Обоснование окончательного клинического диагноза

Клинический диагноз «Хронический Гломерулонефрит, Нефротическая форма,стадия компенсации» поставлен на основани:

1)Жалоб больного при поступлении на - отеки на лице, нижних конечностей, повышенную слабость, утомляемость, тошноту ,рвоту, головную боль

2)Анамнеза заболевания – результаты обследования в поликлинике; нарастание отечного синдрома;

3)Данных объективного осмотра - область почек без деформации, симптом поколачивания положительны с обеих сторон.

4)Данных инструментальных и лабораторных исследований –Общего анализа мочи(гиперстенурия,протеинурия); проба по Зимницкому (олигурия, гипестенурия); анализ мочи на количество суточного белка (олигурия,небольшая протеинурия)УЗИ (небольшое увеличение почек в объеме с умеренным уплотнением паренхимы,);

11.Этиология и патогенез

Этиология.

Возбудитель b-гемолитический стрептококк группы А, нефрогенные штаммы 1, 3, 4, 12, 49. Доказательством стрептококковой этиологии является:

связь со стрептококковой инфекцией (ангина, одонтогенная инфекция, гаймориты, синуситы и др.), а также кожные заболевания - рожа, стрептодермия;

а). из зева часто высеивается гемолитический стрептококк;

б). в крови больных острым гломерулонефритом обнаруживаются стрептококковые антигены: стрептолизин 0, стрептокиназа, гиалуронидаза;

в). затем в крови повышается содержание противострептококковых антител;

Патогенез.

В патогенезе играют роль различные иммунологические нарушения.

Образование обычных антител. Комплекс антиген-антитело может оседать на почечной мембране, так как она имеет богатую васкуляризацию, то оседают преимущественно крупные депозиты. Реакция антиген-антитело разыгрывается на самой почечной мембране, при этом присутствует комплемент, биологические активные вещества: гистамин, гиалуронидаза, могут также страдать капилляры всего организма.

При стрептококковой инфекции стрептококковый антиген может повреждать эндотелий почечных капилляров, базальную мембрану, эпителий почечных канальцев - образуются аутоантитела, возникает реакция антиген-антитело. Причем в роли антигена выступают поврежденные клетки.

У базальной мембраны почек и стрептококка есть общие антигенные структуры, поэтому нормальные антитела в стрептококке могут повреждать одновременно и базальную мембрану - перекрестная реакция.

Доказательство того, что в основе патогенеза лежат иммунные процессы, является то, что между стрептококковой инфекцией и началом острого нефрита всегда есть временной интервал, во время которого происходит накопление антигенов и антител и который составляет 2-3 недели

12.Лечение

· Режим: Общий

· Стол №7

Меню.

Вес ребенка 58 кг. Ему необходимо 2600 ккал.

Завтрак	Белки	Жиры	Углеводы	Ккал
Каша молочная геркулесовая с маслом 210 г	7,0	13,0	33,0	287,5
Бутерброд с маслом сливочным и сыром 55 г	4,71	16,2	7,36	200,0
Чай с сахаром 215 г	0,21	0,00	15,01	58,0
ИТОГО	11,91	20,9	55,31	468,5

Обед

Первое	Белки	Жиры	Углеводы	Ккал
Овощной суп-пюре 220	3,6	7,2
Хлеб пшеничный 30 г	2.45	0,9	84.11
Котлета рыбная с соусом 150 г	8,1	7,33	11,8	150,0
Капуста тушеная 200 г	2,0	6,64	46,4	282,0
Кофейный напиток с молоком 200 г	1,4	1,6	10,64	104,0
Хлеб пшеничный 30 г	2,45	0,9	14,94	78,0
	20,2	24,57	202.22

Полдник

	Белки	Жиры	Углеводы	Ккал
Сырник с морковью 150г	15,2	14,0	24,6	200,6
КЕФИР, АЦИДОФИЛИН, ПРОСТАКВАША, РЯЖЕНКА 200	5,8	5,0	8,0	100.0
Итого			32,6	300,6

Ужин

Картофельное пюре с тефтелей 150 Салат из свеклы 60 Хлеб 80 Компот из фруктов 80	15,0 0,06 1,2	1,2 8,3 1,6	48,9 0,08	340,0 274,8 209,0
		43,7	103.1	974, 6

Всего за сутки.: 2679,1

3. Медикаментозная терапия

· Для повышения агрегации тромбоцитов и улучшения микроциркуляции в почках

Rp.:	Curantyli	0,025
	D. t. d. N 8 in tabul.
	S. внутрь ,по 2 табл 4 раза в день.
	Rp.: Fraxiparini 0,3 ml D.S.: п/к 0,3 мл 1 раз в день.

· Антибиотикотерапия для подавления патогенной микрофролы

Rp.: Cefazolini 1.0

D.S.: В/в струйно развестив 0,9% физ растворе 10 мл.

· Для устранения отечного синдрома

Rp.: Prednizoloni

D.S.: внутрь 11 г в сутки по схеме , после еды.

Rp.: Sol. Furosemide 1% - 2ml

D.S.: в/в струйно 3 мл

· Для восстановления метаболизма и повышения защитных функций организма.

Rp.: Tab. Pentoxyphyllini 0.1 N 60

D.S. После еды 2 таб. 3 раза в день.

Rp.: Tocopheroli acetate 5%-20ml

D.S.: по 10 капель внутрь (в сутки)

Rp.: Tab. Piridoxini 0.002

D.S.по 1 табл. ежедневно

Прогноз

Для жизни –относительно благоприятный.

Для выздоровления - сомнительный

Для трудоспособности - благоприятный.

