Тема №13: «Особенности кормления хирургических больных. Парентеральное питание. Стомы: колостома, цистостома, нефростома, гастростома, трахеостома. Правила и техника ухода»

Задача 1

У человека нет возможности питаться естественным путем из за недавно проведенной операции на брюшной полости. Ему назначили парентеральное питание.

1. Что такое парентеральное питание?

2. Основная цель парентерального питания?

3. Показания и противопоказания для первичной и вторичной терапии.

4. Применяемые растворы.

5. В чем его польза?

Задача 2

Вы видите у человека отверстие на передней брюшной стенке, прикрытое специальным резервуаром, с характерным запахом, из которого выходят экскременты.

1. Что вы наблюдаете?

2. Зачем нужны стомы?

3. Какие стомы вы знаете?

4. Куда и как ставится трахеостома, гастростома?

5. Куда и как ставится колостома, цистостома?

Задача 3

К вам поступил пациент, которому прописано питание через гастростому. Опишите какие виды питания будут использоваться, и ответьте на вопросы.

1. Методика кормления через гастростому.

2. Организация питания и кормления больных.

3. Кормление тяжелобольных.

4. Искусственное питание.

5. Введение пищи с помощью клизмы.

Задача 4

У пациента установленагастростома после операции по поводу терминального стеноза пищевода. Пришло время питаться. Вам нужно накормить больного.

1. Как вы будете кормить данного больного?

2. Когда вы будете кормить?

3. Порядок ваших действий.

4. Сколько можно вводить пищи при фистуле на тонкой кишке.

5. Возможные последствия несоблюдения 4 пункта

Задача 5

У пациента установленаколостома. Ранее больной перенёс операцию по удалению сигмовидной кишки в связи с опухолевым процессом. Иногда у него бывают затруднения с выходом каловых масс.

1. Нужна ли пациента утка?

2. Могут ли у него выходить отходы жизнедеятельности в твердом состоянии.

3. Какой уход за кожей вокруг колостомы должен проводиться.

4. Какие бывают колостомы по сроку выведения.

5. Что такое ирригация и когда к ней прибегают.

Задача 6

Больному К. была произведена операция на желудке, втайне от медперсонала болоной через день после операции попил воды и почувствовал себя плохо.

1. Какую опасность представляет употребление воды или еды в первые дни после операции?

2. Как должно осуществляться питание в данном случае?

3. Как производится парентеральное питание внутривенно?

4. Как производится кормление через желудочный зонд.

5. Как производится кормление больных при наличии гастростомы?

Задача 7

Через 5 дней у больного наблюдается не продолжительное желудочное кровотечение после опрации: резекция части желудка.

1. Как должно осуществляться питание данного больного?

2. Опишите метод питания больного с помощью клизм.

3. Какие осложнения могут возникнуть при парентеральном питании?

4. В каких случаях делают гастростому?

5. Как производится кормление больных при наличии гастростомы?

Задача 8

Больной У. производилось питание через гастрстому. Медсестра вышла в это время, и это привело к тому, что трубка выпала. Придя, медсестра попыталась вставить зонд обратно.

1. Оцените правильность действий медсестры.

2. К чему может привести введение трубки «вслепую»?

3. Как меняется характер отделяемого в зависимости от места наложения свища?

4. Гигиена больных с кишечными свищами.

5. Что возникает при не соблюдении гигиены кожи вокруг свища?

Эталоны ответов по теме «Особенности кормления хирургических больных. Парентеральное питание. Стомы: колостома, цистостома, нефростома, гастростома, трахеостома. Правила и техника ухода»

Эталон ответа.

Задача 1

1. Парентера́льное питание — способ введения питательных веществ в организм путем внутривенной инфузии в обход желудочно-кишечного тракта. Может быть частичным и полным. Применяется при невозможности пациентом самостоятельно принимать пищу.

2. Основная цель парентерального питания — обеспечение поступления смеси ингредиентов (нутриентов) в количестве, соответствующем потребностям пациента, так чтобы это было безопасно и не вызывало каких либо осложнений.

3. Для первичной терапии:
Кишечные свищи
Острая почечная недостаточность (тубулярный некроз)
Синдром короткого кишечника (после резекции)
Ожоговая болезнь
Печеночная недостаточность (острая декомпенсация)
Болезнь Крона (эффективность не доказана)
Нервная анорексия (эффективность не доказана)
Для поддерживающей терапии:
Обширные хирургические вмешательства
Кишечная непроходимость
Химиотерапия опухолей (при острой интоксикации)
Острый радиационный энтерит
Абсолютных противопоказаний для парентерального питания нет.

