Обеспечение микроклимата в организациях здравоохранения
1.2.1 Определение понятия уход за пациентами. Роль ухода за пациентами в лечебном процессе. Врач как организатор квалифицированного ухода за пациентами. Функциональные обязанности медицинского персонала по уходу за пациентами.
Уход за пациентами представляет собой комплекс мероприятий, имеющих целью облегчить состояние больного и обеспечить успех в лечении. Уход за больными осуществляют, в основном, медицинские сестры, под контролем лечащего врача, привлекающие к выполнению некоторых мероприятий младший медицинский персонал. Уход делится на общий и специальный.
Общий уход включает мероприятия, которые могут проводиться независимо от характера заболевания. К специальному уходу относят мероприятия, применяемые только при некоторых заболеваниях (гинекологические, урологические, стоматологические и др.).
Комплекс мероприятий по уходу за больными состоит из:
1. Выполнение врачебных назначений (раздача лекарств, выполнение инъекций и др.).
2. Гигиеническое содержание больного (умывание, смена белья и др.).
3. Регулярная уборка палат.
4. Устройство удобной постели и содержание ее в чистоте.
5. Оказание помощи тяжелобольным в осуществлении физиологических отправлений, во время общего туалета, в приеме пищи и др.
6. Организация досуга больного.
7. Создание лечебно-охранительного режима в отделении.
8. Ведение соответствующей медицинской документации.
9. Санитарно-просветительная работа.
Принятому в нашей стране определению «уход за больными» соответствует зарубежный термин «сестринское дело». Понятие «сестринское дело» предложила в 1859 г. английская медсестра Флоренс Найтингейл (1820–1910). В 1987 г. на совещании Международного совета медсестер в Новой Зеландии была принята следующая формулировка: «Сестринское дело является составной частью системы здравоохранения и включает в себя деятельность по укреплению здоровья, профилактике заболеваний, предоставлению психосоциальной помощи и ухода лицам, имеющим физические и психические заболевания, а также нетрудоспособным контингентам всех возрастных групп. Такая помощь оказывается медицинскими сестрами, как в лечебных, так и в любых других учреждениях, а также на дому, везде, где в ней есть потребность».
В настоящее время обучение медсестер в Республике Беларусь осуществляют в медицинских училищах и колледжах. Студенты медицинского университета знакомятся с постулатами сестринского дела на начальных курсах обучения. Недооценка важности глубокого изучения данного предмета, а, следовательно, незнание принципов и особенностей общего ухода в дальнейшем могут привести к серьезным ошибкам в работе врача, являющегося руководителем среднего медицинского персонала и организатором не только лечебного процесса, но и квалифицированного ухода за больными. История знает немало примеров самоотверженного ухода за больными, когда только благодаря ему достигалось выздоровление, несмотря на неблагоприятный прогноз. При отсутствии надлежащего ухода за пациентом усилия самого замечательного врача могут оказаться малоэффективными.
1.2.2 Медицинская этика и деонтология в работе медицинского работника.
Уход за больными требует от медицинского персонала не только специальных знаний и определенных навыков, но и высоконравственного отношения к больному, соблюдения основных принципов медицинской этики и деонтологии.
Медицинская этика (греч. ethos — обычай, нрав, характер) — это часть общей этики, которая рассматривает вопросы морали и нравственности медицинского работника и включает в себя совокупность норм поведения врача. Медицинская этика определяет правила взаимоотношений «медицинский персонал – пациент – его родственники», отношений во врачебном коллективе, между врачами и медсестрами, врачами и младшим медицинским персоналом. Медицинская этика предполагает наличие у работников высокой социальной и духовной культуры, неподдельного человеколюбия, физической и моральной чистоплотности.
Медицинская деонтология (греч. deontos — должное, надлежащее, logos — учение) — наука о должном профессиональном поведении медицинского работника. Медицинская деонтология определяет поведение медицинского работника не только в плане морального долга, но и в аспекте его должностных обязанностей. Она определяет правильную организацию деятельности медицинского учреждения, четкое разделение функций между медицинскими работниками согласно имеющимся должностным инструкциям; обусловливает ответственность и порядочность медицинского работника при выполнении им своих должностных обязанностей.
