Источники проблем пациента

Лекция 4

План.

1. 2 этап – выявление проблем пациента. Определение понятия «проблема». Виды проблем. Проблема, как реакция пациента на болезнь и/или своё состояние. Источники проблем.

2. 3 этап – постановка целей сестринских вмешательств. Виды целей и ожидаемый результат. Требования к формулированию целей. Условия чёткого выполнения вмешательств.

3. 4 этап – Объём вмешательств – тактика сестры, зависящая от состояния пациента и поставленных целей. Вовлечение пациента в процесс ухода. Протокол плана ухода.

4. 5 этап – оценка результата. Текущая и итоговая оценка.

1. 2 этап – выявление проблем пациента. Определение понятия «проблема». Виды проблем. Проблема, как реакция пациента на болезнь и/или своё состояние. Источники проблем.

II этап сестринского процесса (выявление нарушенных потребностей и определение проблем пациента) – сестринская диагностика.

Проблема – это неудовлетворенная потребность. Медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию пациента на заболевание.

Главная задача II этапа сестринского процесса определить: нет ли признаков в состоянии здоровья, угрожающих жизни пациента и оказать экстренную медицинскую помощь.

Если признаков, угрожающих жизни пациента нет, то медицинская сестра, продолжает выполнение II этапа: на основании собранной информации о больном, её анализа проводит определение нарушенных потребностей, распознавание существующих и потенциальных проблем пациента, причин их возникновения.

Распознать проблемы, связанные со здоровьем, причины их появления у конкретного человека, семьи и коллектива входят в задачу современной медицинской сестры.

Виды проблем (А. Б. С)

А. Проблемы, в зависимости от реакции человека, семьи на болезнь классифицируют на:

1.физиологические (например, повышение температуры, потливость, учащение дыхания, удушье, рвота, отсутствие аппетита и др.) Физиологическая проблема чаще всего связана с заболеванием, его осложнениями и несет в себе признаки симптоматической (удушье, отеки, риск кровотечения и др.) и синдромной диагностики. Синдром-сочетание симптомов, которые могут встречаться при разных заболеваниях.

Например, одышка при физической нагрузке или в покое, заставляющая больного принимать вынужденное положение (сидеть, опустив ноги или лежать высоко на подушках), цианоз, отеки - называется синдромом сердечной недостаточности. Он развивается при различных заболеваниях сердца, легких, интоксикации и др. Распространенной проблемой связанной с функционированием пищеварительного тракта является запор и понос (диарея), которые могут быть при различных состояниях (синдром раздраженного толстого кишечника, кишечная диспепсия неуточненная).

Формулировка физиологических проблем больного (сестринские диагнозы) особенно в экстремальной ситуации строится по принципу симптоматической или синдромной диагностики. Например: Сердечная недостаточность. Запор. Хроническая боль. Избыточное питание-ожирение. Артериальная гипертензия. Гипотония.

2. психологические (страх, депрессия). Психологические проблемы больше связаны с влиянием заболевания на жизнь человека, отношением его и близких, коллег по работе к нему и его болезни. Примерами таких, проблем может быть страх перед болью, беспокойство, чувство отчаяния, безысходности, тревога за свое будущее, депрессия, стадии горя, переживаемые после смерти родного, любимого человека.

3. социальные (приводящие к потере работы, социального положения, друзей, разрушению семьи). Социальные проблемы во многом определяются социальными и бытовыми условиями, не позволяющими в полной мере удовлетворить нарушенные потребности человека, семьи.

Например, проблема социальной изоляции, ушедшего на пенсию человека, инвалида может быть вызвана отсутствием должных условий для реализации его потребности к общению, движению и др. Социальные проблемы возникают при необходимости смены профессии и работы после перенесенной травмы или заболевания. Они становятся большой трагедией для профессионального музыканта после травмы руки и певца после потери голоса.

4. духовные(потеря смысла жизни, разрушение идеалов). Духовные проблемы, связаны с пересмотром человеком, семьей смысла жизни, когда эти люди оказались один на один с болезнью и её последствиями, без поддержки друзей, коллег по работе и государства. Это пересмотр, переоценка жизненных ценностей, смысла жизни, веры в бога, идеологии.

Например, человек, отдавший жизнь служению родине, своей профессии, став старым, больным, вдруг видит, что он никому не нужен, что для таких как он не созданы условия для достойной человека жизни. Духовные проблемы могут возникать у верующего человека: "За что меня наказал бог такой страшной и мучительной болезнью, он же знает, что оставляет мою семью без кормильца".

