Лечение острого панкреатита

ВВЕДЕНИЕ

Панкреатит - воспалительно-некротическое пораже­ние поджелу-дочной железы, развивающееся вследствие фер­ментативного аутолиза. Острый панкреатит представляет собой острое воспали­тельно-некротическое поражение поджелудочной железы.

Острый панкреатит - нередкое заболевание. Частота его колеблется, составляя от 0,4 до 6,8 % всех хирургических заболеваний. Женщины, в особенности туч­ные, болеют в 2 раза чаще, чем мужчины.

В возникновении панкреатита решающую роль играют нарушения экзокринной функции. К стимуляторам панкреатической секреции относят соли желчных кислот, жиры, белки и продукты их распада. На секреторную функцию поджелудочной железы оказывают влияние пищевые вещества и их сочетания. Голодание приводит к снижению объема сока. Прием пищи стимулирует сокоотделение. Композиция ферментов сока зависит от состава диеты.

Возникновению острого панкреатита предшествуют заболевания желчных путей, верхних отделов желудочно-кишечного тракта, алкоголизм, поражения сосудов поджелудочной железы, связанные с перидуктальным и интерстициальным фиброзом, стриктурами главного панкреатического протока, аплазией эпителия протоков, склерозом сфинктера Одди, наличием камней в протоке поджелудочной железы, ее ожирением. Из разрешающих факторов наибольшее внимание исследователей привлекает теория общего протока. Согласно современным представлениям попадание дуоденального содержимого и желчи в панкреатический проток может при определенных условиях вызвать аутолитический процесс в поджелудочной железе.

Благоприятными факторами для развития этого процесса являются:

1) попадание в панкреатические протоки инфицированной желчи;

2) забрасывание желчи под давлением, способным вызвать травму

панкреатических протоков;

3) регургитация дуоденального сока, содержащего энтерокиназу;

4) длительное нахождение в панкреатическом протоке попавшего в него

содержимого вследствие спазма или стриктуры сфинктера Одди;

5) максимальное напряжение секреции поджелудочной железы;

6) общее или местное нарушение кровоснабжения.

Инфицированная желчь содержит ферменты, способные растворить мукополисахаридный защитный слой, который выстилает внутреннюю поверхность панкреатических протоков. В дуоденальном содержимом имеется энтерокиназа, обладающая подобным же действием. Желчь, проникая в панкреатический проток под низким давлением, как правило, не приносит вреда, если же она попадает под высоким давлением, то может вызвать разрыв ацинусов. Играет роль также состав желчи. Высокое содержание свободных желчных кислот обнаруживается у каждых двух больных из пяти с геморрагическим панкреатитом.

Острый панкреатит относится к числу заболеваний, возрастающая частота которых регистрируется во многих странах мира. Учащение ряда метаболических и аллергических заболеваний, связанных с несоответствием режима питания и физической нагрузки, привело к вторичному возрастанию заболеваемости острым панкреатитом.

КЛИНИКА

Одним из основных симптомов острого панкреатита является боль. Она локализуется в эпигастрии, особенно в левой подреберной области, носит опоясыва­ющий характер, распространяется в нижние отделы грудной клетки кзади. В основе боли лежит отек поджелудочной железы, который вызывает напряжение ее капсулы, а также оказывает давление на чревное сплетение, затрудняя отток секрета подже­лудочной железы с повышением давления в ее протоке. Боль продолжается от нескольких часов до нескольких суток и более. Интенсивность боли соответствует тяжести процесса и наибо­лее велика при геморрагическом панкреатите, однако она может быть очень резкой и при отеке поджелудочной железы.

Следу­ющий ведущий признак — тошнота и рвота, которая не прино­сит облегчения. Шок и коллапс сопровождают тяжелые формы панкреатита, в основном геморрагическую. В этих случаях мо­жет наблюдаться цианоз как общий, так и местный в виде от­дельных участков на передней брюшной стенке (симптом Хол­стеда), на боковых поверхностях живота (симптом Грея Терне­ра), вокруг пупка (симптом Куллена), на лице (симптом Мондора). Появляются экхимозы вокруг пупка, а также петехии на яго­дицах (симптом Грюнвальда). Выраженный цианоз лица (сим­птом Легерлофа) встречается при крайне тяжелом течении пан­креатита. Появление стойкого цианоза в области живота служит плохим прогностическим признаком. По особенностям клинического течения острый панкреатит может быть легким, средней тяжести, тяжелым и крайне тяже­лым.