4. Растворы аминокислот:
дипептиды глутамина;
растворы аминокислот для больных печеночной недостаточностью;
растворы аминокислот для больных почечной недостаточностью;
растворы аминокислот, предназначенные для детей.
Жировые эмульсии:
на основе длинноцепочечных триглицеридов (LCT)
на основе смеси длинноцепочечных и среднецепочечных триглицеридов (МСТ/LCT)
на основе смеси длинноцепочечных и среднецепочечных триглицеридов с добавлением омега-3 жирных кислот (МСТ/LCT/омега-3 жирные кислоты)
только на основе рыбьего жира
Поливитаминные комплексы и микроэлементы:
препараты водорастворимых витаминов;
препараты жирорастворимых витаминов;
препараты водо- и жирорастворимых витаминов;
комплекс микроэлементов.
Комбинированные препараты:
они включают следующие комбинированные контейнеры:
двухкомпонентные, «два в одном» (раствор аминокислот+раствор глюкозы);
трехкомпонентные, «три в одном»:
раствор аминокислот + раствор глюкозы + жировая эмульсия
раствор аминокислот + раствор глюкозы + многокомпонентная жировая эмульсия с включением омега-3 жирных кислот

5. Парентеральное питание позволяет длительное время адекватно обеспечивать потребности пациента в белке и энергии. Состав парентерального питания у различных возрастных групп и/или при различных заболеваниях имеет существенные отличия. Адекватное парентеральное питание позволяет снизить смертность и длительность пребывания пациентов в стационаре и палате интенсивной терапии.

Эталон ответа.

Задача 2

1. Стома (лат. stoma, множ. stomata) в хирургии — искусственное отверстие, создающее сообщение между полостью любого органа (например, кишечника, трахеи) и окружающей средой.

2. Данное отверстие накладывается на полый орган при его непроходимости или для исключения из работы отделов, лежащих ниже стомы.

3. Колостома, цистостома, нефростома, гастростома, трахеостома.

4. Трахеостома вводится в трахею: хирургическая операция образования временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой (стома — свищ), осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже. Гастростома ставится в верхний левый отдел желудка: хирургическая операция, заключающаяся в создании искусственного входа в полость желудка через переднюю брюшную стенку с целью кормления пациента при невозможности приёма пищи через рот

5. Цистостома – это специальная трубка, вводимая непосредственно в мочевой пузырь через брюшную стенку для прямого вывода мочи из мочевого пузыря в мочеприемник, представляющий собой специальный мешок. Колостома – искусственный задний проход, наложенный хирургическим путем на один из участков толстой кишки для постоянного или временного отведения фекалий от дистального отдела кишки. Термин используют, чтобы отличать искусственный задний проход, сформированный с лечебной целью, от свища толстой кишки, возникшего в результате заболевания (аппендикулярный или другой перитонит, инвагинация кишок и др.) или травмы толстой кишки. Независимо от локализации и типа колостомия преследует две цели: ликвидацию кишечной непроходимости и отведение кала от нижележащего отдела толстой кишки. В детской проктологии эту паллиативную операцию применяют очень широко в качестве временной превентивной меры.

Эталон ответа.

Задача 3

1. Методика кормления через гастростому проста: к свободному концу зонда присоединяют воронку, через которую малыми порциями (50 мл) 6 раз в сутки вводят в желудок подогретую жидкую пищу. Постепенно объем вводимой пищи увеличивают до 25-500 мл, а число кормлений уменьшают до 4 раз. Иногда больному разрешают самостоятельно разжевать пищу, затем ее разводят в стакане с жидкостью и уже в разбавленном виде вливают в воронку. При таком варианте кормления сохраняется рефлекторное возбуждение желудочной секреции.

2. В организации питания больных, находящихся в стационаре, принимают участие как медицинские работники, так и работники пищеблока. Врач, проводящий обследование и лечение больного, назначает ему определенную диету, делая соответствующую пометку в истории болезни. Общее повседневное руководство питанием больных осуществляет врач-диетолог, который отвечает за правильное составление и применение лечебных диет, кроме того, оказывает консультативную помощь врачам отделений в выборе диетического стола для больных.

3. Тяжелобольным пища привозится в палату в теплом виде на специальных передвижных столиках с подогревом. Перед приемом пищи должны быть закончены все лечебные процедуры. Одним больным нужно только помочь сесть, грудь прикрыть клеенкой или фартуком, другим – придвинуть прикроватный столик и придать полусидячее положение, приподняв подголовник, третьих нужно кормить. При кормлении тяжелобольного медицинская сестра левой рукой немного приподнимает голову больного, а правой подносит ему ложку или специальный поильник с пищей ко рту. В том случае, когда больной не может поднять голову, чтобы он не захлебнулся, можно пользоваться следующим способом кормления. На носик поильника надевают прозрачную трубку (8–10 мм диаметром и 25 см длиной), которую вводят в рот. После введения трубки в рот ее снимают пальцами, затем слегка поднимают и наклоняют поильник, одновременно разжимая пальцы на несколько секунд, чтобы в рот больного попала пища в объеме одного глотка (прозрачность трубки позволяет контролировать количество пропущенной пищи).

