На станциях скорой и неотложной медицинской помощи
74. Станции скорой и неотложной медицинской помощи приобретают наркотические средства и психотропные вещества в ампулах (флаконах) на аптечных складах в виде готовых лекарственных средств в объеме месячной потребности и в соответствии с требованиями пунктов 3 и 4 настоящей Инструкции.
75. В целях рационального использования наркотических средств и психотропных веществ станциями скорой и неотложной медицинской помощи ежегодно производится расчет годовой потребности в наркотических средствах и психотропных веществах в соответствии с требованиями пунктов 40 - 42 настоящей Инструкции.
76. Полученные наркотические средства и психотропные вещества в ампулах (флаконах) подлежат предметно-количественному учету в журнале предметно-количественного учета наркотических средств и психотропных веществ в ампулах (флаконах) на станции скорой и неотложной медицинской помощи в соответствии с приложением 21 к настоящей Инструкции (далее - журнал учета на станции скорой и неотложной медицинской помощи). Журнал учета на станции скорой и неотложной медицинской помощи должен быть оформлен в соответствии с требованиями пункта 5 настоящей Инструкции.
77. В отделении станции скорой и неотложной медицинской помощи, где наркотические средства и психотропные вещества комплектуются в наборы (далее - заправочный блок), наркотические средства и психотропные вещества в ампулах (флаконах) выдаются ответственному работнику станции скорой и неотложной медицинской помощи.
Выданные наркотические средства и психотропные вещества подлежат предметно-количественному учету в журнале выдачи наркотических средств и психотропных веществ ответственному работнику станции скорой и неотложной медицинской помощи в соответствии с приложением 22 к настоящей Инструкции. Журнал выдачи наркотических средств и психотропных веществ ответственному работнику станции скорой и неотложной медицинской помощи должен быть оформлен в соответствии с требованиями пункта 5 настоящей Инструкции.
78. После использования наркотических средств и психотропных веществ ответственным работником станции скорой и неотложной медицинской помощи составляется отчет о введении наркотических средств и психотропных веществ больным в соответствии с приложением 23 к настоящей Инструкции (далее - отчет о введении).
Отчет о введении служит основанием для получения ответственным работником наркотических средств и психотропных веществ и хранится у старшей медицинской сестры заправочного блока вместе с журналом выдачи наркотических средств и психотропных веществ ответственному работнику станции скорой и неотложной медицинской помощи.
79. Использованные ампулы (флаконы) из-под наркотических средств и психотропных веществ учитываются в журнале учета использованных ампул (флаконов) из-под наркотических средств и психотропных веществ на станции скорой и неотложной медицинской помощи в соответствии с приложением 24 к настоящей Инструкции (далее - журнал учета использованных ампул (флаконов) станцией скорой и неотложной медицинской помощи). Журнал учета использованных ампул (флаконов) станцией скорой и неотложной медицинской помощи должен быть оформлен в соответствии с требованиями пункта 5 настоящей Инструкции.
80. Уничтожение использованных ампул (флаконов) из-под наркотических средств и психотропных веществ производится в соответствии с требованиями пункта 57 настоящей Инструкции.
