Бронхиальная астма (ба). хобл
ЛЕКЦИЯ 2.
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, КРОВООБРАЩЕНИЯ
1. Особенности терапии заболеваний органов дыхания у гериатрических пациентов.
2. Особенности терапии заболеваний органов дыхания у гериатрических пациентов.
Особенности терапии заболеваний органов дыхания
У гериатрических пациентов
Пневмония
Лечение предпочтительно стационарное. Основные принципы лечения:
− подавление инфекции;
− дезинтоксикационная терапия;
− лечение дыхательной недостаточности и нестабильной гемодинамики;
− коррекция нарушений гемостаза;
− заместительная иммунотерапия.
1. Режим полупостельный.
2. Полноценная диета с достаточным содержанием белка и повышенным содержанием витаминов А, С, группы В; пища измельченная или жидкая, жидкости не менее 1500-1700 мл/сут. При отсутствии противопоказаний.
3. Основной метод лечения – этиологический, т.е. антибактериальная терапия.
4. При благоприятно протекающей пневмонии (внеболъничной) – антибиотики:
− пенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат);
− цефалоспорины 2-3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон);
− макролиды (азитромицин, кларитромицин);
− фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).
5. При внутрибольничных пневмониях, отличающихся тяжелым течением, показана комбинированная терапия, например: цефалоспорины 3-4-го поколения (цефепим) + фторхинолоны.
6. Возможна ступенчатая терапия в назначении антибактериальных препаратов. Лечение начинают с внутривенного введения, а при достижении клинического эффекта (обычно через 2-3 дня) возможен переход на пероральное применение антибиотика.
7. Антибактериальная терапия лицам старше 60 лет назначается в обычных дозировках, за исключением случаев уменьшения доз при наличии почечной недостаточности.
8. Рекомендуется раннее подключение противогрибковых препаратов.
9. При влажном кашле препараты для лучшего отхождения мокроты: бромгексин, амброксол, АЦЦ.
10. Тяжелое течение заболевания является показанием для назначения иммунокорригирующих средств (иммуноглобулин), проведения дезинтоксикационной терапии.
11. Оксигенотерапия. У пожилых и старых больных при легочной патологии гипоксия возникает не только раньше, чем у молодых, но и имеет более выраженный характер, а ведущую роль в ее развитии играет нарушение использования кислорода, поступающего в ткани. В связи с этим ингаляции в пожилом возрасте должны сочетаться со средствами, стимулирующими тканевое дыхание (витаминные и витаминно-микроэлементные комплексы).
12. ЛФК. Лечебная дыхательная гимнастика направлена на восстановление нарушенного механизма дыхания и улучшения вентиляции легких. Особое внимание следует уделять упражнениям, тренирующим механизм вдоха и выдоха, диафрагмальное дыхание. Дыхательные упражнения активизируют кровообращение в легких, уменьшают в них застойные явления, способствуют рассасыванию воспалительного процесса, улучшают дренажную функцию бронхов и деятельность системы кровообращения.
Бронхиальная астма (БА). ХОБЛ
Для достижения контроля БА и ХОБЛ у лиц пожилого возраста важно обеспечить не только больного, но и его родственников и близких (что особенно важно) необходимой информацией о болезни, способах контроля в домашних условиях, правилах пользования лекарственными препаратами, в том числе ингаляторами.
Следует отметить, что эффективность образовательных программ в астматических школах у пожилых ниже, чем у больных молодого и среднего возраста, в силу психоэмоциональных, поведенческих особенностей, трудностей в регулярном посещении занятий (если больной не находится в стационаре) и т. д. Приоритетное значение имеют индивидуальные занятия, проводимые как врачом, так и средним медицинским персоналом (при необходимости – на дому). Пожилой больной нуждается в систематическом и более тщательном наблюдении. Для пожилых и престарелых необходимо составлять подробные памятки по режиму приема и дозированию лекарств, контролировать правильность выполнения ингаляций, оценивать скоростные показатели вдоха.