К понятиям, относящимся к сфере медицинской деонтологии, относится и врачебная тайна. Медицинские работники обязаны ее соблюдать. Врачебную тайну составляют сведения двоякого рода:
1) данные о больном, не подлежащие разглашению в обществе;
2) информация о пациенте, которую врач не должен ему сообщать
(по морально-этическим соображениям, чтобы не ухудшить состояние больного, а также не оказать отрицательного влияния на исход болезни).
Существуют исключения из этого правила: если у пациента обнаружено особо опасное инфекционное или венерическое заболевание (т. е. факторы, которые могут быть опасны для других людей), сведения об этом незамедлительно должны быть переданы медицинским работником в соответствующие инстанции.
1.2.3 Общение и психологическое влияние как эффективное средство помощи пациентам. Ятрогения, причины возникновения, профилактика.
С первых минут пребывания в стационаре пациент должен быть окружен вниманием и заботой. Для установления взаимопонимания с обслуживаемым контингентом (что является одной из основ успешной лечебной деятельности) медицинский работник должен понять характер больного, оценить его психологическое состояние, изучить привычки, интересы. Беседу необходимо вести в спокойном, уравновешенном тоне. Следует обращаться к пациенту по имени и отчеству, вопросы задавать в доступной форме; при этом важно принимать во внимание возраст больных, культурный уровень и особенности профессии. Особого умения требует беседа с пациентами пожилого и старческого возраста (грубой ошибкой является связывание причины недомогания с возрастом больного). Недопустима фамильярность в общении с пациентом (обращение к нему на «ты», «дедушка», «бабушка» и т. п.), неуместно излишнее употребление уменьшительно-ласкательных слов.
Общение с пациентом — особое искусство, требующее такта, внимательности и доброты. Если имеет место явная аггравация (преувеличение) болезни со стороны пациента, медицинский работник должен проявить самые высокие морально-этические качества, не показать своего личностного отношения к ситуации и не спровоцировать конфликт с человеком, обратившимся за медицинской помощью. У больных людей нередки раздражительность, капризность, тревожность, мнительность, обидчивость и даже враждебность. Противопоставить этому необходимо приветливость и терпение, потому что перед медицинским работником находится не обычный человек, а больной. Самообладание и чуткость уже сами по себе обладают огромным терапевтическим потенциалом, создают у пациентов уверенность в благоприятном исходе заболевания и играют роль лечебного фактора.
Студенты-медики в клинике обязаны придерживаться основных требований этики и деонтологии. Следует строго соблюдать лечебно-охранительный режим. Вежливость, предупредительность, чувство такта, снисходительность, простота и скромность — необходимые черты характера студента-медика. Учащиеся должны заботиться о своем внешнем виде: небритое лицо, небрежность или неопрятность в одежде, «кричащий» маникюр, злоупотребление парфюмерией или декоративной косметикой недопустимы. Студент должен помнить, что пациент, с которым он встретится в клинике, не просто объект его профессионального совершенствования, а, прежде всего, человек, ждущий от него помощи.
Необходимо помнить, что слово не только лечит, но и ранит. Важно как конкретное содержание слова, так и его эмоциональная окраска. Пациенты, особенно тяжелобольные, настороженны, их внимание обострено, они чутко прислушиваются к разговору медицинского персонала. Недопустимо обсуждение медицинскими работниками течения заболевания, выбора назначений в присутствии пациента. Употребление двусмысленных выражений, непонятных слов, сложных медицинских терминов, неправильная интонация, жест, мимика могут быть поняты больным неправильно и травмировать его психику. При этом у пациентов с повышенной восприимчивостью возможно развитие ятропсихогении (греч. iatros — врач, genes — порождаемый) — психогенного заболевания, вызванного неосторожными, не соответствующими принципам деонтологии словами или действиями медицинского персонала. К ятрогенным относят любые заболевания, возникновение которых связано с теми или иными действиями медицинских работников. Так, кроме описанной выше психогенной ятрогении (ятропсихогении), выделяют другие виды ятрогении:
• ятрофармакогении: следствие медикаментозного воздействия на больного – например, побочные действия препаратов;
• манипуляционные ятрогении: неблагоприятное воздействие на больного в процессе его обследования – например, осложнения при проведении коронароангиографии;
• комбинированные ятрогении: следствие воздействия нескольких факторов;
• так называемые немые ятрогении – следствие бездействия медицинского работника.
