Синдром дыхательной недостаточности

Это состояние, при котором внешнее дыхание не обеспечивает нормальный газовый состав крови или обеспечивает таким напряжением работы дыхания, которое существенно отражается на общем состоянии организма.

Органы дыхания и кровообращения являются по сути элементами единой функциональной системы. Регуляция дыхания осуществляется через дыхательный центр.

Дыхание как многоступенчатый процесс помимо газообмена в легких включает транспорт кислорода кровью по всей системе кровообращения и окислительное фосфорилирование в тканях, поставляющее клеткам необходимую для их функции энергию.

Система внешнего дыхания обеспечивает адекватный газообмен благодаря четкой согласованности 3-х процессов: вентиляции альвеол, диффузии газов через легочную мембрану с определенной скоростью, и непрерывного кровотока через капилляры легких с распределением крови в зависимости от интенсивности вентиляции отдельных участков.

Дыхательная недостаточность считается первичной, связанной непосредственно с аппаратом внешнего дыхания и вторичной, в основе которой лежат болезни и травмы других органов и систем (анемии, интоксикационные и травматические повреждения центральной нервной системы, нарушение мозгового кровообращения, отравления ядами, нарушающими структуру гемоглобина, гемолиз, поражение периферических тканей с ухудшением их способности усваивать кислород). Клиническими признаками дыхательной недостаточности являются: одышка, слабость при значительных, а затем и незначительных физических нагрузках, ограничение активности и работоспособности. По главному клиническому признаку ― одышке, А. Г. Дембо, Л. Л. Шик выделяют III степени дыхательной недостаточности:

I ― одышка у больных появляется только при очень больших, необычных нагрузках;

II ― одышка появляется при обычных нагрузках;

III ― одышка при малых нагрузках и даже в покое, становится практически постоянной.

Но несмотря на то, что одышка является главным и наиболее постоянным симптомом, она не всегда адекватна тяжести функциональных нарушений в аппарате внешнего дыхания.

По мнению патофизиологов и клиницистов, основными критериями дыхательной недостаточности является падение напряжения кислорода или повышение напряжения углекислоты в артериальной крови. Поскольку гипоксемия всегда сопровождается гиперкапнией, а гиперкапния практически не наступает без предшествующей гипоксемии целесообразна клиническая классификация с учётом этих признаков:

I стадия (латентная) ― при этом происходит повышение объема вентиляции и работы дыхания. Клинически определяется одышка с участием вспомогательных мышц, лёгкий цианоз, одутловатость лица. Гипоксемии нет. Метаболический ацидоз. II стадия (парциальная) характеризуется дальнейшими нарушениями аппарата внешнего дыхания, развитием эмфиземы, альвеолярной и артериальной гипоксемии. В этой стадии выражен ацидоз, бледность, практически постоянная одутловатость лица. Происходит шунтирование венозной крови в артериальное русло, появляется сердечная недостаточность. III стадия (тотальная) соответствует полной дыхательной недостаточности с развитием сердечно-легочной недостаточности и недостаточности кровообращения IIа-IIб стадии. Наряду с гипоксемией наблюдается гиперкапния, респираторный ацидоз, в тяжелых случаях ― гиперкапническая кома.

Таким образом, когда из лёгких вытекает кровь, не соответствующая по своему газовому составу артериальной, следует говорить о декомпенсированной дыхательной недостаточности. Если нормальный газовый состав вытекающей из лёгких крови обеспечивается ненормальным напряжением компенсаторных механизмов (относящихся к любому из процессов ― вентиляции, перегрузки или диффузии), имеется компенсированная дыхательная недостаточность.

Диагностика дыхательной недостаточности включает 2 этапа: надо распознать состояние, которое может привести к дыхательной недостаточности, обнаружить клинические признаки гиперкапнии и гипоксемии, затем найти подтверждение и оценку этим признакам с помощью исследования газов крови.

В зависимости от этиологии Вотчал Б. Е. предлагает выделять 4 формы дыхательной недостаточности:

· центрогенная: вентиляционные нарушения с развитием одышки, гипоксемии возможны при разнообразных причинах, вызывающих угнетение дыхательного центра: наркоз, мозговая травма, церебральная ишемия, приём опиатов, барбитуратов, опухоль, отёк или дегидратация мозга.

· нервно-мышечная: невозможность нормального дыхательного акта связана с нарушением проведения импульса к дыхательным мышцам при поражении спинного мозга, полиневритах, миастении, ботулизме, отравлениях ФОС, никотином, миорелаксантами, при судорожных состояниях.

· Торакодиафрагмальная (париетальная): при это имеет место ограничение движения грудной клетки, самих легких (множественные переломы ребер, кифосклиоз, парез кишечника, перитонит, асцит, пневмоторакс, плевродиафрагмальные сращения).

· Бронхолегочная ― включает рестриктивный, обструктивный типы вентиляционных нарушений: альвеолокапиллярный блок, кроме них сюда относят вентиляционно-перфузионные нарушения.

Рестриктивный тип от греческого «restrictio” - ограничение, связан с уменьшением дыхательной поверхности легкого или способности легкого к увеличению полного объема.

Непосредственные причины:

1) фиброз легких (интерстициальный фиброз, склеродермия, пневмокониоз)

2) большие плевральные сращения

3) экссудативный плеврит, гидроторакс

4) пневмоторакс

5) обширные воспаления

6) ателектаз

7) большие опухоли паренхимы

8) резекции части легкого, торакопластика

Обструктивный тип от греческого “obstructio” - препятствие, обусловлен снижением и неравномерностью вентиляции вследствие сужения воздухоносных путей.

Непосредственные причины:

1) бронхоспазм

2) сужение просвета мелких бронхов за счет утолщения стенки (воспалительный, аллергический отек, отек при сер-
дечной недостаточности)

3) наличие в просвете бронхов вязкой слизи, при увеличении секреции ее бокаловидными клетками

4) сужение бронхов на фоне рубцовой деформации, стриктур

5) сужение просвета бронха при сдавлении его извне (опухоль, увеличенный лимфоузел) или при развитии эндо-бронхиальной опухоли

6) при наличии бронхиолитов

7) при обтурации инородными телами и собственными продуктами организма (желудочным содержимым, слюной, кровью, пеной при отеке легких)