Для легкой формы характерны жалобы на острые боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, опоясываю­щего характера. Они сопровождаются тошнотой, иногда рвотой. Общее состояние удовлетворительное. Пульс — до 90 в минуту, АД стабильное. Кожные покровы обычные. Живот мягкий, нес­колько вздут, болезнен по ходу поджелудочной железы. При средней степени тяжести боли интенсивные, иногда заставля­ют больного находиться в коленно-локтевом положении; рвота многократная, мучительная, изнуряющая, не приносящая облег­чения. Кожные покровы бледные. У пациента «испуганное», страдальческое лицо. Пульс — 90—120 уд/мин. АД — 100/60— 90/50 мм рт ст. В легких выслушиваются сухие и влажные хри­пы. Язык сухой, живот вздут, резко болезнен в области проекции поджелудочной железы. Перистальтика не прослушивается. Симптомы раздражения брюшины положительные. Характерно появление бледно-синих пятен в различных участках тела. От­мечается олигурия. На 3-4-е сутки в эпигастральной области фор­мируется инфильтрат. Возможно возникновение желтухи.

Тяжелая форма острого панкреатита развивается бурно, в те­чение нескольких часов. Интенсивность болей настолько велика, что однократная инъекция анальгетиков, промедола приносит лишь кратковременное облегчение. Температура тела выше 38°С. Пульс 120 уд/мин и более. АД — менее 90/50 мм рт ст, не­устойчивое. Дыхание частое, поверхностное. Аускультативно над легкими выслушиваются влажные хрипы. Язык сухой, живот заметно вздут, значительно болезнен на всем протяжении. Сим­птомы раздражения брюшины резко выражены. Перистальтика не прослушивается. Олигурия на уровне 500 мл в сутки и менее. Тяжелое клиническое течение острого панкреатита обусловлено субтотальным или тотальным панкреонекрозом.

При крайне тя­желой (молниеносной) форме течения острого панкреатита вся симптоматика аналогична таковой при тяжелой форме, однако симптомы носят резко выраженный нарастающий характер. Тя­жесть симптомов порой настолько велика, что больные не успе­вают обратиться за медицинской помощью и погибают спустя несколько часов после начала заболевания. Оно чаще наблюда­ется у молодых людей и всегда обусловлено тотальным панкре­онекрозом.

ДИАГНОСТИКА

В диагностике острого панкреатита многие клиницисты большое значение придают изменению окраски кожных покровов. Желтуха в начале заболевания встречается редко. Чаще характерна бледность кожных покровов. Появляющийся позже акро- и общий цианоз обусловлен нарушением дыхания, токсическим поражением капилляров и характерен для тяжелых форм панкреатита. Поэтому он всегда служит плохим прогностическим признаком. Сухость языка при остром панкреатите, как и при других острых хирургических заболеваниях живота, отражает степень дегидратации организма. Живот вздут вначале только в эпигастральной области, по ходу поперечно-ободочной кишки (симптом Бонде), а позже – на всем протяжении. Напряжение мышц брюшной стенки вначале локализовано лишь в проекции поджелудочной железы (симптом Керта). Участие в защитной реакции мышц всего живота свидетельствует об осложнении панкреатита ферментативным, а затем и гнойным перитонитом, при котором одновременно находят положительным и симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом Грекова-Ортнера подтверждает участие желчного пузыря в патологическом процессе и бывает положительным примерно у 32% больных. При исследовании периферической крови у 61-80% больных выявляется увеличение числа лейкоцитов и сдвиг формулы белой крови влево, а у 54-82% - лимфопения. Значительно реже возникают изменения со стороны красной крови. Анемия связана с выходом эритроцитов в интрестициальное пространство при увеличении проницаемости сосудистой стенки, их разрушением под влиянием протеолитических ферментов.

Обязательным является определение суточного диуреза (при необходимости - часового, показатели которого могут указывать на степень интоксикации. В моче выявляется протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия и другие патологические примеси.

Особое диагностическое значение имеют биохимические исследования, и прежде всего – определение активности ферментов поджелудочной железы. Поскольку не все больные поступают в стационар в первые часы заболевания, то повышенная активность этих ферментов обнаруживается в 82,5-97,2% случаев. Поэтому нормальные показатели ферментов крови и мочи не исключают наличия острого панкреатита. Определенное значение имеет определение количественных и качественных показателей билирубина в крови.

При исследовании сердечно-сосудистой системы больного необходимо производить снятие ЭКГ, так как она позволяет исключить (или, наоборот, подтвердить) инфаркт миокарда.