Исход заболевания

Переход заболевания в стадию ремиссия. Продолжает лечение. Рекомендации:

Продолжить медикаментозное лечение и соблюдение диеты

2 недели домашний режим

до истечения месяца от начала заболевания диета №7 по Певзнеру:

· Состав:
супы вегетарианские, молочные, фруктовые, нежирные сорта мяса, птицы, варенные куском, рубленые и протертые, рыба нежирная отварная, рубленая и протертая, хлеб белый, серый, отрубной, выпекающийся без соли, одной яйцо в день, крупы, макароны в виде каш, пудингов, мучные блюда, молоко, молочнокислые продукты, жиры, кроме тугоплавких (бараний, свиной, говяжий), творог, овощи сырые, отварные, зелень (кроем редиса, сельдерея, шпината), ягоды, фрукты, особенно урюк, курага, тыква, арбузы, дыня, сахар, мед, варенье.

· Исключаются: газированные напитки, бобовые, пирожные и кремы, мясные, рыбные, грибные бульоны, соленья, закуски, копчености, консервы;
ограничивают сливки, сметану;
для улучшения вкуса можно использовать тмин, высушенный укроп, корицу, лимонную кислоту;
поваренной соли 3-5 г (выдают на руки, а пищу готовят без соли);
добавляют витамины А, С, В1, В12, К;
свободной жидкости до 800-1000 мл в день;
питание 6 раз в день.

По истечении, в течение 5 лет диета №5а:

· Состав:
вегетарианские фруктовые, молочные супы, крупяные супы на овощном отваре, отварное мясо, птица нежирных сортов, отварная нежирная рыба, молоко, свежая простокваша, кефир, ацидофильное молоко, творог до 200 г в день, каши и мучные блюда (за исключением сдобы), хлеб белый, черный черствый, спелые фрукты, ягоды (кроме кислых сортов) в сыром, запеченном, вареном виде, овощи и зелень в вареном виде и сырые (особенно морковь, свекла), варенье, мед, сахар (до 70 г в день), овощные, фруктовые соки в значительном количестве, чай некрепкий с молоком;
ограничивают жиры (сливки, масло сливочное до 10 г, растительное масло 20-30 г), яйцо (одно в день);
поваренной соли до 10 г;
добавляют витамины A, C, B1, B2, B12, фолиевую кислоту, PP, K.

· Все блюда готовят в паровом, протертом, измельченном виде;
все блюда с повышенным содержанием белков (до 150 г, из них 80-85% животного происхождения), продуктов, богатых липотропным факторами с ограничением углеводов умеренным содержанием жиров.

Больного следует оберегать от присоединения инфекции. Ребенок должен быть освобожден от занятий физкультурой и профилактических прививок. Встать на диспансерное наблюдение по месту жительства (на 5 лет).

Желательно санаторно-курортное лечение с целью профилактики рецидивов. Санаторно-курортная реабилитация помогает восстановить функции почек. Санаторно-курортное лечение можно не ранее чем через 6 месяцев от начала заболевания. Наиболее подходящими являются климатические курорты пустынь, а также приморские курорты. В этих природных зонах сухо и жарко, что и необходимо для улучшения работы почек.

Эпикриз

Ребёнок Иванков Денис Владимирович 12.01.1998 года рождения рост 180см , масса 58кг . 22. 08.2014 года госпитализирован в нефрологическое отделение ДРКБ на комплексное обследование и лечение с предварительным диагнозом «Хронический Гломерулонефрит». Диагноз поставлен на основание жалоб (отеки на лице, животе, конечностях;слабость; быстрая утомляемостьтошнота,рвота,головные боли), анамнеза ( первые проявления данного заболевания были в 2005 году) и данных объективного обследования(положительный симптом поколачивания и бледность кожных покровов, выраженные отеки на лице и нижних конечностей).

Больному было назначено лабораторное и инструментальное обследование, в результате чего выявили:; общий анализ мочи (протеинурия, гиперстенурия); проба по Зимницкому (олигурия, гиперстенурия); биохимический анализ крови (незначительная гипопротеинемия) анализ мочи на количество суточного белка (олигурия,незначительная протеинурия)УЗИ (небольшое увеличение почек в объеме с умеренным уплотнением паренхимыПосле проведенных мероприятий диагноз был подтвержден.

Мальчику было назначено лечение: Режим – общий, стол №7, и медикаментозная терапия (Curantyli 0.025, Fraxiparini 0,3 ml, Cefazolini 1.0,

Prednizoloni, Sol. Furosemide 1% - 2ml, Tab. Pentoxyphyllini 0.1 N 60, Tocopheroli acetate 5%-20ml, Tab. Piridoxini 0.002, Lactobacterini)

Исход заболевания – выздоровление. Продолжает лечение

Прогноз – благоприятный.

Список литературы

1. Анатомо – физиологические особенности и соматические заболевания детей раннего возраста (клиника, диагностика, лечение): Пособие для студ. лечебного отд., врачей-интернов, практ. врачей.-Саранск, 2001.-90с.

2. Машковский М. Д. Лекарственные средства. В двух томах. Т.1. – изд. 13-е, новое. – Харьков: Торсинг, 1998. – 560 с.

3. Машковский М. Д. Лекарственные средства. В двух томах. Т.2. – изд. 13-е, новое. – Харьков: Торсинг, 1998. – 592 с.

4. Мазурин А. В. , Воронцов И. М. Пропедевтика детских болезней. - М.: Медицина, 1985. - 432 с.

5. Детские болезни: Учебник/Под ред. Л.А.Исаевой.- 3-е изд. испр.- М.: Медицина, 1997.- 592 с.