Приложение 1
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации ___________
____________________________________
(подпись руководителя, заверенная
____________________________________
печатью организации)
ТРЕБОВАНИЕ
на получение наркотических средств (психотропных веществ)
| N п/п | Наименование наркотического средства (психотропного вещества) | Требуемое количество (цифрами и прописью) | Отпущенное количество (цифрами и прописью) | Номер серии | Подпись отпустившего наркотическое средство (психотропное вещество) |
Лицо, отпустившее наркотические средства
(психотропные вещества) ____________ ___________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Лицо, получившее наркотические средства
(психотропные вещества) ____________ ___________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Приложение 2
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Форма экстренного извещения о хищении
наркотических средств и психотропных веществ
| N п/п | О чем доносится | Содержание извещения | Кто пред- ставляет | Порядок представления |
| Экстренное извещение о хищении наркотических средств и психотропных веществ из __ _____________ (наименование _____________ организации) | Наименование организации и ее адрес, категория. Наличие специальных средств, обеспечивающих сохранность наркотических средств и психотропных веществ (охранная сигнализация, указать систему сигнализации, вневедомственная охрана, сторожевая охрана, охраны нет). Характеристика здания (построено по типовому проекту, приспособленное здание, кирпичное, деревянное). Способы хранения наркотических средств и психотропных веществ (в специально оборудованном помещении, в ассистентской комнате, на посту, в сейфе, в металлическом шкафу). Наличие решеток на окнах помещений (да, нет). Дата совершения хищения. Способ проникновения преступников в помещение. Наименование похищенных наркотических средств и психотропных веществ и их количество. Дата сообщения о хищении в территориальные органы внутренних дел | Руково- дитель органи- зации | Экстренное извещение заполняется в 2 экземплярах. Один экземпляр направляется в Министерство здравоохранения Республики Беларусь, второй - в территориальные органы внутренних дел. Экстренные извещения должны быть направлены адресатам немедленно после совершения хищения |
Приложение 3
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации ___________________________
ЖУРНАЛ
передачи ключей, печатей или пломбиров и содержимого
сейфа (металлического шкафа, холодильника)
| Дата | Наименование наркотических средств и психотропных веществ / количество использованных ампул (флаконов) из-под наркотических средств и психотропных веществ | Фамилия, инициалы, подпись сдавшего | Фамилия, инициалы, подпись принявшего |
Приложение 4
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации ___________________________
АКТ
на списание наркотических средств и психотропных веществ
Комиссия в составе: ________________________________________________
________________________________________________
на основании приказа от "__" _______ 200_ г. N __________ составила
настоящий акт о том, что наркотические средства и психотропные
вещества пришли в негодное состояние и подлежат списанию:
| N п/п | Наиме- нование нарко- тических средств и психо- тропных веществ | Еди- ница изме- рения | Коли- чест- во | Стоимость | Когда и откуда поступило | Причины и характер порчи, номер и дата зак- лючения лабора- тории | ||||||||
| розничная | оптовая | отчет | пос- тав- щик | серия | дата выпус- ка | срок год- ности | ||||||||
| цена | сумма | цена | сумма | номер | дата | |||||||||
Итого по акту _________________ наименований наркотических средств и
психотропных веществ на сумму ______________________________________
(цифрами и прописью)
Члены комиссии: _____________ __________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
_____________ __________________
Акт утверждаю, потери в сумме _______ рублей отнести за счет _______
"__" __________ 200_ г.
Руководитель ______________ __________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
____
(отметка об уничтожении списанных наркотических средств и
____
психотропных веществ)
Члены комиссии: _____________ __________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
_____________ __________________
Приложение 5
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации ___________________________
ЖУРНАЛ
предметно-количественного учета наркотических
средств и психотропных веществ на аптечном складе
Наименование наркотического средства
(психотропного вещества) ___________
Единицы измерения __________________
| Месяц | Оста- ток на 1-е число | Приход | Расход | Оста- ток на конец месяца | ||||||