1.2.4 Организация безопасных условий труда медицинского персонала: личная гигиена, правила ношения спецодежды, гигиенические требования к обуви, гигиена рук.
Медицинские работники должны соблюдать правила личной гигиены, быть образцом высокой санитарной культуры, чистоты и опрятности. Прежде всего, необходимо соблюдать гигиену одежды. Медицинский халат всегда должен быть чистым, хорошо выглаженным, застегнутым. Требуется, чтобы он полностью закрывал края личной одежды, шапочка закрывала волосы (обязательна при выполнении инвазивных манипуляций). Запрещено выходить в спецодежде за территорию больницы и носить ее в неслужебное время. Хранить спецодежду необходимо в индивидуальных шкафах отдельно от верхней одежды. Сменная обувь должна быть удобной, не затруднять кровообращение ног и состоять из материалов, доступных дезинфекции. Личная одежда должна соответствовать сезону, быть удобной и не вызывать раздражения у больных. Необходимо соблюдать умеренность в употреблении косметики, духов. Ношение украшений (кольца, браслеты и т. д.), затрудняющих эффективное удаление микроорганизмов, на рабочем месте запрещено. Ногти на руках должны быть коротко острижены, не рекомендуется употребление декоративного лака.
Руки следует тщательно мыть до и после каждой манипуляции, осмотра больного. Инвазивные манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных покровов или слизистых (подкожные и внутримышечные инъекции, внутривенное введение лекарств, плевральная пункция и др.), необходимо выполнять в перчатках, шапочке, маске, переднике и защитных очках, строго соблюдая правила асептики и антисептики.
1.2.5 Правила работы с дезинфицирующими средствами, профилактика побочных действий химических препаратов, профилактика профессиональных дерматитов.
Правила работы с дезинфицирующими средствами регламентируются инструкцией «Меры безопасности при работе с дезинфицирующими средствами и при проведении дезинфекционных мероприятий» (приложение № 4 приказа МЗ РБ № 165 от 25.12.2002 г.) и включают следующие пункты:
1. К работе со средствами дезинфекции и стерилизации допускаются лица не моложе 18 лет, не имеющие противопоказаний к работе с ними по результатам предварительного медицинского обследования и прошедшие вводный и первичный инструктаж на рабочем месте по безопасным приемам и методам работы с препаратами. К работе не допускаются беременные и кормящие женщины.
2. Все виды работ, связанные с дезинфицирующими средствами, проводятся обязательно в спецодежде и с использованием средств индивидуальной защиты, а также соблюдением мер предосторожности, изложенных в инструкциях (методических указаниях) по применению конкретного препарата. До начала работ необходимо проверить исправность средств индивидуальной защиты и дезинфицирующей аппаратуры. Работа с неисправной аппаратурой категорически запрещается.
3. Все дезинфицирующие средства хранятся в отдельном, специально отведенном, хорошо вентилируемом помещении, запирающемся на замок, в плотно укупоренной таре с обозначением наименования дезинфектанта, сроков его изготовления и годности. На каждый препарат необходимо иметь удостоверение о государственной гигиенической регистрации, сертификат (или его копию) изготовителя, инструкцию (методические рекомендации) по применению.
4. Во избежание несчастных случаев категорически запрещается: оставлять дезинфицирующие средства без присмотра и переносить их вместе с пищевыми продуктами; использовать средства, не прошедшие гигиеническую регламентацию и регистрацию.
5. Фасовку дезинфицирующих средств проводят в вытяжном шкаф или в специальном помещении, оборудованном приточно-вытяжной вентиляцией. В местах фасовки, приготовления рабочих растворов и проведения дезинфекции категорически запрещается присутствие посторонних лиц.
