Ранние и поздние гестозы (токсикозы): этиология, клиника, лечение и уход
ВОПРОСЫ К ЭКЗАМЕНУ ПО другим предметам С ОТВЕТАМИ
Аденома предстательной железы (доброкачественная гиперплазия предстательной железы), провоцирующие факторы, клинические проявления, осложнения.
Болезни половых органов и молочной железы делятся на
· дисгормональные,
· воспалительные и
· опухолевые.
Дисгормональные болезни
К ним относят
1. нодулярную гиперплазию и аденому предстательной железы,
2. железистую гиперплазию слизистой оболочки матки,
3. эндоцервикоз,
4. аденоматоз и полипы шейки матки,
5. доброкачественную дисплазию молочной железы.
1.1.1.1 1. Нодулярную гиперплазию и аденому предстательной железы по гистологическому типу делят на 3 формы:
1) железистая гиперплазия характеризуется увеличением железистых элементов;
2) мышечноофиброзная (стромальная) гиперплазия характеризуется появлением значительного числа гладкомышечных волокон, среди которых располагаются атрофированные железистые элементы, дольчатость железы нарушается;
3) смешанная форма представляет собой сочетание вышеперечисленных форм.
Железистая гиперплазия слизистой оболочки матки
развивается в результате нарушения гормонального баланса и поступления в организм избыточного количества фолликулина или прогестерона. Слизистая оболочка матки утолщена с наличием полипозных выростов. Железы извилистые, имеют удлиненную форму. Когда появляются кисты, говорят о железистоокистозной гиперплазии. На фоне этих процессов может присоединяться воспалительный процесс с переходом в склероз — вплоть до рака матки.
1.1.1.3 Эндоцервикоз — это скопление желез в толще влагалищного отдела шейки матки с измененным эпителием; различают:
1) пролиферирующий эндоцервикоз, который характеризуется новообразованием железистых структур, развивающихся из камбиальных элементов призматического эпителия канала шейки;
2) простой эндоцервикоз с отсутствием признаков новообразования;
3) заживляющий эндоцервикоз, проявляющийся врастанием в железы плоского эпителия и замещением им призматического.
Аденоматоз шейки матки
представляет собой скопления под покровным эпителием влагалищной части матки железистых образований, выстланных одним слоем кубического эпителия. При полипах патологический процесс локализуется в канале, реже — во влагалищной части. Образованы полипы призматическим слизеобразующим эпителием.
Доброкачественную дисплазию молочной железы
характеризуют нарушенная дифференцировка эпителия и его атипия и нарушенные гистоструктуры; различаются:
1) непролиферативная форма, когда соединительная ткань разрастается с участками гиалиноза, в которых располагаются атрофичные дольки и кистозноорасширенные протоки; протоки и кисты выстланы атрофичным или высоким эпителием; микроскопически — плотный белесоватый узел;
2) ролиферативная форма характеризуется пролиферацией и разрастанием эпителия и соединительной ткани.
На фоне вышеперечисленных патологических процессов может развиться рак, поэтому их считают предраковыми состояниями.
Ранние и поздние гестозы (токсикозы): этиология, клиника, лечение и уход.
Заболевания, возникающие в связи с развитием плодного яй-
ца при нарушении процессов адаптации организма женщины к
беременности, называются гестозами беременных. Частота
гестозов беременных составляет 10 - 30%. Существуют другие
названия: токсикоз беременных, ОПГ-гестоз (по триаде сим-
птомов - отек, протеинурия, гипертензия), токсемия беременно-
сти.
Классификация. В зарубежной литературе гестозы бере-
менных делят на преэклампсию и эклампсию. В Беларуси, как и
других странах СНГ, гестозы разделяют по сроку возникнове-
ния. К ранним относятся рвота беременных, слюнотечение.
Поздние гестозы подразделяются на водянку (отеки) беремен-
ных, нефропатыю, преэклампсию и эклампсию. Гипертензии бе-
ременных, являющиеся симптомами ряда заболеваний, излага-
ются в гл. 10. Гестоз, развившийся на фоне различных экстраге-
нитальных заболеваний (мочевых путей, сердечно-сосудистой
системы и др.), носит название сочетанного. Редкие формы гес-
тозов {желтуха, дерматоз, остеомаляция, тетания беремен-
ных) встречаются в течение всего срока беременности, но чаще
в ранние сроки.
