Первичная хирургическая обработка ран

Цели — предотвращение осложнений, ускорение заживления, улучше­ние результата лечения.

Виды: ранняя — до появления общих и местных признаков воспаления (до 24 часов); отсроченная — до 48 часов, если проводились мероприятия по профи­лактике инфекционных осложнений;поздняя — имеются общие и местные признаки, воспаления (после 24 часов, если не вводились антибиотики, после 48 часов, если вводились ан­тибиотики).

Противопоказания: у агонирующих; при шоке (исключение — крово­течение).

Не показана: — множественные поверхностные раны; — сквозные ранения конечностей, если нет повреждений сосудов, нер­вов, костей и груди, если не открытого и нарастающего пневмотракса, внутреннего кровотечения.

Непременные условия ПХО;— полное обезболивание (наркоз, передуральная и спинномозговая ане­стезия, проводниковая анестезия (!), местная анестезия при небольших по­верхностных ранах. —тщательное обмывание кожи конечности и раны пеяед ПХО.

Элементы ПХО (приемы): — рассечение (входной и выходной ран, особенно фасций); — иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел (мер­твые мышцы, серого цвета, не кровоточат и не сокращаются при иссече­нии); — гемостаз; —дренирование (дополнительные разрезы, контрапертуры, дренажи); — восстановление анатомических взаимодействий (остеосинтез, сшива­ние и пластика сосудов, сшивание нервов, зашивание раны если нет про­тивопоказаний).

Каждый этап ПХО сопровождается отмыванием раны перекисью водо­рода и раствором антисептиков.

Виды швов: — провизорные — накладываются при первичной обработке, затягива­ются через 2—4 дня; — первичные — до появления общих и местных признаков воспа­ления; — первичные отсроченные — до появления грануляций; — вторичные — после появления грануляций; а) ранний вторичный (первые 15 дней); б) поздний вторичный (при наличии рубцовой ткани).

Показания и противопоказания к первичному шву Недопустимо: — раны стопы, промежности, ягодицы; — раны, загрязненные землей; — раны с большой отслойкой кожи; — укушенные раны; — отравление БОВ.Обязательно: — лицо, уши, веки, губы, волосистая часть головы; — проникающие ранения черепа; — открытый пневмоторакс; — проникающие ранения суставов; — грудная железа; — раны мошонки, полового члена, вульв. Незашитая рана дренируется:— трубками; — марлевыми выпускниками;— марлей, смоченной мазью Вишневского, или гипертоническим рас­твором.

ВТОРИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН — ПО ВТОРИЧНЫМ ПОКАЗАНИЯМ (не путать с повторной!) Показания — инфекционные осложнения. Приемы:— рассечение; — иссечение; — Дренирование.

ПОВТОРНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН —по первичным показаниям (если первая была неполной) — по вторичным показаниям.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ — иммобилизация (транспортная, лечебная); —антибиотики, (первые дни!) в/м, в/в, в/а; — восполнение кровопотсри; — противовоспалительная терапия а) 1 % раствор хлористого кальция в/в; б) салицилаты:

— улучшение обмена: а) витамины, б) микроэлементы (минеральные воды);

— профилактика легочных осложнений (особенно после операций под наркозом): а) дыхательная гимнастика; б) ингаляции с содой и ферментами; в) улучшение дренажной функции бронхов: активный кашель, аспира­ция мокроты, микродренаж трахеи; г) камфора, чеснок; д) антибиотики в/в (морфоциклин, тстраолсан);

— профилактика осложнений со стороны сердца и сосудов: а) раннее активное движение; б) сердечные и сосудистые средства.

ПОРАЖЕНИЯ ЯДЕРНЫМ ОРУЖИЕМ

Поражающие факторы ядерного взрыва:— ударная волна;— световое излучение;— проникающая радиация.

Поражающее действие основных факторов ядерного взрыва зависит от мощности взрыва, его вида (воздушный, наземный, подводный), места взрыва (степь, лес, горы, населенный пункт), метеоусловий, степени готов­ности и защиты войск.

Действие ударной волны прямое (контузия органов и тканей, гидроди­намический удар для органов, заполненных жидкостью — разрывы) и кос­венное воздействие—повреждения от падения, ударов о грунт, здания, трав­мы обломками разрушенных зданий, удары о боевую технику, завалы и пр.

Световое излучение—ожоги первичные (кожи и глаз), ослепление, ожоги вторичные (от горящих зданий, одежды). Временное ослепление мо­жет длиться от 3—10 минут до нескольких часов.

КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ— это сочетание механических и термических поражений с лучевой болезнью,— этотакже местные лучевые поражения кожи ираны при загрязне­нии их выпавшими радиоактивными веществами.

Чем больше калибр бомб, тем реже встречается изолированная острая лучевая болезнь, тем чаще она сочетается с механическими и термически­ми поражениями.

Синдром взаимногоотягощения — травма, ожог, ранение ухудшаю­щее течение лучевой болезни, и наоборот, лучевая болезнь отягощает тече­ние травмы, ожога, ранения.

Степени тяжести лучевой болезни:

I — легкая (доза внешнего облучения 150—250 Р); II — средняя (250—400 Р); III — тяжелая (400—700 Р); IV — крайне тяжелая (свыше 700 Р).

Четыре периода течения лучевой болезни: — период первичной реакции; — скрытый период; — период разгара; — период восстановления.

ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ

Легкая степень — короткая первичная реакция, длительный скрытый период, на 5—6 неделе после поражения появляется лейкопения (1500—2000) и тромбоцитопения (40—50 тыс.). Средняя степень — выражена первичная реакция, скрытый период 3—4 недели, число лейкоцитов уменьшается до 1000, тромбоцитов ме­нее 40000. Тяжелая степень — выраженная первичная реакция, скрытый период 1—3 недели, число лейкоцитов менее 1000, а тромбоцитов менее 30000 на 2—3 неделе поражения. Крайне тяжелая степень—продолжительная (10—12 часов) и изну­рительная первичная реакция, скрытый период очень короткий (3 дня), число лейкоцитов падает менее 1000 и тромбоцитов менее 10000 уже с конца первой недели. Летальный исход наступает в первые 15 дней.

При комбинированных лучевых поражениях чаще развивается шок, за­тягивается его эректильная фаза.

Врач может иметь представление о тяжести поражения на основе оцен­ки состояния пострадавшего — выраженность первичной реакции (рвота, тошнота, головная боль, температура, понос), длительность скрытого пери­ода, сроки возникновения лейкопении и тромбоцитопении.

Симптом разгара лучевой болезни — резкое угнетение функции кровет­ворной системы (лейкопения, тромбоцитопения), стойкое повышение тем­пературы тела, инфекционные осложнения, геморрагии. Симптомы периода восстановления — появление молодых форм клеток в периферической крови, нормализация температуры, улучшение состоя­ния.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ РАДИАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

Во время первичной реакции и скрытого периода течение раневого про­цесса каких-либо особенностей не имеет.

При длительном скрытом периоде рана может зажить до периода разга­ра лучевой болезни.

Период разгара лучевой болезни: — ослабление воспалительной реакции и экссудации; — замедляется отторжение некротических тканей; — ослабляются тканевые барьеры — учащаются гнойные осложнения ран, анаэробная инфекция, сепсис. — угнетаются рспаративныс процессы в ране: грануляции бледные и кровоточат; отсутствует эпитслизация; образуются обширные рубцы; склон­ные к обызвествлению.

При попадании РВ в рану, на ожоговые поверхности и неповрежден­ную кожу всасывание ничтожное и значения не имеет.

ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ РАДИАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

— задержка начала консолидации, — медленное образование костной мозоли, — наклонность к образованию ложных суставов, — возможно рассасывание уже возникшей мозоли, — увеличивается опасность инфекционных осложнений. Все эти явления возникают не только в скрытом периоде лучевой болез­ни, но и продолжаются в период разгара и даже после выздоровления.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ РАДИАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

— ускоряется развитие острой лучевой болезни, — чаще возникает шок, тяжелее протекает токсемия и септикотоксемия, — задерживается отторжение ожогового струпа, эпителизация.

РАДИАЦИОННЫЕ ОЖОГИ

Они возникают в результате массивного радиационного воздействия (иногда за счет контактного загрязнения открытых частей тела). Это глубо­кие ожоги и нередко поражают подкожную клетчатку и мышцы.

Периоды течения радиационного ожога.

Первый — начальная реакция на облучение, эритема различной интен­сивности (облучение в дозе 800—1000 Р). К концу первых суток развива­ется отек и сохраняется 2—6 дней. Второй — скрытый период (от 1 суток до 2 месяцев), Третий— период разгара кожного поражения — вторичная эритема, пузыри, затем эрозии, язвы с подрытыми краями и грязносерым дном. Четвертый—заживления (эпителизация язвы). Оно проходит очень медленно.

ЛЕЧЕНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ ЛУЧЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Первая медицинская и первая врачебная помощь оказываются по об­щим правилам. Важно ускорить вынос пострадавшего в тот период, пока уровень радиации еще большой.

Этап квалифицированной и специализированной хирургической помощи.

Очень важно использовать скрытый период лучевой болезни, так как рана радикально обработанная и зашитая может зажить первичным натя­жением, несмотря на развитие в следующем периоде разгара лучевой бо­лезни. Поэтому особенностями ПХО являются: тщательность ее выполне­ния, чтобы рану можно было зашить наглухо (показания к наложению первичных швов расширяются); шире используются антибиотики для по­давления флоры; если рана не зашита наглухо, то нужно возможно раньше закрыть ее отсроченными швами. При лечении переломов широко будет использоваться остеосинтез.

Раненые должны быть эвакуированы до периода разгара лучевой болез­ни.

В период разгара лучевой болезни оперировать можно только по неот­ложным показаниям (тромбоцитопения, геморрагический синдром). Если же выполняется операция, то проводятся прямые переливания крови, вво­дятся гемостатики, рана тампонируется гемостатической губкой.

При ПХО ран, загрязненных РВ, необходимо более полное иссечение тканей, обильное промывание раны (удаление РВ). После ПХО осуществ­ляется дозиметрический контроль, если надо — повторное отмывание раны, затем зашивание ее или дренирование (полностью загрязнение РВ устра­нить не удалось).

Если таких раненых много, то выделяется специальная перевязочная, если таковой нет — специально оборудованный стол.

После операции перевязочный материал закапывается в землю на глу­бину до 0,5 м. Инструменты отмывают горячей водой, меняя 2—3 раза во­ду. Потом протирают тампоном, смоченным в 0,5% растворе соляной кис­лоты, затем промывают в проточной воде и вытирают насухо.

Лечение ожогов

Поверхностные ожоги (1—2—За ст.) не отягощают значительно тече­ние лучевой болезни. Они заживают обцчно до периода разгара лучевой болезни. Лечат их обычным порядком.

При глубоких ожогах будут расширены показания к ранней некрэктомии (при 5—7% поверхности тела).

При более обширных ожогах на 4 сутки выполняется некрэктомия и го­мопластика.