| От кого полу- чено, номер доку- мента, дата | Коли- чест- во, номер серии | Номер разре- шения на ввоз | Всего за месяц по при- ходу с ос- тат- ком | Номер доку- мента (тре- бова- ния) | Отпу- щен- ное коли- чест- во | Кому отпу- щено | Всего за месяц с ос- тат- ком | |||
Приложение 6
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации ___________________________
ЖУРНАЛ
предметно-количественного учета наркотических
средств и психотропных веществ в аптеках
Наименование наркотического средства
(психотропного вещества) ___________
Единицы измерения __________________
| Ме- сяц | Оста- ток на 1-е число | Приход | Какие виды расхода | Расход | Рас- ход за один месяц | Книж- ный оста- ток | |||||||||||||||
| От кого получе- но, но- мер до- кумен- та, дата | Коли- чест- во, номер серии | и т.д. | |||||||||||||||||||
| По амбу- латорной рецептуре и другим видам расхода | |||||||||||||||||||||
Приложение 7
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
РАСЧЕТНЫЕ НОРМАТИВЫ
ПОТРЕБНОСТИ В НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ
1. Расчетные нормативы потребности в наркотических средствах в ампулах на одну койку в год:
| N п/п | Наименование отделения больницы | Наименование наркотического средства и его норматив | ||
| морфина гидрохлорид 1% - 1 мл (ампулы) | тримеперидин 2% - 1 мл (ампулы) | фентанил 0,005% - 2 мл (ампулы) <*> | ||
| Терапевтическое | 3,0 | 5,0 | 0,4 | |
| Гастроэнтерологическое | 3,0 | 5,5 | 1,0 | |
| Кардиологическое | 1,0 | 5,5 | 1,5 | |
| Пульмонологическое | 1,0 | 6,0 | 0,5 | |
| Аллергологическое | - | 1,0 | - | |
| Эндокринологическое | - | 1,0 | 3,0 | |
| Нефрологическое | 3,0 | 5,5 | 1,0 | |
| Гематологическое | 2,5 | 36,0 | 5,0 | |
| Профпатологическое | 1,0 | 6,0 | - | |
| Хирургическое | 6,0 | 58,0 | 6,0 | |
| Травматологическое | 3,0 | 21,0 | 2,0 | |
| Ортопедическое | - | 4,0 | - | |
| Урологическое | 5,0 | 31,0 | 7,0 | |
| Торакальной хирургии | 2,0 | 150,5 | 5,0 | |
| Ожоговое | 9,5 | 115,0 | 11,0 | |
| Реанимационное | 9,0 | 145,0 | 10,0 | |
| Инфекционное | 2,0 | 5,0 | 0,2 | |
| Для беременных и рожениц | 4,0 | 4,0 | 1,0 | |
| Патологии беременных | - | 0,5 | - | |
| Гинекологическое | 3,0 | 14,0 | 4,0 | |
| Неврологическое | 0,5 | 1,0 | 0,6 | |
| Психиатрическое | 0,2 | 0,2 | - | |
| Офтальмологическое | 0,3 | 4,0 | 1,0 | |
| Отоларингологическое | 2,0 | 3,5 | 0,6 | |
| Дерматовенерологическое | - | 0,1 | - | |
| Туберкулезное | 2,0 | 2,0 | - | |
| Наркологическое | - | - | - | |
| Онкологическое | 2,5 | 60,0 | 10,0 | |
| Радиорентгенологическое | 0,5 | 7,0 | 1,0 |
------------------------------
<*> Норматив расхода фентанила 0,005% - 2 мл в ампулах на одного больного, оперируемого под общим обезболиванием, - в пределах 18 ампул.
2. Расчетные нормативы потребности в наркотических средствах в ампулах на 1000 посещений в год:
| N п/п | Наименование отделения больницы | Наименование наркотического средства и его норматив | ||
| морфина гидрохлорид 1% - 1 мл (ампулы) | тримеперидин 2% - 1 мл (ампулы) | фентанил 0,005% - 2 мл (ампулы) <*> | ||
| Приемное | - | 0,25 | - | |
| В больнице, расположенной в сельской местности, включая амбулаторный прием | 10,0 | 7,0 | 20,0 | |
| Поликлиника | 2,0 | 2,0 | - | |
| Стоматологическая поликлиника | - | 0,5 | 1,0 | |
| Онкологический диспансер | 80,0 | - | ||
| Туберкулезный диспансер | - | 1,0 | - | |
| На 1000 случаев оказания скорой медицинской помощи | 14,0 | 39,0 | 2,5 |
------------------------------
<*> Норматив расхода фентанила 0,005% - 2 мл в ампулах на одного больного, оперируемого под общим обезболиванием, - в пределах 18 ампул.
3. Расчетные нормативы потребности в наркотических средствах на одну койку в год для онкологического отделения (палаты) паллиативной помощи больницы:
| N п/п | Наименование наркотического средства | Форма выпуска и дозировка | Количество |
| Бупренорфин | Таблетки для сублингвального приема 0,2 мг Раствор для инъекций: ампулы 0,3 мг - 1 мл ампулы 0,6 мг - 1 мл | 157,5 таблетки 105 ампул 52,5 ампулы | |
| Суммарно <*> - 94,5 мг | |||
| Морфина сульфат (МСТ континус или другие аналоги с продолжительностью действия не менее 12 часов) | Таблетки продленного действия: 10 мг 30 мг 60 мг 100 мг 200 мг | 120 таблеток 40 таблеток 20 таблеток 12 таблеток 16 таблеток | |
| Суммарно <*> - 6,0 г | |||
| Морфина гидрохлорид | Таблетки 10 мг Раствор для инъекций, ампулы 10 мг - 1 мл | 63 таблетки 63 ампулы | |
| Суммарно <*> - 1,26 г | |||
| Тримеперидина гидрохлорид | Раствор для инъекций: ампулы 1% - 1 мл ампулы 2% - 1 мл Таблетки 25 мг | 40 ампул 20 ампул 126 таблеток | |
| Суммарно <*> - 4,95 г | |||
| Фентанил (трансдермальная лекарственная форма) | Пластырь: 25 мг/час 50 мг/час 75 мг/час 100 мг/час | 7,5 пластыря 3,75 пластыря 2,5 пластыря 1,9 пластыря При использовании пластырь не подлежит дроблению | |
| Суммарно <*> - 750 мг/час |
------------------------------
<*> В пересчете на чистое наркотическое средство.