Этиология и патогенез. Причиной гестоза считается плод-
ное яйцо. В результате раздражения рецепторов матки плодным
яйцом появляются патологические импульсы и патологическая
переработка нормальных импульсов в кору и подкорку, наруша-
ется регулирующее влияние ЦНС на перестройку функций всех
органов и систем женщины.
Согласно нейроэндокринной теории, характер-
ное для нормально протекающей беременности усиление про-
дукции гипофизом вазопрессина и антидиуретического гормона,
надпочечниками кортизола на фоне изменения функции нерв-
ной системы при гестозе способствует задержке жидкости в ор-
ганизме и повышению тонуса кровеносных сосудов. Это являет-
ся пусковым механизмом развития гипертензии, отеков, про-
теинурии.
192
Сторонники иммунологической теории счи-
тают, что в результате наследования части признаков от отца
ткани плода и последа необходимо рассматривать как своеоб-
разный трансплантат в организме матери, который вызывает об-
разование антител. Антигенная структура плаценты сходна со
строением белковых веществ тканей почек, печени. Антитела
плацентарной ткани поражают органы женщины.
Существует представление о гестозе, как о «болезни
адаптации», согласно которому различные неблагоприят-
ные факторы (неполноценное питание, стрессы, гиповита-
миноз, переохлаждение и др.), воздействуя на организм буду-
щей матери, вызывают снижение возможностей адаптацион-
ных систем адекватно обеспечить потребности развивающегося
пледа.
Одной из популярных теорий происхождения токсикоза бе-
ременных является плацентарная теория. Согласно
ей, пусковым механизмом развития гестоза является недоста-
точное кровоснабжение, нарушение газообмена и обмена ве-
ществ в плаценте. Происходит разрушение фермента, инактиви-
рующего биологически активные вещества (адреналин, норад-
рсналин, серотонин, дофамин и др.), основным источником ко-
торого во время беременности становится детское место. В ре-
зультате происходит накопление веществ, вызывающих пери-
ферический вазоспазм, повышающих АД. Ишемия органов и
тканей, нарушение проницаемости сосудистой стенки ведет к
диспротеинемии и отекам.
Существуют аллергическая, почечная, сосу-
дистая теории развития гестозов.
Выделим следующие патогенетические звенья данной пато-
логии.
1. Нарушения микроциркуляции приводят к изменению про-
ницаемости стенок сосудов, белки покидают сосудистое русло,
развивается диспротеинемия, проявляются отеки.
2. Диспротеинемия влечет за собой уменьшение объема цир-
кулирующей крови, сужаются периферические сосуды, повы-
шается АД.
3. Изменения кровотока в системе микроциркуляции приво-
дят к ишемии органов и тканей, расстройству функции ЦНС,
желез внутренней секреции, печени, почек и других органов,
глубоким нарушениям обмена веществ.
193
9Л. Ранние гестозы
наиболее часто встречающаяся форма
i£ беременности. Различают легкую,
еоенТуюТср и чрезмерную (тяжелую) рвоту.
Рвота беременных легкой степени повторяется не-
сколько раз в день (до 3 - 5), обычно после приема пищи и по
утрам. На общем состоянии существенно не отражается. АД
неустойчивое, пульс слегка учащен до 90 ударов в минуту, мас-
са тела женщины не снижается, температура и диурез нор-
мальные.
Умеренная степень токсикоза характеризуется уча-
щением рвоты до 10 - 12 раз в сутки независимо от приема пи-
щи. Больная не может удержать съеденную пищу. Появляется
слюнотечение, наступает обезвоживание организма, уменьшает-
ся масса тела. Пульс учащается до 100 - 120 ударов в минуту,
отмечается субфебрильная температура, развивается гипотен-
зия, наблюдается сухость кожи, снижается диурез. При прогрес-
сировании заболевания происходят изменения в углеводном,
жировом, водно-солевом и электролитном обменах. Больные
жалуются на слабость, адинамию, апатию. У 5 - 7% больных
наблюдается желтуха, у 20 - 30% - гипербилирубинемия (до
40 мкмоль/л) и у 20 - 30% - ацетонурия.
Чрезмерная рвота повторяется до 20 и более раз в су-
тки и протекает с явлениями тяжелой интоксикации организма.