Б. В зависимости от непосредственной угрозы жизни, возможных осложнений, срочности решения, времени появления и устранения проблемы классифицируют на:

1. настоящие (действительные, существующие).Изменения здоровья, последствия болезни могут сразу проявиться проблемами. Проблемы, имеющие место в непосредственный отрезок времени (на момент осмотра, сейчас - сегодня и в ближайшие дни), угрожающие непосредственно жизни, требующие экстренной помощи и непосредственного решения в определенный период времени, называются настоящими или действительными проблемами. Устранение действительных проблем нередко требует оказания экстренной медицинской помощи, что встречается в практике работы скорой помощи, приемных отделений, отделений реанимации и интенсивной терапии. Например, проблемы больного с воспалением легких могут быть связаны с повышением температуры тела, выраженной потливостью и связанной с ними потерей жидкости. У больного с острым инфарктом миокарда в первые минуты и часы будут проблемы, связанные с болью - страх смерти, с ограничением движения - трудности выполнения физиологических отправлений.

2. потенциальные.Проблемы, которые могут возникнуть в будущем - называют потенциальными.

Например, риск развития пролежней, высокий риск нарушений предписанного лечения, высокий риск внезапной смерти.

Зная об этих проблемах, умея их определять и предвидеть, медицинская сестра построит свой план оказания помощи больному, обучение его и семьи таким образом, чтобы предотвратить совсем или снизить риск их развития.

С. У человека, семьи может быть несколько проблем, связанных со здоровьем. Например: высокий риск падений, риск развития пролежней и инфекции, невозможность соблюдения самогигиены, страх смерти, высокий риск удушья.

Среди существующих проблем пациента выделяют:

1. Приоритетные.Приоритетными, а значит первоочередными для их устранения, являются проблемы:

- представляющие угрозу для жизни пациента;

- способствующие ухудшению течения заболевания и развитию осложнений;

- представляющие угрозу для окружающих

Медицинская сестра должна уметь определять, какая из имеющихся проблем, нарушенных потребностей является наиболее главной, приоритетной.

Очередность решения других проблем медицинская сестра должна обязательно обсудить с врачом, больным и его родственниками, что позволит решить какая из имеющихся проблем требует устранения в первую очередь.

Например, больному с колоностомой важнее научиться следить за её состоянием без посторонней помощи. Для больного с хронической болью, приоритетной будет проблема обучения его и родственников программе контроля за болью. У каждого конкретного больного, его семьи при схожести проблем может быть своя первоочередность их решения. Так, больному, ожидающему прихода участковой медицинской сестры, первоочередной проблемой будет научиться самостоятельно открывать дверь, что ему трудно выполнять из-за выраженного тремора кистей рук. Для другого больного с таким же заболеванием, первоочередной проблемой будет услышать, что сестра пришла и можно открыть дверь, так как у него имеется снижение слуха, и он не слышит звонка. Для больного с отсутствием кистей рук после тяжелой производственной травмы первоочередными проблемами будут сложности отправления физиологических потребностей, одевание и снятия одежды, приема пищи, а не проблема общения.

2. Промежуточные,неэкстремальные и неопасные для жизни проблемы больного. 3. Второстепенные.Второстепенные проблемы – это проблемы пациента, которые не имеют прямого отношения к болезни или прогнозу (например, у больного с травмой позвоночника приоритетная проблема – боль, промежуточная – ограничение подвижности, второстепенная – чувство беспокойства).

Понятие сестринского диагноза (сестринской проблемы) впервые было официально признано и законодательно закреплено в 1973 г в США. Перечень сестринских проблем, утвержденных Американской Ассоциацией медсестер, насчитывает в настоящее время 114 основных наименований, в числе которых гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная самогигиена, беспокойство, пониженная физическая активность и др.

Внедрение сестринского процесса в практическую работу медицинской сестры, разработка и юридическое утверждение перечня проблем пациента (сестринских диагнозов) одна из задач реформы сестринского дела

Сестринский диагноз- это определение, формулировка нарушенных потребностей, существующих и потенциальных проблем, связанных со здоровьем, их причин и проявлений, которые распознала медицинская сестра у конкретного человека, семьи или коллектива.

Существует различие между проблемой пациента (сестринским диагнозом) и медицинским (врачебным) диагнозом.

Для того чтобы медицинская сестра могла определить и сформулировать проблемы больного, источники их возникновения она должна, прежде всего:

1. Знать основные потребности человека, семьи, признаки их нарушений.