По каждому из пунктов расчетных нормативов потребности в наркотических средствах на одну койку в год для онкологического отделения (палаты) паллиативной помощи больницы допускается превышение количества конкретной дозированной формы наркотического средства в пределах указанного суммарного количества в пересчете на чистое наркотическое средство.
Приложение 8
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации _______________________
Наименование отделения _________________________
ЖУРНАЛ
предметно-количественного учета наркотических средств
(психотропных веществ) старшей медицинской сестрой
отделения больницы
Наименование средства ___________________
Единица измерения <*> ___________________
------------------------------
<*> Учет наркотических средств и психотропных веществ для
инъекций ведется в ампулах (флаконах). Учет наркотических средств
(психотропных веществ) для перорального применения - в заводских
упаковках. Учет наркотических средств (психотропных веществ) в
порошках ведется в граммах.
| N п/п | Дата полу- чения | Приход | Расход | Оста- ток | ||||
| Номер и дата требо- вания | Коли- чест- во, номер серии | Фамилия, инициалы, подпись старшей меди- цинской сестры | Коли- чес- тво | Фамилия, инициалы, подпись меди- цинской сестры, получающей наркотические средства (психотропные вещества) | Подпись старшей меди- цинской сестры | |||
Приложение 9
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации _______________________
Наименование отделения _________________________
ЖУРНАЛ
предметно-количественного учета наркотических средств
(психотропных веществ) процедурной (дежурной) медицинской
сестрой отделения больницы
Наименование средства ___________________
Единица измерения <*> ___________________
------------------------------
Учет наркотических средств и психотропных веществ для инъекций
ведется в ампулах (флаконах). Учет наркотических средств
(психотропных веществ) для перорального применения - в заводских
упаковках.
| N п/п | Средне- суточная потреб- ность в наркоти- ческих средст- вах и психотропных веществах по отделе- нию | Дата | Приход | Расход | Остаток | |||||
| От кого полу- чено | Коли- чест- во | Фамилия, инициалы, подпись процедурной (дежурной) медицинской сестры отделения | Фамилия, инициалы больного, получившего наркотические средства (психот- ропные вещест- ва), номер истории болезни | Количество израсходован- ного наркотического сред- ства (психотропного вещества) | Фамилия, инициалы, подпись медицинской сестры, производившей выдачу (введение) наркотических средств (психотропных веществ) | Подпись старшей медицинской сестры | ||||
Приложение 10
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации _______________________
ЖУРНАЛ
предметно-количественного учета наркотических
средств (психотропных веществ) дежурной медицинской
сестрой - анестезистом отделения анестезиологии
и реанимации
Наименование _________________________________
Единица измерения (ампулы, флаконы) __________
| N п/п | Дата | Приход | Расход | |||||
| Фамилия, инициалы дежурной медицинской сестры -несте- зиста, получившей нар- котические средства (психотропные вещества) | Коли- чест- во | Подпись дежур- ной меди- цинской сестры - анес- тезиста | Фамилия, инициалы операционной медицинской сестры - анестезиста, использовавшей наркотические средства (психот- ропные вещества) | Количество | Подпись операционной медицинской сестры -анесте- зиста | Остаток наркотических средств (психотропных веществ) | ||
Приложение 11
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации _______________________
Наименование отделения _________________________
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ
наркотических средств (психотропных веществ)
_________________
(месяц, год)
Фамилия, инициалы больного _________________________________________
| Дата | Наименование наркотического средства (психотропного вещества), дозировка, форма выпуска | Время введения (приема) наркотического средства (психотропного вещества) | Фамилия, инициалы и подпись врача | Фамилия, инициалы и подпись медицинской сестры |
Приложение 12
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации _______________________
Наименование отделения _________________________
ЖУРНАЛ
учета использованных ампул (флаконов) из-под наркотических
средств и психотропных веществ в отделении больницы
| N п/п | Дата | Фамилия, инициалы больного, номер истории болезни | Наименование использованных наркотических средств и психотропных веществ | Количество ампул (флаконов) | Фамилия, инициалы и подпись сдавшего | Фамилия, инициалы и подпись принявшего |
