Болезни околоносовых пазух

Классификация воспалительных заболеваний околоносовых пазух позволяет придерживаться единой трактовки при выработке методов лечения. Воспаления пазух делятся на

· острые (до 1 мес.),

· подострые (до 6-8 недель) и

· хронические (свыше 8 нед.).

По причине их возникновения выделяют риногенные, стоматогенные, гематогенные и травматические. Риногенное инфицирование пазух предполагает распространение инфекции из полости носа через естественное соустье в среднем носовом ходе. При стоматогенном синусите (гайморите) инфекция распространяется из области кариозных зубов или альвеолярного отростка верхней челюсти. Гематогенное инфицирование может иметь место при гриппе, кори, скарлатине, дифтерии или при септикопиемии. Синусит может возникнуть при механической травме носа и пазух, баротравме пазух, огнестрельной травме. Нередко наблюдаются сочетанные травмы носа, околоносовых пазух, костей лицевого и мозгового черепа. По характеру возбудителя наблюдаются вирусные, бактериальные аэробные, бактериальные анаэробные, грибковые и смешанные синуситы. По характеру воспаления выделяют катаральный (серозный), гнойный, геморрагический и некротический синусит.

По патологоанатомическим изменениям слизистой оболочки различают катаральный. гнойный, пристеночно-гиперпластический, полипозный, фиброзный, кистозный и смешанный синусит.

По тяжести течения наблюдаются неосложненные (легкие и среднетяжелые) и осложненные (тяжелые и очень тяжелые) формы.

По распространенности воспалительного процесса выделяют моносинусит (изолированное поражение), комбинированный синусит (гаймороэтмоидит), гемисинусит (поражение всех пазух на одной стороне) и пансинусит (поражение всех пазух).

Патологоанатомические изменения при острых синуситах протекают по типу катарального или гнойного. Признаком катарального воспаления является серозное и отечное пропитывание слизистой оболочки, благодаря чему она инфильтрируется и утолщается, просвет пазухи резко суживается. Микроскопически - легкая инфильтрация слизистой оболочки лимфоцитами и полинуклеарами, преимущественно вокруг сосудов и желез, в соединительной ткани - небольшие полости с экссудатом. При острых гнойных воспалениях гиперемия, отек и гнойные наложения на слизистой оболочке. Микроскопически - цилиндрический реснитчатый эпителий большей частью сохранен, интенсивно инфильтрирован полиморфноядерными лейкоцитами. Хронические гнойные синуситы делятся на отечную, гранулезную и фиброзную формы. Отечная форма напоминает катаральную, но с круглоклеточной инфильтрацией. Между волокнами соединительной ткани псевдокисты, реже кисты (закупорка желез). Гранулезная, или инфильтративная форма характеризуется резкой инфильтрацией, сосочковой гипертрофией с гиалино- зом базальной мембраны. Местами метаплазия эпителия в кубический или даже плоский. Фиброзная форма представляет как бы продолжение инфильтративной, преобладает фиброз соединительной ткани. Слизистая оболочка склерозирована, тонка, эпителий метаплазирован. Изменения в костных стенках протекают по типу диффузного утолщения или истончения с прободением и секвестрацией. Распространение инфекции за пределы пазухи идет гематогенным (лимфогенным) путем, по тромбированным перфорирующим венам, прямым через кость и через дегисценции. Носовые полипы состоят из широкопетлистой, тонковолокнистой соединительнотканной стромы, в которой содержатся многочисленные лимфоидные и плазматические клетки, а также наполненные серозной жидкостью полости с гиалинозом базальных мембран. Поверхность их покрыта мерцательным цилиндрическим, отчасти плоским эпителием. Иногда полипы изобилуют железами (аденоматозные полипы), грануляционной тканью (грануляционные полипы), сосудами (ангиоматозные полипы).