2. Знать основные проблемы пациента, семьи, их проявления.

3. Владеть методами выявления признаков нарушения потребностей и проблем больного, семьи.

4. Уметь сформулировать название распознанных проблем.

5. Уметь определять причины нарушения потребностей и возникновения проблем пациента, семьи.

6. Уметь определять приоритетность, выявленных проблем.

7. Учитывать индивидуальные особенности пациента и семьи.

8. Использовать принцип целостного подхода.

Задачи врачебной диагностики- выявление конкретной болезни или патологического синдрома (лечение этой болезни или устранение синдрома).

Задачи сестринской диагностики определить все настоящие и возможные в будущем отклонения от комфортного, гармоничного состояния. Установить то, что наиболее тяготит больного, семью в настоящий момент, является для них главным и попытаться, в рамках своей компетенции, скорректировать эти отклонения.

Проблемы и причины проблем в сестринской диагностике, в отличии от врачебной относятся не только к конкретному человеку, но и к семье(не знает как помочь члену семьи, заболевшему сахарным диабетом),коллективу ( который не понимает проблем их больного коллеги),обществу и даже администрации разного уровня

Например, неудовлетворение потребности инвалида в движении, его социально-психологических проблем - получение новой специальности, переезды к месту учебы и работы, связаны не только с тем, что у него после тяжелого ранения были ампутированы ноги, но и с тем, что нет специальных колясок, тротуары, транспорт, входы в общественные здания, не оборудованы специальными приспособлениями, расширяющими возможности инвалидов для передвижения, общения.

Таким образом, сестринская диагностика охватывает все сферы жизнедеятельности человека и может относится к конкретному пациенту, его семье, коллективу и обществу. Если задачи врачебной диагностики - назначение соответствующего лечения, то задача сестринской диагностики - составление плана сестринской помощи, в результате выполнения которого пациент и семья могли бы, несмотря на болезнь и её последствия адаптироваться к новым условиям жизни, быть независимыми от болезни.

Важной особенностью сестринской диагностики является то, что одна проблема (один сестринский диагноз) может быть при разных врачебных диагнозах.

Например, проблема, которую диагностирует медицинская сестра: "недостаточное питание, не соответствующее потребностям организма" может относится к ребенку из неблагополучной семьи, к больному со злокачественной опухолью, к беременной женщине.

Это не означает, что у всех пациентов план оказания сестринской помощи будет одинаковым. Так как причины возникновения проблем и условия в которых они возникают у всех пациентов разные, то и план их решения будет индивидуальным, применимым к каждой конкретной ситуации.

В случаях экстренной медицинской помощи во многом отмечается частичное совпадение обязанностей врача и медсестры. В таких ситуациях процесс принятия решений у врачей и медицинских сестер проходит одинаково, и они выполняют одинаковые лечебно-диагностические действия. В этих случаях диагнозы медицинской сестры будут соответствовать врачебным (Приступ почечной колики, острый живот, внематочная беременность, алкогольный психоз).

Источники проблем пациента.

Д.Джонсонс Источниками проблем являются болезнь, стресс, изменения образа жизни и поведения пациента, которые обусловлены установками, основанными на его прошлом и настоящем опыте, связанном с окружающей средой. Все это может разбалансировать подсистемы поведения человека. Сестринский уход должен быть направлен на восстановление их равновесия

К. Рой. Источниками проблем являются настоящие и предстоящие изменения в жизни человека, особен­но в критические периоды, которые оказывают негативное влия­ние на здоровье вследствие недостатка возможностей адаптации.

Д.Орэм К потребности в сестринской по­мощи приводит дефицит в самопомощи и самообслуживании — неспособность осуществлять заботу о себе.

М.Аллен считает источником проблем пациента неправильное поведение его семьи, наличие факторов риска возникновения заболеваний в семье, отрицатель­ное отношение семьи к здоровью, ведение нездорового образа жизни и т.д. Пациент усваивает ту модель социального поведе­ния, которая соответствует его образу жизни и ценностям.

В.Хендерсон Согласно модели источником про­блем пациента являются обстоятельства, условия, перемены в жизни, когда человек не может осуществлять уход за собой. Про­блемы могут появиться во время выздоровления или длительного умирания. Физиологические и интеллектуальные возможности человека также могут влиять на способности человека удовлетво­рять свои фундаментальные потребности.

2. 3 этап – постановка целей сестринских вмешательств. Виды целей и ожидаемый результат. Требования к формулированию целей. Условия чёткого выполнения вмешательств.