Приложение 13
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации _______________________
Наименование отделения _________________________
ОТЧЕТ
о сдаче использованных ампул (флаконов) из-под
наркотических средств и психотропных веществ
Фамилия, имя, отчество сдавшего _______________________________
Число, месяц, год _____________________________________________
Сданы ампулы (флаконы) из-под наркотических средств
(психотропных веществ) в количестве ________________________________
Всего _______________ штук от _________________________________
(прописью) (количество больных, которым были
____
применены наркотические средства (психотропные вещества)
в том числе:
Количество Номер истории болезни
(прописью)
морфина г/хл. 1% - 1 мл ______________ ___________________________
тримеперидин 2% - 1 мл ______________ ___________________________
фентанил 0,005% - 2 мл ______________ ___________________________
... ______________ ___________________________
_____________________
(подпись сдавшего)
Приложение 14
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации _______________________
ЖУРНАЛ
учета использованных ампул (флаконов) из-под
наркотических средств и психотропных веществ
главной медицинской сестрой больницы
| N п/п | Дата | Количество ампул (флаконов) | Номер отчета о сдаче использованных ампул (флаконов) по отделению | Фамилия, инициалы и подпись сдавшего (старшая медицинская сестра) | Фамилия, инициалы и подпись принявшего (главная медицинская сестра) | Отметка о количестве и способе уничтожения, номер акта и дата уничтожения |
Приложение 15
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
АКТ
на уничтожение использованных ампул (флаконов)
из-под наркотических средств и психотропных веществ
Комиссия в составе (не менее 3 человек): ______________________
(фамилия, инициалы,
______________________
должность)
______________________
______________________
_________________________ произвела уничтожение использованных ампул
(число, месяц, год)
(флаконов) из-под наркотических средств и психотропных веществ за
период с _________ по ________ в количестве (прописью):
____
морфина гидрохлорида 1% - 1мл ___________ ампул;
____
от ___________________ больных, которым были применены наркотические
(количество)
средства (психотропные вещества).
Ампулы (флаконы) уничтожены путем раздавливания.
Члены комиссии: ________________
(подпись)
________________
________________
"__" _____________ 200_ г.
Приложение 16
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации ________________________
ЖУРНАЛ
предметно-количественного учета наркотических средств
и психотропных веществ главной медицинской
сестрой поликлиники
Наименование средства ___________________
Единица измерения <*> ___________________
------------------------------
<*> Учет наркотических средств и психотропных веществ для
инъекций ведется в ампулах (флаконах). Учет наркотических средств
(психотропных веществ) для перорального применения - в заводских
упаковках.
| N п/п | Дата полу- чения | Приход | Расход | Оста- ток | ||||||
| Откуда полу- чено, дата приход- ного доку- мента | Коли- чест- во, номер серии | Фамилия, инициалы, подпись главной меди- цинской сестры | Дата выда- чи | Коли- чест- во | Фамилия, инициалы, адрес больного, номер медицинской карты амбулаторного больного или наименование организации здравоохранения | Подпись отпус- тившего | Подпись полу- чившего | |||
Приложение 17
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации ________________________
ЖУРНАЛ
предметно-количественного учета наркотических средств
и психотропных веществ в процедурном кабинете поликлиники
Наименование __________________
Единица измерения (ампулы, флаконы) _____________
| Приход | Расход | |||||||
| Дата полу- чения | Коли- чест- во, номер серии | Фамилия, инициалы, подпись получив- шего | Дата вве- дения | Фамилия, инициалы больного, его адрес | Коли- чест- во | Фамилия, инициалы врача, назна- чившего наркоти- ческое средство (психот- ропное вещест- во) | Фамилия, инициалы, подпись лица, вводив- шего наркоти- ческое средство (психот- ропное вещество) | Ос- та- ток |
Приложение 18
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование учреждения ________________________
ЖУРНАЛ
учета использованных ампул (флаконов)
из-под наркотических средств и психотропных веществ
главной медицинской сестрой поликлиники
| N п/п | Дата | Фамилия, инициалы больного, его адрес | Наименование использованных наркотических средств (психотропных веществ) | Количество ампул (флаконов) | Фамилия, инициалы и подпись сдавшего | Фамилия, инициалы и подпись принявшего (главная медицин- ская сестра) |