Температура тела повышается до 38 °С и выше, развивается та-
хикардия до 120 ударов в минуту и более. Пульс слабого напол-
нения и напряжения, тоны сердца приглушенные, артериальное
давление снижается до 80 мм рт. ст. Больные значительно теря-
ют массу тела (до 2 - 5 кг в неделю), прогрессируют апатия,
адинамия. При осмотре женщин выявляются резко выраженная
сухость кожных покровов, симптом «пыльного следа» (полоса
отслоившихся чешуек эпидермиса при проведении пальцем по
коже), сниженный тургор. Появляются желтушность кожи и
склер, запах ацетона изо рта, глоссит, гингивит. Может быть бо-
лезненность в эпигастрии, в правом подреберье, над лоном.
Диурез снижается до 400 - 300 мл в сутки. В крови отмечаются
повышение остаточного азота, мочевины, билирубина, увеличе-
ние гематокрита, лейкоцитоз, снижение содержания альбуми-
нов, холестерина, калия, хлоридов. В моче - протеинурия и ци-
линдрурия, определяются уробилин, желчные пигменты, фор-
194
деенные элементы, реакция на ацетон резка положительная. Об-
наруживаются признаки поражения ЦНС: бред, эйфория, кома.
Лечение больных должно быть комплексным. Главная
его цель - нормализация нарушенных соотношений между про-
цессами возбуждения и торможения в ЦНС. При легких формах
раннего токсикоза возможно амбулаторное лечение, при рвоте
средней и тяжелой степени больную направляют в стационар.
Немаловажное значение имеют правильно организованный ле-
чебно-охранительный режим, внимательный уход, устранение
отрицательных эмоций. Нецелесообразно помещать в одну па-
лату двух больных беременных с одинаковым диагнозом из-за
возможности развития «содружественной» рвоты и даже реци-
дива заболевания у выздоравливающей женщины. Психотера-
пия является обязательным компонентом лечения, проводится в
форме бесед с больной. Пациенток следует убедить в том, что
заболевание носит обратимый характер, проводимое лечение -
эффективное, устранит заболевание, будет способствовать бла-
гоприятному течению беременности и полноценному развитию
плода. Для нормализации функции ЦНС с успехом применяется
электросон или электроанальгезия.
В связи со снижением аппетита рекомендуют разнообразную
«желанную» пищу, т. е. диета должна быть индивидуальной,
исключающей алкоголь и острые блюда. Необходима легкоус-
ваиваемая, обогащенная витаминами, достаточно калорийная
пища. Ее следует принимать лежа, в охлажденном виде, не-
большими порциями каждые 2 - 3 ч. Показана минеральная
щелочная вода в небольших объемах 5-6 раз в день. Целесооб-
разен прием пищи после введения противорвотных, антигистамин-
ных средств, после проведения сеансов электроанальгезии, рефлек-
сотерапии, перед сном. После устранения рвоты постепенно рас-
ширяют ассортимент пищи, делая его более разнообразным.
Акушерка обучает женщин комплексу упражнений лечебной
физкультуры. Он проводится беременными самостоятельно 2 -
3 раза в день, способствует улучшению настроения, самочувст-
вия больных. Комплекс упражнений включает ходьбу, глубокое
дыхание с потягиванием мышц туловища и конечностей, само-
массаж мышечных групп верхней половины туловища.
Среди лекарственных средств, подавляющих возбудимость
рвотного центра, широкое применение нашли этаперазин, то-
рекан, дроперидол, церукал. Назначают витамины группы В, С,
димедрол, супрастин, седативные препараты.
195
Инфузионная терапия направлена на борьбу с гипопротеи-
немией и обезвоживанием. Целесообразно внутривенное ка-
пельное введение плазмы, альбумина, 5% раствора глюкозы с
инсулином, раствора Рингера - Локка, изотонического раство-
ра натрия хлорида, 5% раствора натрия гидрокарбоната. Для
коррекции нарушений в деятельности высших нервных центров
внутривенно вводят 0,25% раствор новокаина. При тяжелой
форме заболевания и выраженной интоксикации проводят дез-
интоксикационную терапию гемодезом, полиамином, полиглю-
кином. За сутки больная должна получить не менее 2,0 - 2,5 л
жидкости. Критериями достаточности инфузионной терапии яв-
ляются нормализация величины гематокрита, тургора кожи,
увеличение диуреза, улучшение самочувствия.