4. При ряде заболеваний, когда питание больного через рот невозможно, назначают искусственное питание. Искусственное питание – это введение в организм питательных веществ при помощи желудочного зонда, клизмы или парентерально (подкожно, внутривенно). Во всех этих случаях обычное питание либо невозможно, либо нежелательно, т. к. может привести к инфицированию ран или попаданию пищи в дыхательные пути с последующим возникновением воспаления или нагноения в легких.

Применение питательных клизм очень ограничено, т. к. в нижнем отделе толстого кишечника всасываются только вода, физиологический раствор, раствор глюкозы и спирт. Частично всасываются белки и аминокислоты.
Объем питательной клизмы не должен превышать 200 мл, температура вводимого вещества – 38–40 °C. Питательная клизма ставится через 1 ч после очистительной и полного опорожнения кишечника. Для подавления кишечной перистальтики добавляют 5–10 капель настойки опия. С помощью питательной клизмы вводят физиологический раствор (0,9 %-ный раствор натрия хлорида), раствор глюкозы, мясной бульон, молоко, сливки. Ставить питательную клизму рекомендуют 1–2 раза в день, иначе можно вызвать раздражение прямой кишки.

Эталон ответа
Задача 4

1. Оснащение. Стерильные: зонд для питания через гастростому, шприц Жане или воронка, перевязочный материал, почкообразный лоток, зажим, шпатель, пинцет, 70% этиловый спирт, другие: лейкопластырь, подогреваемая жидкая пища, цинковая мазь или паста Лaccapa.

2. Кормление пациента начинается со вторых суток.

3. На чистые руки наденьте резиновые перчатки.
Снимите зажим с трубки. На конец трубки подключите воронку или цилиндр шприца Жане и вливайте жидкую пищу по назначению врача. Еду вводите подогретую, небольшими порциями (150-200 мл) 5 – 6 раз в сутки. Объем пищи постепенно увеличивайте до 450-500 мл, а количество вводов уменьшайте до 3-4 раз. После кормления пациента влейте небольшое количество воды для промывки трубки, резиновую трубку перекройте зажимом для предотвращения вытекания желудочного содержимого. Кожу вокруг гастростомы просушите стерильной салфеткой, смажьте цинковой мазью или пастой Лaccapa для предотвращения раздражения кожи и наложите стерильную сухую повязку. Зафиксируйте повязку полосками лейкопластыря, местоположение которых каждый раз меняйте с целью профилактики раздражения кожи.

4. Если фистула наложена на тонкую кишку, то за одну процедуру можно вводить не более 150 мл жидкой пищи.

5. В противном случае может наступить спазм мускулатуры тонкой кишки и выброс пищи через стому.

Эталон ответа.

Задача 5

1. Да, т. к. кроме каловых масс у человека может выходить и моча.

2. Через стому малым размером это будет затруднительно, обычно выходит в виде пасты или жидкости. В иных случаях прибегают к ирригации.

3. Тщательный. А именно по методике ухода за кожей вокруг колостомы:
Смочите мягкую салфетку теплой водой и промокательными движениями очистите кожу от слизи и каловых масс. Если кожа кажется вам чистой, все равно омойте ее. Для лучшего очищающего эффекта можно использовать специальные очистители, например «Клинзер».
Тщательно просушите кожу. Для этого можно использовать полотенце или сухие салфетки.
При необходимости или для профилактики мацерацииповреждения кожи, нанесите защитный крем или защитную пудру защитную пленку.
Дайте защитному крему впитаться в кожу, и нанесите вокруг колостомыпасту-герметик (например - «Колопласт»).
Прикрепите калоприемник, согласно инструкции.

4. Временные колостомы при раке чаще накладывают при проведении передней резекции рака ректосигмоидного сегмента толстой кишки. Кроме того, колостомия как экстренная операция используется при ликвидации явлений кишечной непроходимости в различных сегментах толстой кишки, как правило, при непроходимости левой половины толстой кишки. Постоянная колостома на сигмовидную кишку или другой сегмент левой половины толстой кишки накладывается при проведении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по поводу рака.

5. Ирригация (промывание кишки) проводится в тех случаях, когда возникает затруднение выхода из колостомы плотных каловых масс. При асцендостоме (выводится в правом боку, не путать с илеостомой) причин для проведения ирригации, как правило, не бывает, т.к. содержимое этой части кишечника еще не формируется в плотные каловые массы. Зато при сигмостоме ирригация должна проводится часто.