Приложение 19
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации ________________________
ЖУРНАЛ
учета неиспользованных наркотических средств
(психотропных веществ) от умерших больных у главной
медицинской сестры поликлиники
| N п/п | Дата поступ- ления | Фамилия, инициалы, адрес больного | Наименование сданных наркотических средств (психотропных веществ) | Количество ампул, флаконов, порошков, таблеток и др. | Фамилия, инициалы и подпись сдавшего | Фамилия, инициалы и подпись приняв- шего (главная медицин- ская сестра) |
Приложение 20
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
АКТ
на уничтожение не использованных больными наркотических
средств и психотропных веществ в поликлинике
Комиссия в составе (не менее 3 человек): ______________________
(фамилия, инициалы,
______________________
должность)
______________________
______________________
_______________________ произвела уничтожение наркотических средств,
(число, месяц, год)
психотропных веществ, сданных родственниками больных, умерших на
дому, за период с _________ по __________ по наименованиям в
количестве (прописью):
1. в ампулах __________ шт. ___________________________________
(количество больных, фамилия,
____
инициалы, номер амбулаторной карты (или адрес)
2. в таблетках __________ шт. _________________________________
(количество больных, фамилия,
____
инициалы, номер амбулаторной карты (или адрес)
3. в порошках ___________ шт. _________________________________
(количество больных, фамилия,
____
инициалы, номер амбулаторной карты (или адрес)
4. в трансдермальных пластырях _______ шт. ____________________
(количество больных,
____
фамилия, инициалы, номер амбулаторной карты (или адрес)
Председатель ______________
(подпись)
Члены комиссии: _____________
(подпись)
_____________
_____________
Представитель территориального
органа внутренних дел ______________ __________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Приложение 21
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации ________________________
ЖУРНАЛ
предметно-количественного учета наркотических средств
и психотропных веществ в ампулах (флаконах) на станции
скорой и неотложной медицинской помощи
Наименование _________________________________
Единица измерения (ампулы, флаконы) __________
| N п/п | Приход | Расход | Оста- ток | |||||
| Дата полу- чения и номер доку- мента | От кого полу- чено | Коли- чество, номер серии | Фамилия, инициалы, подпись получив- шего наркоти- ческие средства и психо- тропные вещества | Дата выдачи | Коли- чество | Фамилия, инициалы, подпись получившего наркоти- ческие средства и психотропные вещества | ||
Приложение 22
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации ________________________
ЖУРНАЛ
выдачи наркотических средств и психотропных веществ
ответственному работнику станции скорой и неотложной
медицинской помощи
| Дата | Номер смены | Номер бри- гады | Фами- лия, ини- циалы врача, фельд- шера | Наименование и количество наркотического средства и психотропного вещества | Фамилия, инициалы, подпись получив- шего наркоти- ческие средства и психо- тропные вещества | Фамилия, инициалы, подпись возвра- тившего нарко- тические средства и психо- тропные вещества | Фамилия, инициалы, подпись принявшего наркоти- ческие средства и психо- тропные вещества | ||
| тримепе- ридин 2% - 1 мл | морфина г/хл. 1% - 1 мл | другие | |||||||
Приложение 23
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации ________________________
ОТЧЕТ
о введении наркотических средств
и психотропных веществ больным
В период с _____________ по ______________ на станции скорой и
неотложной медицинской помощи введено наркотических средств
(психотропных веществ):
| N п/п | Дата | Фамилия, инициалы больного | Возраст | Диаг- ноз | Наименование наркотического средства (психотропного вещества) | Всего ампул (флако- нов) | Фамилия, инициалы врача, фельдшера |
Врач (старший фельдшер) ________________ __________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Фельдшер _______________ __________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Приложение 24
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации ________________________
ЖУРНАЛ
учета использованных ампул (флаконов) из-под
наркотических средств и психотропных веществ на станции
скорой и неотложной медицинской помощи
| Дата | Номер брига- ды | Время выезда | Фамилия, инициалы больного | Адрес боль- ного | Наимено- вание наркоти- ческого средства и пси- хотроп- ного вещества | Количест- во | Фамилия, инициалы врача, фельдшера |