Из физиотерапевтических воздействий возможно примене-
ние индуктотермии на область солнечного сплетения, эндона-
зального электрофореза с новокаином, димедролом.
Обследование больных с ранним токсикозом включает про-
ведение общего анализа крови и мочи с определением в дина-
мике в крови уровней билирубина, остаточного азота и мочеви-
ны, гематокрита, электролитов (калий, натрий, хлориды), обще-
го белка и белковых фракций, трансаминаз, показателей функ-
циональных проб печени, глюкозы, протромбина; в моче -
плотности, уровней ацетона, уробилина, желчных пигментов,
белка, суточной экскреции электролитов. Показано исследова-
ние глазного дна в динамике.
Показания
к прерыванию беременности в
ранние сроки:
• отсутствие эффекта от проводимой терапии;
• прогрессирование заболевания на фоне лечения.
Проявления раннего токсикоза беременных необходимо
дифференцировать с рядом заболеваний, при которых также от-
мечается рвота: пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит,
желчнокаменная болезнь, нейроинфекция, рак желудка, опухоль
мозга и др. Необходимо привлекать для консультации смежных
специалистов. Особенно тщательно и целенаправленно следует
исключать онкологические заболевания.
Гиперсаливация (слюнотечение) нередко сопровождает
рвоту беременных, иногда бывает самостоятельным проявлени-
ем токсикоза. Суточная саливация может быть различной, ино-
гда достигает 1 л и более. Слюнотечение угнетает психику
больной, вызывает мацерацию кожи и слизистых оболочек губ.
196
При значительном выделении слюны появляются признаки
обезвоживания организма.
Дерматозы беременных возникают во время беременности
и исчезают после ее окончания. Наиболее часто встречается зуд
беременных, который распространяется на все тело или может
локализоваться в области наружных половых органов, вызывает
бессонницу, раздражительность. Зуд беременных следует диф-
ференцировать с зудом, возникающим на фоне сахарного диабе-
та, глистной инвазии, аллергии. К редким формам дерматозов
следует отнести экзему беременных, крапивницу.
Желтуха беременных может проявиться на любом сроке
беременности, характеризуется нарушением функции печени,
выраженной желтушностью кожи и склер, зудом. Дифференци-
альный диагноз проводится с заболеваниями, при которых на-
блюдается симптоматическая желтуха: инфекционный гепатит,
желчнокаменная болезнь, интоксикации.
Основные принципы лечения гиперсаливации, дермато-
зов, желтухи беременных аналогичны таковым при рвоте бере-
менных. Иногда с целью уменьшения слюноотделения назнача-
ют 0,1% раствор атропина по 1 мл внутримышечно. Субъек-
тивное облегчение достигается частым полосканием полости
рта 1 % раствором ментола, настоями шалфея, ромашки и дру-
гими вяжущими средствами.
Остеомаляций встречается редко и характеризуется потерей
кальция, размягчением костей в результате нарушения фосфор-
но-кальциевого обмена, Чаще всего поражаются кости таза и
позвоночник. Больная предъявляет жалобы на боли в области
тазобедренных суставов, позвоночника, симфиза, резко усили-
вающиеся при ходьбе. При осмотре отмечается болезненность
костей, можно обнаружить их деформацию (клювовидное вы-
ступанис симфиза, значительное смещение мыса в полость таза,
уменьшение межвертельного размера).
Тетания беременных возникает при понижении или выпа-
дении функции паращитовидных желез, в результате чего на-
рушается обмен кальция. Клинически заболевание проявляется
судорогами мышц, чаще верхних конечностей («рука акушера»),
реже - нижних («нога балерины»), иногда - мышц лица («рыбий
рот»), туловища, гортани и желудка.
Лечение остеомаляции и тетании беременных заключает-
ся в создании лечебно-охранительного режима. С целью норма-
лизации функции коры головного мозга, подкорковых структур
197
активно применяются психотерапия, злектросон, электроаналь-
гезия, седативные препараты (настойка пустырника, экстракт
валерианы). Патогенетически оправдано применение витамина
А рыбьего жира, препаратов кальция, витамина Е. В лечении
тетании беременных используется паратиреоидин.