6. При проведении дезинфекции в очагах инфекционных заболеваний через каждые 50 мин работы обязательно делается перерыв на 10 мин, во время которого необходимо выйти (по возможности) на свежий воздух и снять средства индивидуальной защиты органов дыхания.
7. В обрабатываемом помещении категорически запрещается: применять дезинфицирующие растворы при включенных электронагревательных приборах во избежание электротравм; принимать пищу, пить и курить, чтобы не допустить попадания средства внутрь организма. После проведенной дезинфекции работники должны прополоскать рот водой, вымыть мылом руки, лицо и другие открытые участки тела, а по окончании рабочей смены при наличии возможности принять гигиенический душ. Оставшиеся дезинфицирующие средства сдаются лицу, ответственному за их хранение.
8. При всех степенях отравления любым препаратом пострадавшему оказывается первая доврачебная помощь по принципу само- или взаимопомощи, а затем — в ЛПУ. Для оказания первой доврачебной помощи у работника должна быть аптечка.
Рабочие дезинфицирующие хлорсодержащие растворы, применяемые для обеззараживания различных поверхностей, приготавливают в специально оборудованных помещениях с приточно-вытяжной вентиляцией, в силу летучести соединений хлора, раздражающих глаза и верхние дыхательные пути, а также их раздражающего действия при попадании на кожные покровы. Обязательна защитная одежда (халат, шапочка, клеенчатый фартук, респиратор, защитные очки, резиновые перчатки). Для приготовления растворов используется сухая хлорная известь или хлорамин Б (в виде сухого порошка), вода в качестве растворителя. Применяются емкости для дезинфицирующих растворов с обязательной маркировкой (эмалированные, пластмассовые или из темного стекла), мерная посуда с маркировкой (1л, 10 л), деревянная или пластмассовая лопатка для размешивания раствора.
1.2.6 Влажная уборка палат и других помещений. Текущая и заключительная дезинфекция.
Обеспечение санитарно-противоэпидемического режима в лечебном учреждении предусматривает регулярную тщательную уборку помещений с использованием моющих и дезинфицирующих растворов, разрешенных к применению в присутствии пациентов. Проводит ее преимущественно младший медицинский персонал под руководством среднего медицинского персонала согласно следующим принципам:
1. Влажная уборка палат и кабинетов (включающая мытье полов, дверей и дверных ручек, подоконников, рам, а также протирание мебели, медицинского оборудования) с применением моющих и дезинфицирующих растворов проводится не реже 2 раз в сутки, в хирургических отделениях — не реже 3 раз в сутки, в т. ч. 1 раз с применением дезинфектантов.
2. Генеральная уборка палат и кабинетов (аналогично ежедневной влажной уборке, но с освобождением помещений от оборудования и мебели, обработкой с применением моющих и дезинфицирующих растворов в порядке потолок–окна–стены сверху вниз, проветриванием и кварцеванием в течение 1–2 часов), а также светильников, штор и жалюзи (с обработкой в порядке оборудование–пол от дальней стены к выходу) проводится не реже 1 раза в месяц или по эпидемическим показаниям.
3. Генеральная уборка отделения анестезиологии и реанимации, операционных, процедурных и перевязочных кабинетов, послеоперационных палат, манипуляционных проводится 1 раз в неделю (влажная уборка осуществляется аналогично генеральной уборке палат и кабинетов с желательным освобождением помещений от оборудования и мебели, проветриванием и кварцеванием).
4. Влажная уборка пищеблока проводится 2 раза в смену (в т. ч. 1 раз с применением дезинфектантов), генеральная — 1 раз в месяц (в т. ч. дезинсекция и дератизация помещений).
5. Уборка санузлов с применением моющих и дезинфицирующих растворов (1% или 2% раствор хлорамина или 0,5% раствор осветленной хлорной извести) осуществляется по мере загрязнения.