III этап - это планирование сестринских действий, объема предстоящей работы с определением цели и задач, которые должны быть достигнуты при выполнении плана.

Планирование включает определение:

1. целей и задач сестринской помощи в отношении каждой конкретной проблемы больного, семьи;
2. сроков, продолжительности сестринской помощи;
3. характера и объема сестринской помощи, ресурсов, необходимых для достижения поставленных целей и задач.

Такие формулировки как: улучшение самочувствия; изменения отношения к своему здоровью; расширение возможностей самоухода.- могут быть названы целью.

Цель определяет главное направление сестринской помощи.

Достижение цели осуществимо через решение конкретных задач.

Главное отличие между целями и задачами - измеряемость последних.

Например, проводить санитарно-гигиенические мероприятия - это цель. Два раза в день проводить влажную уборку помещения - это задача. (Результат можно измерить, а значит и оценить).

Больной будет независим от посторонней помощи - цель. А задачами этой цели будут:

1. Больной самостоятельно после завтрака, обеда и ужина будет проходить, начиная со 2.10.13 г. от кровати до туалета (5 метров).

2. Ежедневно самостоятельно бриться с 10.10.13 г.

3. Через три месяца, к 15. 12.13 г. больной без посторонней помощи будет проходить 4 лестничных пролета.

4. Больной и семья будут обучены приемам само и взаимопомощи к 4.10.13г.

Для оценки достигнутой цели, задач и ожидаемых результатов должно быть отведено время. Его продолжительность зависит от причины проблемы, этиологии и тяжести заболевания, общего состояния больного и проводимого лечения.

С учетом этого цели бывают: краткосрочные - и долгосрочные.

Краткосрочными - являются цели, которые должны быть выполнены за короткий промежуток времени - до 2 недель. Они ставятся, как правило, в острой фазе заболевания или при ухудшении течения заболевания.

Например, больной с проявлениями сердечной недостаточности (отеками, одышкой) выпивает более трех литров жидкости (при суточном диурезе менее одного литра). Он не понимает необходимости пить меньше жидкости, количество которой соответствовало бы её выведению. Поэтому краткосрочными, ближайшими задачами медицинской сестры будут: объяснение больному и его семье необходимости уменьшения потребляемой жидкости, контроля водного баланса. Медицинская сестра сформулирует цель и краткосрочные (ближайшие) задачи:

Цель: Больной и родственники должны понять необходимость ограничения потребления жидкости и будут контролировать её потребление.

Задачи:

- Больной и его родственники будут знать к как контролировать водный баланс

- В течение недели у больного будет уменьшение отеков.

Долгосрочные цели достигаются за период времени более двух недель и чаще применяются у длительно болеющих, а также в периодах профилактики и восстановления у пациентов после выписки из больницы на амбулаторное лечение.

Медицинская сестра должна знать: если долгосрочные цели и задачи не определены, то больной, семья не получают планомерного сестринского ухода.

Долгосрочными задачами для больного с хроническим бронхитом могут быть:

1. выполнение комплекса лечебной, дыхательной гимнастики;
2. прекращение курения.

Если ставятся долгосрочные задачи, это не значит, что их выполнение может быть отложено. Например, долгосрочная задача по предупреждению пролежней начинается сразу, как только будет определен риск их развития.

Требования к формулированию целей (Структура цели):

• действие – исполнение цели;

• критерий – дата, время и т.д.;

• условие – с помощью кого или чего можно достигнуть результата.

Определение объема медсестринской помощи.

Это перечень действий медицинской сестры, которые она должна осуществить для достижения поставленных целей и задач сестринской помощи. Перечень этих действий медицинская сестра вносит в план ухода.

План ухода - письменное руководство по оказанию сестринской помощи. Он представляет подробное перечисление специальных действий медицинской сестры, необходимых для достижения целей и задач медсестринского ухода. План ухода записывается в сестринскую историю болезни.

План ухода координирует работу сестринской бригады, сестринский уход, обеспечивает его последовательность, помогает поддерживать связь с другими специалистами и службами.

Письменный план ухода за пациентом уменьшает риск неправильного ухода. Это не только юридический документ качества сестринской помощи, но и документ, который позволяет определить экономический затраты, так как в нем указываются материалы, оборудование, необходимые для выполнения сестринского ухода. План обязательно также должен включать в себя участие пациента и его семьи в уходе, критерии оценок ухода, и ожидаемых результатов.