Больные с различными формами раннего токсикоза и осо-
бенно с его рецидивами должны наблюдаться на ФАПе, в жен-
ской консультации в группе риска акушерской и перинатальной
патологии (поздние токсикозы беременных, невынашивание,
гипотрофия плода, осложнения в родах).
9.2. Поздние гестозы
Поздние гестозы беременных относятся к наиболее сложным
проблемам акушерства. Эта патология остается главной причи-
ной материнской смертности и составляет 40% в структуре всех
акушерских причин летального исхода. Поздними токсикоза"
ми беременных принято называть ряд патологических состоя-
ний, которые чаще всего развиваются во второй половине бере-
менности и характеризуются нарушениями деятельности сосу-
дистой и нервной систем, изменениями функции почек, печени,
обмена веществ. Частота данной патологии колеблется от 5 до
10% среди всех беременных.
В настоящее время большое значение в развитии позднего
токсикоза придают фоновым состояниям (юные и возрастные
первородящие, отягощенная наследственность, вредные при-
вычки, осложненные социально-бытовые условия, гинекологи-
ческая патология). К группе повышенного риска следует отне-
сти беременных с многоводием, многоплодием, крупной массой
плода, анемией, невынашиванием беременности, резус-несо-
вместимостью, ранним токсикозом.
Сочетанные гестозы развиваются на фоне экстрагениталь-
ной патологии. Их характерные особенности: раннее начало,
наличие симптомов предшествующего заболевания, более вы-
раженный гипертензивный синдром, трудности в лечении, бы-
строе и стремительное течение, высокий процент осложнений у
плода (гипоксии, задержка внутриутробного развития) и матери,
вплоть до летального исхода. Поздний токсикоз может отме-
чаться и при заболеваниях пищеварительной системы (хрониче-
ский гастрит, энтероколит, язвенная болезнь), особенно патоло-
198
гии печени (хронический холецистит, гепатит, гепатолиеналь-
нЫй синдром), травмах, заболеваниях соединительной ткани.
Основным фоном для развития тяжелых форм гестозов являют-
ся заболевания почек, сердечно-сосудистой и эндокринной сис-
тем (эндокринопатии в виде нарушения жирового обмена, пато-
логия щитовидной железы, коры надпочечников).
Клиническая картина и оценка степени тяжести позднего
токсикоза. Различают моно- и полисимптомный поздний ток-
сикоз. К моносимптомным формам гестоза относят водянку,
гипертензию и протеинурию. Полисимптомный токсикоз
(нефропатия) может проявляться наличием двух (отечно-
гипертензионная, гипертензионно-протеинурическая, отечно-
протеинурическая формы) либо трех симптомов одновременно.
Классический вариант гестоза характеризуется наличием трех
симптомов (триады Цангеместера): отеков, гипертензии, про-
теинурии.
Отеки беременных являются наиболее ранним симпто-
мом. При оценке динамики артериального давления
во время беременности следует учитывать исходное, пульсовое
давление и разницу АД. При исходной артериальной гипотонии
прогрессирования симптомов токсикоза и развития осложнений
(вплоть до кровоизлияния в мозг) можно ожидать даже при АД,
равном 140/100 мм рт. ст. Повышение систолического давления
до 150 мм рт.ст., а диастолического до 90 мм рт.ст. и снижение
пульсового до 30 мм рт.ст. и менее указывает на значительный
спазм сосудов и является фоном для прогрессирования токсико-
за. Разница давления на левой и правой руках более 10 мм рт.ст.
свидетельствует о прогрессировании патологии.
Поздний токсикоз беременных почти всегда сопровождается
нарушением функции почек. При физиологически протекающей
беременности следы белка в моче могут быть вариантом нормы.
Признаком поражения почек является обнаружение в моче
белка, количество которого поддается числовому выраже-
нию. Протеинурия считается наиболее поздним и гроз-
ным симптомом позднего токсикоза.
В зависимости от выраженности каждого из трех перечис-
ленных симптомов нефропатия беременных определяется тремя
степенями (табл. 5).
Принято также оценивать степень тяжести гестозов в баллах
по шкале Виттлингера (табл. 6).