Клиника. Следует обратить внимание на то, что различают общие симптомы в виде повышения температуры тела (чаще в пределах 38 градусов) и плохого общего самочувствия. Местные субъективные симптомы наиболее выражены при остром воспалении или обострении хронического. Это боль в проекции пораженных пазух различной интенсивности - от слабой до сильной. Может отмечаться головная боль в лобновисочной области. В некоторых случаях боли отсутствуют. Почти всегда наблюдаются нарушение носового дыхания и обоняния на стороне поражения пазухи. Местные объективные симптомы характеризуются изменениями слизистой оболочки (гиперемия и отек) и наличием слизисто- гнойных выделений из среднего или верхнего носового ходов. Если поражаются передние околоносовые пазухи то указанные изменения имеются в среднем носовом ходе, если поражаются задние пазухи типичные изменения имеют в верхнем носовом ходе, если имеется гемисинусит - в среднем и верхнем носовых ходах. Пальпация лицевой стенки пораженной пазухи нередко болезненна, иногда наблюдается припухлость в проекции той или иной пазухи. Диагностика синусита основывается на основании жалоб, анамнеза заболевания, объективных данных и дополнительного исследования. К последним относятся рентгенография, ЯМР- томография и КТ-томография околоносовых пазух, при которых определяется снижение пневматизации пораженного синуса, пристеночное утолщение слизистой оболочки, киста, уровень жидкости. Как скрининговый метод диагностики можно рассматривать ЭХО-графию пазух, который выявляет дополнительные волны отражения ультразвука при наличии экссудата, гипертрофии слизистой оболочки. При наличии объективных и рентгенологических данных производится диагностическая пункция пазухи. Чаще всего пунктируют верхнечелюстную пазуху иглой Куликовского, реже трепанопункция лобной пазухи с помощью специального прибора. С целью выявления отделяемого применяют зондирование лобно-носового канала и клиновидной пазухи. Оптимальное место пункции в/ч пазухи находится в верхней точке нижнего носового хода на расстоянии 2,5 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины; иглу вводят не глубже 5-7 мм после пальпаторного ощущения проваливания. После прокалывания содержимое пазухи отсасывают шприцем, после чего достоверно определяют характер воспаления (см. рис. 28). Альтернативой диагностической пункции является аспирационный метод с помощью синус-катетера «ЯМИК», основанный на герметизации полости носа в переднем и заднем отделах и создании в ней отрицательного давления с последующим отсасываем содержимого пазух через естественные соустья (см. рис. ). Лечение острого синусита включает применение сосудосуживающих капель в нос (0,05-0,1% нафтизин, полидекса - капли для носа и др.), физиотерапию (сухое тепло, СВЧ, УВЧ, гелий- неоновый лазер) и общую антибактериальную терапию (ампициллин, эритромицин, амоксиклав, сумамед. Дренирование содержимого пазух осуществляют с помощью повторных лечебных пункций каждые 2 дня или «ЯМИК»-методом.

Лечение хронического синусита в стадии обострения проводят консервативными или хирургическими методами. Консервативное лечение такое же, как и при остром синусите. Лечение будет эффективным при устранении причины заболевания: хирургическая коррекция искривления перегородки носа, резекция гипертрофированного переднего конца средней носовой раковины, удаление аденоидов и др. При неэффективности консервативного лечения выполняют операции: эндоназальное или экстраназальное вскрытие пораженной пазухи с удалением патологически измененных тканей и созданием хорошего сообщения с полостью носа. В современных условиях наибольшее предпочтение отдают эндоназальным микро-эндоскопическим операциям через средний носовой ход. Воспаления в/ч пазухи, возникшие в результате инфицирования со стороны зубов и парадонтальных патогенных очагов, относятся к одонтогенным или более правильно к стоматогенным. Они чаще всего обусловлены анатомо-топографическими особенностями этой области: низкое расположение дна пазухи, истончение или отсутствие костной пластинки между корнями малых и больших коренных зубов. Стоматогенный гайморит по данным различных авторов встречается в 3 до 24% от всех гайморитов. Следует заметить, что они встречаются значительно чаще, чем распознаются. Гайморит у таких больных возникает при остеомиелите и околокорневых кистах верхней челюсти, перфорации дна пазухи при погрешностях удаления зубов и проталкивании в пазуху корней зубов, корневых игл и пульпэкстрак- торов, при хронических периодонтитах. В патогенезе стоматогенного гайморита существенную роль играет снижение реактивности организма, микробная сенсибилизация при хроническом воспалительном очаге в парадонтальных тканях. Особенностями клиники стоматогенного гайморита являются:

- частые боли в области причинного зуба и дна пазухи с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва, которые предшествуют развитой клинике гайморита

- боли при пальпации клыковой ямки и перкуссии причинного зуба

- нередко наблюдается припухлость щеки

- одностороннее поражение в/ч пазухи

- выделения из соответствующей половины носа имеют гнойный ихорозный характер

- более частый переход острого гайморита в хронический, по сравнению с банальным риногенным

- более частое развитие осложнений - флегмона щеки, глазницы, тромбоз мозговых синусов и др.

Необходимо дифференцировать хронический стоматогенный гайморит с новообразованием верхней челюсти и пазухи. Лечение может быть консервативным и хирургическим. Но при этом обязательна ликвидация этиологического гнойно-воспалительного очага: удаление зуба, кисты верхней челюсти и т.д.