Немаловажная роль в диагностике острого панкреатита принадлежит обзорной рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости, с помощью которых можно исключить ряд общих хирургических заболеваний органов живота и обнаружить признаки поражения поджелудочной железы. Часто обнаруживается вздутие поперчно-ободочной кишки – симптом Бонде – и других отделов кишечника, увеличение расстояния между большой кривизной желудка и поперечно-ободочной кишкой. Рентгенологическое исследование ЖКТ позволяет уловить косвенные признаки панкреатита: развертывание подковы и сдавление нисходящей петли 12-типерстной кишки, сдавления и смещения желудка и 12-типерстной кишки, и значительной нарушение их эвакуации (12,6%). Селективная ангиография (мезентерико- и цилиакография) дает возможность выявить прямые признаки острого панкреатита даже при поступлении больных в поздние сроки заболевания, когда показатели активности ферментов крови и мочи становятся нормальными. Кроме того, при помощи ангиографии обнаруживаются такие осложнения, как тромбоз крупных артериальных и венозных стволов и др.

Скеннирование поджелудочной железы позволяет определить степень поражения функции ацинарных клеток и выявить деформацию и увеличение самого органа.

Фиброгастродуоденоскопия выполняет вспомогательную роль в диагностике острого панкреатита. Наиболее характерными эндоскопическими признаками являются выбухание задней стенки желудка и картина острого гастродуоденита.

Огромные диагностические возможности предоставляет в распоряжение клиницистов лапароскопия. Прямыми признаками острого панкреатита являются: бляшки жирового некроза на брюшине, сальнике, геморрагический выпот, отечность сальника, брыжейки кишечника, клетчатки, гиперемия и имбибиция брюшины. Среди косвенных признаков отмечают: парез желудка и поперечноободочной кишки, застойный желчный пузырь. Высокая активность ферментов поджелудочной железы в перитонеальном выпоте при лапароскопии полностью подтверждает диагноз острого панкреатита.

Большое распространение получили неинвазивные методы диагностики. К их преимуществам относятся: отсутствие необходимости применения контрастных веществ и дополнительной подготовки больных, легкая переносимость и высокая диагностическая возможность. Применение термографии области поджелудочной железы позволяет диагностировать острый панкреатит в 70% случаев. На термограммах выявляются участки повышенной яркости различных размеров, форм, структуры и интенсивности.

Эхолокация (ультразвуковое исследование) поджелудочной железы позволяет установить правильный диагноз в 75% случаев.

Перспективной следует считать аксиальную компьютерную рентгеновскую томографию, которая позволяет выявить участки уплотнения, разрежения, камни и кистозные полости в паренхиме железы диаметром до 2 см.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

В лечении острого панкреатита с самого начала превалировал оперативный метод, предложенный немецким хирургом K o r b e в 1894 г. Однако высокая летальность (90-100 %) даже в то время заставила сдержанно относиться к этому методу. На 5-м Всероссийском съезде хирургов академик В.С. Савельев (1978) подчеркнул, что в настоящее время общепризнан преимущественно консервативный метод лечения острого панкреатита. Однако лечебная тактика диктуется главным образом формой заболевания. Если при интерстициальном и некротическом панкреатите решающее значение имеет своевременное проведение консервативной терапии и, в меньшей степени, операции, а при инфильтративно-некротическом - только консервативное лечение, то гнойно-некротическая форма требует обязательного оперативного вмешательства.

При подозрении на острый панкреатит необхо­дима быстрейшая госпитализация больного в хирургический стационар. Проводят зондовую эвакуацию из желудка остатков пищи, желудочного сока, которая уменьшает рвотный рефлекс, устраняет источник гуморальной стимуляции секреторной дея­тельности поджелудочной железы. Назначают голод на двое-трое и более суток, который снимает стимулированную желу­дочную и панкреатическую секрецию. В это время пациент на­ходится на парентеральном питании. Проводят регулярное — 3-4 раза в сутки — промывание желудка холодными (+4°С) ще­лочными растворами в течение 2-3 ч, которое способствует ох­лаждению поджелудочной железы. Кладут холод на живот, оказывающий противовоспали­тельное и противоотечное действие. Назначают антацидные препараты внутрь (алмагель, фосфалюгель, гавискон, гелюзиллак, маалокс, флатугель, гастал, малдрокс, титролак и др.). Через 2-3 дня можно давать некрепкий чай, отвар шиповника. С 3-5-го дня вводят слизистые супы (овсяные, рисовые), кисели, тво­рожное суфле (паста), кефир, простоквашу, жидкие каши (рисо­вая, гречневая), картофельное пюре, чай с ксилитом или сорби­том, отвар черной смородины. В дальнейшем рацион расширя­ют за счет белкового омлета, мясного, рыбного, куриного суфле, паровых котлет, подсушенного белого хлеба, но не сухарей, так как они требуют много желудочного сока на смачивание и сти­мулируют слюноотделение и желудочную секрецию. Показаны отварные протертые овощи (морковь, свекла в виде пюре), яб­лочное желе, нежирные сорта мяса (говядина, курятина, теляти­на) и отварная рыба. Питание должно быть дробным — 5 раз в сутки. Пищу следует принимать в теплом виде, так как горячая и холодная пища вызывает спазм сфинктеров, что способствует возникновению боли и скоплению панкреатического сока в про­токах поджелудочной железы. После перенесенного острого пан­креатита надолго исключают жареные блюда, молоко, копче­ности, соления, маринады, консервы, сало, сливки, сметану, сдобное тесто, приправы, алкоголь, жирное мясо и рыбу, репу, редиску, лук, чеснок, сладкие напитки. Ограничивают мясные и рыбные бульоны, не допускают переедания.