199
Табл. 5. Оценка степени тяжести поздних гестозов по основным
показателям
Степень гестоза
I
II
III
АД, мм рт.ст.,
больше исходного
уровня на
До 150/90-
на 10-20%
При 150/90 -
170/100-
на 20-30%
Более 170/100-
свыше 30 %
Белок, г/л
До1
1-3
Более 3
Отеки
Нижние конеч-
ности
Нижние, верхние
конечности, пе-
редняя брюшная
стенка
Отечность всего
тела (анасарка)
Табл. 6. Оценка степени тяжести нефропатии (шкала Виттлингера)
Симптом
Отеки:
отсутствуют
локализованные
генерализованные
Прибавка массы тела, кг:
до 12
12-15
больше 15
Протеинурия, г/сут:
отсутствует
ДО 1
от 1 до 3
более 3
Оценка,
баллы
0
2
4
0
2
4
0
2
4
6
Симптом
Артериальное давление
(мм рт. ст.):
ниже 135/80
135/85-140/90
140/90-160/100
выше 169/100
Диурез (мл/сут):
более 1000
400-1000
менее 400
анурия в течение 6 ч
Субъективные симптомы:
отсутствуют
имеются
Оценка,
баллы
1
2
4
8
0
4
6
8
0
4
Сумма баллов от 2 до 10 характеризует легкую степень гес-
тоза, от 10 до 20 - среднюю и свыше 20 - тяжелую форму гесто-
за. Степень тяжести поздних гестозов характеризуется измене-
ниями сердечно-сосудистой системы, функции почек, легких,
нервной системы, а также состоянием плода.
В отечественном акушерстве поздние гестозы делятся на
степени тяжести: претоксикоз, водянка беременных, нефропа-
тия, преэклампсия, эклампсия.
Претоксикоз, или доклиническая стадия позднего гестоза*
признается не всеми. Возникло это понятие в нашей стране. Вы-
явление претоксикоза проводится в женской консультации и
способствует ранней диагностике и профилактике клинических
форм поздних гестозов. Все беременные группы повышенного
риска развития позднего токсикоза подлежат тщательному дис-
пансерному наблюдению и дополнительному обследованию.
Дл[я раннего выявления гестоза необходимо измерение арте-
риального давления на обеих руках. При этом правильнее ори-
ентироваться не на абсолютные показатели, а на степень повы-
шения их по сравнению с теми, которые были до беременности.
Увеличение систолического и диастолического АД на 10 - 15%
по сравнению с его исходной величиной, превалирование по-
вышения диастолического давления над систолическим, асим-
метрия АД (даже при нормальном его уровне), составляющая
10 мм рт.ст. и более, рассматриваются как патология.
Для выявления склонности к отекам проводят:
• 2 раза в месяц с 20 недель беременности измерение суточно-
го диуреза при одинаковой физической и водной нагрузке.
Повышение ночного диуреза более чем на 75 мл свидетель-
ствует о склонности к образованию отеков, а снижение су-
точного более чем на 150 мл может сопровождаться наличи-
ем скрытых отеков;
• пробу Мак-Клюра - Олдрича. Внутрикожно в предплечье
или гблень вводится 0,2 мл изотонического раствора на-
трия хлорида и отмечается время, за которое образовавший-
ся волдырь полностью рассасывается. В норме этрт проме-
жуток времени составляет 45 — 60 мин. При склонности к
отекам волдырь исчезает через 5-25 мин; [
• регулярное взвешивание беременных. При нормальном те-
чении беременности прибавление массы тела не превышает
300 — 400 г в неделю. При задержке жидкости увеличение
массы может достигать 1 - 2 кг в йеделю.
Особое значение для раннего выявления гестоза имеет появ-
ление белка в моче. При его обнаружении необходимо повто-
рить анализ с помощью катетера во избежание попадания в мо-
чу влагалищных выделений.
Исследование содержания белка в однократной порции мочи
может дать ошибочные результаты, поэтому определение белка
в суточной моче является более объективным тестом диагно-
201
стики. При нормальной беременности теряется 300 мг белка в
сутки. Потеря больших количеств белка - тревожный симптом.
На ранних стадиях позднего токсикоза до появления клини-
ческой симптоматики имеет место снижение концентрации об-
щего белка в крови, гиперкоагуляция периферической крови
(укорачивается время Ли-Уайта, снижается количество тромбо-
цитов). Поэтому у женщин, составляющих группу риска разви-
тия гестоза, проводят общий и биохимический анализ крови,
коагулограмму 1 раз в месяц.
