сроки проведения зависят от предполагаемого способа коррекции афакии состояния отсутствия хрусталика в глазу — если очками, то лучше, когда зрение лучшего глаза снизится до 0,3--0,2, чтобы не было разницы в изображении на сетчатке, иначе может беспокоить двоение.
Имплантация — замена мутного хрусталика на искусственный (интраокулярная линза) — на срок операции и от состояния зрения лучшего глаза не зависит.
Продолжительность операции примерно 30—40 минут, выписка из стационара через 7-10 дней.
Факоэмульсификация — удаление раздробленного ультразвуком хрусталика через малый разрез стенки глаза пока производится не во всех стационарах, продолжается 10-15 минут, выписка через 2-3 дня.