Эталон ответа

Задача 6

1. Опасность развития осложнений со стороны швов.

2. Больные первые двое суток находятся на парэнтеральном питании, т. е. через рот ничего не получают.

3. Вводят больному белковые гидрализаты, физраствор, глюкозу, жировые эмульсии, сухую и свежезамороженную плазму. По мере возможности белковая парентеральная составляющая составляет и постепенно увеличивается по 120-140 г в сутки. В вену нужно вводить достаточное количество жидкости (40мл/кг веса больного) и все необходимые компоненты, обеспечивающие поддержание на определенном достаточном уровне белкого, электролитного, углеводного, водного баланса организма.

4. Стерильный желудочный зонд вводится в желудок через нос или рот. Для введения пищи используется шприц Жане, который соединяют с наружным концом зонда, небольшими порциями вводят жидкую теплую пищу (сливки, бульон, чай, кисель, яйца, слизистые супы, белковый энпит и др.). После кормления зонд обычно удаляют, либо, если он проведен через нос, его можно оставить для последующих кормлений

5. Кормление пациента производится через свищ желудка. В свищ вводится прокипяченный толстый желудочный зонд, на наружный конец которого надевают стеклянную воронку. В воронку наливают теплую жидкую пищу, ее поднимают вверх и пища самотеком вводится в желудок. Эту процедуру делают вначале медперсонал, а затем - больной после соответствующего обучения его. Пищу вводят небольшими порциями вначале до 6 раз в день, а затем постепенно количество вводимой пищи увеличивают, а количество кормлений сокращают до 4 раз в день.

Эталон ответа

Задача 7

1. Пища должна быть механически и химически щадящей, легко перевариваемой, калорийной, богатой витаминами в охлажденном виде: сливочное масло, яйца всмятку, молоко, сливки, картофельное и овощное пюре, протертые каши, белый хлеб без корки, мясные кнели, фруктовые и овощные соки. Количество кормлений 4-5 раз в день. Через 7 дней диета может расшириться.

2. Нужно помнить, что в прямой кишке хорошо всасываются водно-электролитные растворы; аминокислоты, лекарственные препараты. Прямую кишку предварительно освобождают от кала при помощи очистительной клизмы, затем медленно вводят при помощи клизмы подогретый до 38°С раствор Рингера, 5% раствор глюкозы 0,85% раствор хлорида натрия, аминопептида не блее1 л в сутки.

3. При применении парентерального питания могут быть аллергические реакции, воспаление стенки вены, в которую вводятся растворы, попадание микроорганизмов в кровь больного.

4. Гастростому —: свищ желудка — чаще всего накладывают при непроходимости пищевода (рак, рубцовые сужения в результате ожогов и др.). Через стому пища поступает непосредственно в желудок, минуя ротовую полость и пищевод.

5. Кормление пациента производится через свищ желудка. В свищ вводится прокипяченный толстый желудочный зонд, на наружный конец которого надевают стеклянную воронку. В воронку наливают теплую жидкую пищу, ее поднимают вверх и пища самотеком вводится в желудок. Эту процедуру делают вначале медперсонал, а затем - больной после соответствующего обучения его. Пищу вводят небольшими порциями вначале до 6 раз в день, а затем постепенно количество вводимой пищи увеличивают, а количество кормлений сокращают до 4 раз в день.

Эталон ответа

Задача 8

1. Медсестра поступила не правильно в двух случаях: она оставила пациентку без присмотра и попыталась вставить зонд обратно

2. Может привести к попаданию трубки не в желудок, а в свободную брюшную полость, что грозит развитием перитонита

3. Из свища на тонкой кишке (энтеростома) оно будет жидким, а на дистальных отделах толстой — иметь вид оформленного кала (отделяемое из свища слепой кишки — цекостомы — довольно жидкое).

4. Больных с кишечными свищами следует часто перевязывать, чтобы предупредить раздражение и воспаление кожи вокруг свища. Повязку нужно накладывать так, чтобы она не сползала при движениях. Щепетильное соблюдение чистоты — обязательное условие при уходе за больными с кишечными свищами. После каждого опорожнения на выступающую слизистую кишки противоестественного заднего прохода хорошо положить салфетку, смоченную вазелиновым маслом, покрыть ее марлевыми салфетками и ватой. Укреплять повязку лучше бинтами или специальными бандажами. Применять клеол, пластырь не рекомендуется, так как при частой смене применение клеевых повязок ведет к раздражению кожи, дерматитам.

5. Мацерация кожи вокруг свища вызывает мучительные страдания пациента. Основной причиной разъедания тканей является переваривающее действие фермента поджелудочной железы, выделяющегося с кишечным содержимым (больше всего при тонкокишечных свищах).