В группе беременных повышенного риска развития гестоза в
условиях женской консультации 1 раз в месяц проводят иссле-
дование состояния микроциркуляции методами капилляроско-
пии сосудов ногтевого ложа и биомикроскопию конъюнктивы
глаза.
Повседневная акушерская практика свидетельствует о том,
что диагностика доклинических и клинических форм позднего
токсикоза не представляет особых трудностей для квалифици-
рованного фельдшера-акушерки.
Водянка беременных характеризуется появлением стойких
отеков во второй половине беременности. Незначительная пас-
тозность в области нижних конечностей, проходящая и исче-
зающая во время отдыха (или после сна), должна расцениваться
как претоксикоз. Отеки могут быть разной локализации и сте-
пени тяжести. Определить их можно как при осмотре, так и пу-
тем взвешивания. Прибавка массы тела до 500 - 700 г в неделю
(в норме 200 - 400 г) свидетельствует в пользу этого заболева-
ния. Течение водянки волнообразное: отеки то увеличиваются,
то уменьшаются. Общее состояние беременной и плода не на-
рушается. Патологических изменений других органов и систем
(кроме водно- электролитных нарушений) не имеется.
Нефропатия является более грозным осложнением бере-
менности. Диагностика нефропатии и оценка степени ее тяже-
сти не представляют особых трудностей (изложены выше).
При нефропатии развивается синдром полиорганной функ-
циональной недостаточности, нарушается маточно-плацентар-
ное кровообращение со спазмом периферических сосудов и ги-
поволемией, возникают плацентарная недостаточность и за-
держка развития плода.
Нефропатия сопровождается нарушениями свертывающей
системы крови, возможно развитие хронической формы ДВС-
синдрома, HELLP-синдрома (от сочетания букв патологических
202
проявлений: H-hemolisis (гемолиз), EL-elevated liver enzymes -
повышение уровня ферментов печени, LP-low platelets - низкое
число тромбоцитов). HELLP-синдром более характерен для тя-
желых форм гестоза (эклампсия, преэклампсия и, возможно,
нефропатия III степени). При нем у больных с гестозами могут
возникнуть кровоизлияния в печень, отслойка плаценты, отек
легких, острая почечная недостаточность.
Преэклампсия по классификации ВОЗ включает все формы
поздних гестозов, предшествующие эклампсии.
В отечественном акушерстве преэклампсия рассматривается
как переходное состояние от нефропатии Ш степени к эклам-
псии, как стадия прогрессирования, характеризующаяся появле-
нием субъективной симптоматики в результате ишемии внут-
ренних органов, головного мозга.
Клинические проявления преэклампсии разнообразны.
Классическая триада: головная боль (чаще в затылоч-
ной области), ухудшение Зрения (появление пелены, «мушек»
перед глазами, периодическое ослабление зрения), боли в эпи-
гастральной области либо в правом подреберье. Наряду с клас-
сической симптоматикой могут отмечаться следующие призна-
ки: тошнота, рвота; ухудшение общего самочувствия, слабость;
головокружение, особенно при перемене положения тела, голо-
вы; боли в поясничной области, в животе без четкой локализа-
ции; боли за грудиной; заложенность носа, затрудненное носо-
вое дыхание, что часто неверно расценивается как следствие
ОРВИ; кожный зуд (особенно на конечностях); сонливость либо
плохой сон.
При осмотре обнаруживают объективные симптомы: гипе-
ремию лица, сухой кашель, осиплость голоса (за счет отека но-
соглотки), плаксивость, неадекватность поведения, снижение
слуха, «заложенность» в ушах, двухсторонний мидриаз, цианоз,
тахипноэ, ознобы, гипертермию (неблагоприятный прогности-
ческий признак), повышенную нервную возбудимость, судо-
рожную готовность и др.
Под маской ОРЗ, ОРВИ, гриппа, острого гастрита, холеци-
стита, дерматита, артралгии, почечной колики может скрывать-
ся преэклампсия. В ряде случаев клинические проявления пре-
зклампсии могут быть слабо выражены, незаметны. Все это мо-
жет стать причинами диагностической ошибки.
Не всегда имеется четкая корреляция между степенью ги-
пертензии, отеков и протеинурии. Преэклампсия может раз-
виться при недостаточной выраженности одного или двух из
этих симптомов.