С целью устранения боли внутримышечно вводят 2 мл 50 % раствора анальгина в сочетании с 2-4 мл 1 % раствора димед­рола. Выраженным анальгезирующим и антиспастическим дей­ствием обладает баралгин, применяемый внутримышечно или внутривенно по 5 мл. При тяжелых формах панкреатита назна­чают 1 мл 2 % раствора промедола совместно с анальгином или 1 мл промедола и 2 мл дроперидола каждые 4-6 ч. В промежут­ках между введением указанных препаратов вводятся анальгин и димедрол, который потенцирует обезболивающий эффект и оказывает антигистаминное действие. Одновременно с обезболиванием вводят спазмолитические средства для устранения спазма сфинктера Одди и мышц двенадцатиперстной кишки (папаверин, но-шпу, галидор, феникаберан) по 2 мл через 4-6 ч внутримышечно, а также препараты, угнетающие секрецию поджелудочной желе­зы и желудка (атропин, метацин, платифиллин, хлорозил по 1 мл 2 раза в сутки подкожно). Пожилым больным необходимо введение 20 мл 40 % раствора глюкозы с витамином С, 50—100 мг кокарбоксилазы, 5—10 мл панангина, 0,5—0,8 мл 0,06 % раствора коргликона. Острое воспаление поджелудочной железы рефлекторно вызы­вает парез кишечника. Вздутие живота тяжело переносится больными. Поэтому применяют средства, стимулирующие пе­ристальтику, — клизмы, по 1 мл калимина 1—3 раза в сутки, 40—60 мл 1 % раствора натрия хлорида внутривенно. Эффек­тивными средствами, восстанавливающими перисталь-тику ки­шечника, являются новокаин (100-200 мл 0,25 % раствора) и сорбит (100-200 мл 20 % раствора), применяемые внутри­венно.

При неэффективности консервативного лечения панкреати­та средней тяжести и тяжелых форм иногда показано хирурги­ческое лечение. Последнее применяют при разлитом перитони­те с выраженной интоксикацией, остром деструктивном холе­цистите, холестатической желтухе, обширном некрозе поджелу­дочной железы, желудочно-кишечном кровотечении, абсцессе поджелудочной железы, повышении температуры тела выше 38°С, признаках динамической непроходимости и др.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, поджелудочная железа выполняет две основные функции: внешнесекреторную (экзокринную), состоящую в секреции в 12-перстную кишку панкреатического сока, содержащего набор ферментов, гидролизирующих все основные группы пищевых полимеров и внутрисекреторную (эндокринную), заключающуюся в секреции в кровь комплекса гормонов (в частности инсулина). Секреция поджелудочной железы – очень сложный и тонкий процесс, контроль и регуляция которого осуществляются тесно взаимосвязанными многообразными нейрогуморальными механизмами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Григорьев, П.Я. Справочное руководство по гастроэнтерологии / П.Я. Григорьев, А.В. Яковенко. - Москва : «МИА», 1997. – 480 с.

2. Кривеня, М.С. Хирургия : учебное пособие / М.С. Кривеня. – Минск : Вышэйшая школа, 2012. – 413 с.

3. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов : в 3 т. / А.Н. Окороков. - Москва : Медицинская литература, 2001. – Т.1. – 560 с.

4. Справочник по гастроэнтерологии / И.Н. Броновец, И.И. Гончарик, Е.П. Демидчик, М.Н. Сакович. – Минск : Беларусь, 1997. – 478 с.

5. Рычагов, Г.П. Хирургические болезни : учебник : в 2 ч. / Г. П. Рычагов, А. Н. Нехаев . - Ч. 2 : Частная хирургия. - Минск : Вышэйшая школа, 2012. – 479 с.

6. Частная хирургия : в 2 т. / под ред. Шевченко Ю.Л. – Санкт-Петербург, 2002 г. - Т2. - С. 92 - 97.