Вышеперечисленные правила влажной уборки палат и других помещений больницы отражают принципы проведения текущей дезинфекции. В случае выявления инфекционного заболевания у пациента после его излечения, перевода в другое ЛПУ или смерти, проводится заключительная дезинфекция тех помещений, где он находился (аналогично правилам генеральной уборки).
1.2.7 Чистота воздуха и вентиляции в палатах.
В больницах обычно устанавливается искусственная приточно-вытяжная вентиляция, в некоторых из них имеются кондиционеры, подающие воздух определенной температуры и влажности. Регулярно проводится проветривание помещений (во время текущей влажной уборки). Температура воздуха в палате должна быть 20–22 °С. Для обогрева помещений в холодное время года в стационарах применяют различные виды центрального отопления: водяное, паровое, воздушное.
Для лучшего естественного освещения палат при проектировании больниц окна ориентируют на юг, юго-восток и юго-запад. Отношение площади окон к площади пола должно быть 1:6. Для оптимального использования естественного освещения койки в палатах расставляют обычно параллельно стене, несущей окна. В вечерние и ночные часы пользуются электрическими лампочками с матовыми плафонами и люминесцентными лампами дневного света. У каждой койки должен быть ночной светильник.
1.2.8 Правила внутреннего трудового распорядка в организациях здравоохранения, контроль их выполнения и ответственность за нарушение. Организация и ограничение режима посещения пациентов их родственниками.
В каждом лечебном учреждении устанавливается лечебно-охранительный режим, целью которого является создание для больного физического и психического покоя. Строгое соблюдение режима имеет большое значение для выздоровления больных, т. к. режим лечебного учреждения предусматривает регулярное питание и отдых больных, систематическое врачебное наблюдение, своевременное выполнение лечебных и диагностических назначений.
Полное взаимопонимание между больными и медицинским персоналом создаст благоприятный психологический климат. Необходимо оберегать пациентов от отрицательных эмоций, поддерживать в них оптимистическое настроение и надежду на выздоровление. Большое значение в этом плане имеют занятия больных лечебной физкультурой, правильно организованный для них досуг (прогулки на свежем воздухе, чтение книг, журналов, просмотр телепередач и др.).
В зависимости от тяжести и характера заболевания существуют следующие режимы:
1) строгий постельный (запрещены активные движения в постели, например, при тяжелом инфаркте миокарда);
2) постельный (можно двигаться в постели, не покидая ее);
3) полупостельный (разрешено ходить в туалет и передвигаться по палате);
4) свободный, или общий (можно свободно ходить по отделению и делать прогулки на территории больницы).
Примерный распорядок дня терапевтического отделения следующий:
− 7-00 — подъем больных;
− 7-30 — измерение температуры;
− 8-00 — утренний туалет больных;
− 8-00 – 8-30 — раздача лекарств;
− 8-30 – 9-00 — завтрак;
− 9-00 – 10-00 — обход врачей;
− 10-00 – 13-00 — выполнение врачебных назначений;
− 13-00 – 13-30 — раздача лекарств;
− 13-30 – 14-30 — обед;
− 16-00 – 17-00 — послеобеденный отдых;
− 17-00 – 17-30 — измерение температуры;
− 17-30 – 19-00 — посещение больных родственниками;
− 19-00 – 19-30 — раздача лекарств;
− 19-30 – 20-00 — ужин;
− 20-30 – 21-30 — выполнение врачебных назначений;
− 21-30 – 22-00 — вечерний туалет;
− 22-00 — отход ко сну.
Во время пребывания в лечебном учреждении пациент изолирован от родных, привычной среды. Поэтому посещения пациентов родственниками и знакомыми оказывают психотерапевтический эффект. Однако бесконтрольные визиты нарушают режим лечебного отделения и утомляют больных. В связи с этим посещения разрешены в дни и время, установленные администрацией ЛПУ. Тяжелобольных и ослабленных навещают в палатах в спецодежде непродолжительное время под контролем медицинского персонала с разрешения лечащего врача. Пациенты, находящиеся на свободном режиме, встречаются с посетителями в комнате отдыха, холлах, вестибюле. В местах встреч должны быть вывешены списки наименований и количества разрешенных к передаче продуктов.