Полиорганные нарушения, характерные для поздних гесто-
зов, при преэклампсии особенно выражены: гиповолемия и свя-
занные с ней гемодинамические нарушения (увеличение АД,
частоты сердечных сокращений, снижение центрального веноз-
ного давления); нарушения микроциркуляции и реологических
свойств крови (увеличение концентрации гемоглобина и гема-
токрита, усиление агрегации тромбоцитов и эритроцитов, по-
вышение проницаемости сосудистой стенки, диспротеинемия,
явления хронического ДВС-синдрома); нарушения функции по-
чек и печени (олигурия, протеинурия, увеличение креатинина и
остаточного азота, мочевины, увеличение ACT, щелочной фос-
фатазы); гипоксия и гипотрофия плода.
Эклампсия характеризуется максимальными проявлениями
полиорганной недостаточности, особенно изменениями нервной
системы, при прогрессировании нередко заканчивается смертью.
Основным звеном патогенеза эклампсии является не-
достаточность дыхания. Вследствие спазма дыхательной муску-
латуры (апноэ, западение языка, обструкция дыхательных пу-
тей) развиваются гипоксия и гиперкапния. Усиливается секре-
торная функция желез, приводящая к увеличению желудочно-
кишечного содержимого, слюны и бронхиального секрета. По-
вышается АД в большом и малом кругах кровообращения. В
связи с повышением нагрузки на сердце расширяются его по-
лости, нарушается ритм, появляется тахикардия. Развивается
сочетанная периферическая и центральная циркуляторная не-
достаточность.
Особенно опасные осложнения эклампсии: ДВС и
гемолитическая анемия, церебральные массивные или диссеми-
нированные геморрагии, респираторный дистресс-синдром,
кровоизлияния и некрозы в печень и почки с развитием пече-
ночной и почечной недостаточности, кровоизлияния и отслойка
сетчатки, кровоизлияния в другие органы. Любое из указанных
осложнений или их сочетание существенно отягощают прогноз,
Эклампсия может возникать во время беременности (в ос:
новном во второй половине), во время родов и в послеродовом
периоде и проявляется приступом судорог, который делится на
четыре периода:
• предвсстниковый, или вводный, сопровождается фибрил-
лярным подергиванием мимической мускулатуры, а затем и
204
верхних конечностей, туловища; взгляд фиксирован в одной
точке; его длительность 30 с;
• тонических судорог. Они распространяются с головы, шеи и
верхних конечностей на туловище, ноги. Голова при этом
отклоняется кзади, иногда наблюдается опистотонус, дыха-
ние прекращается, пульс не прощупывается, зрачки расши-
ренны, кожные покровы и видимые слизистые оболочки
цианотичны, язык прикушен; длительность 2-го периода - 25 -
30 с;
• клонических судорог, распространяющихся также книзу; его
длительность 30 с;
• период разрешения. Характеризуется прерывистым вдохом,
появлением пены с примесью крови (из прикушенного язы-
ка), восстанавливаются пульс, дыхание, исчезает цианоз.
У больных наблюдается амнезия. После одного (нескольких)
приступа эклампсии или без судорожного припадка может
иметь место утрата сознания - эклампсическая кома. Несколько
приступов, возникающих на фоне коматозного состояния, назы-
ваются эклампсическим статусом. Так проявляется классиче-
ская форма эклампсии. Наблюдаются и атипичные ее варианты,
когда приступы судорог возникают при невыраженных класси-
ческих симптомах гестоза или даже в их отсутствие. Приступы
эклампсии при отсутствии отеков у женщин получили название
«сухая эклампсия».
Лечение поздних гестозов. Фельдшер-акушерка должна
помнить, что при выявлении претоксикоза и позднего гестоза
требуется обследование и лечение в стационаре. В настоящее
время существенно изменилась тактика ведения беременных и
их родоразрешения, особенно при тяжелых формах поздних гес-
тозов (нефропатия III степени, преэклампсия и эклампсия). Ле-
чение при таких формах гестозов проводится интенсивно и спо-
собствует подготовке к быстрому, в основном оперативному,
родоразрешению. Проводившаяся ранее интенсивная терапия
диуретиками признана нецелесообразной, поскольку она ухуд-
шает маточно-плацентарный кровоток, кровоснабжение почек,
печени и других органов, которые при гестозах уже снижены.
Этиотропным