Пожилые пациенты часто не могут синхронизировать вдох с активированием баллончика ингалятора, вследствие чего эффективность лечения снижается. Неэффективное использование ингалятора приводит к тому, что ингаляционные средства, в том числе глюкокортикоиды, используются в неконтролируемых, чаще субоптимальных дозах, вызывают системные побочные эффекты, преимущественно увеличение ротоглоточной фракции препарата, а также повышает стоимость лечения. Поэтому у пожилых людей особенно актуально применение спейсера. Применение ДАИ, активируемых вдохом (Беклазон-Эко Легкое Дыхание, Саламол-Эко Легкое Дыхание), не требует синхронизации вдоха пациента и активации ингалятора.
Большинству пожилых больных БА показана комплексная индивидуально подобранная базисная медикаментозная терапия, включающая противовоспалительные и бронхоспазмолитические средства. В качестве препаратов для долговременного контроля БА и ХОБЛ предпочтение следует отдавать ИГКС. Ингаляционные агонисты β2-адренорецепторов пролонгированного действия (сальметерол, формотерол) можно добавлять к базисной терапии в случае высокой, несмотря на оптимальные дозы ИГКС, потребности в бронхоспазмолитиках короткого действия.
Большинству больных показано многолетнее применение ингаляционных ГКС. Вместе с тем количество пожилых больных БА в нашей стране, длительно получающих ГКС системно, достаточно велико. Особенно актуальной в этой связи становится проблема остеопороза – стероид-индуцированного в комбинации с сенильным. Своевременный перевод больных на терапию ИГКС, динамическое наблюдение за состоянием костной ткани (денситометрия), медикаментозная профилактика и лечение остеопороза в значительной степени улучшают качество жизни больных.
Пролонгированные теофиллины с учетом известных побочных эффектов (аритмогенный, гастроинтестинальный и др.) имеют ограниченное применение у пожилых. Их назначение оправдано при недостаточности терапии, непереносимости β2-агонистов, а также у пациентов, предпочитающих прием препаратов внутрь (при отсутствии ГЭРБ).
Иммунотерапия (специфическая гипосенсибилизация) у пожилых и престарелых практически не проводится, так как она наиболее эффективна на ранних стадиях заболевания и имеет определенные побочные эффекты, вероятность которых с возрастом увеличивается.
Для купирования или предупреждения эпизодов затрудненного дыхания, удушья или пароксизмального кашля у пожилых применяют ингаляционные β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, беротек). При возникновении нежелательных эффектов (стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетных мышц и т. д.) их дозу можно уменьшить за счет комбинации с антихолинергическими препаратами (атровент), которые признаны альтернативными бронхолитиками для купирования приступов удушья у пожилых. В период обострения БА и ХОБЛ пожилых пациентов предпочтительнее переводить на применение бронхоспазмолитиков через небулайзер.
Трудности в лечении, возникающие при наличии сочетанной патологии
Наиболее распространена в пожилом возрасте патология сердечно-сосудистой системы, в первую очередь ИБС и АГ. Врачи общей практики, кардиологи, пульмонологи часто вынуждены решать вопрос, как лечить таких больных. Трудности при сочетанной патологии обусловлены возрастающим риском ятрогенного воздействия. Актуальность проблемы подчеркивается тем, что определенные препараты, назначаемые по поводу ИБС и АГ, нежелательны или противопоказаны больным БА и ХОБЛ. И наоборот, препараты для лечения БА и ХОБЛ могут оказывать негативное влияние на сердечно-сосудистую систему.
При применении β-адреноблокаторов высока вероятность появления побочного эффекта в виде бронхоспазма, что у больных БА, ХОБЛ может представлять непосредственную угрозу для жизни.
Ингибиторы АПФ могут вызывать сухой кашель даже у больных, не страдающих БА и ХОБЛ. Как правило, после отмены ингибиторов АПФ кашель исчезает. Эти препараты не противопоказаны больным БА, однако примерно у 4% пациентов они могут вызвать обострение болезни. Необходимо тщательное наблюдение при приеме препаратов этой группы и их отмена в случае появления или усиления кашля. У некоторых больных кашель возникает в ответ не на все препараты данной группы, поэтому в ряде случаев возможна замена одного препарата другим из той же группы.
β2-Агонисты признаны наиболее мощными бронхоспазмолитиками, важнейшими препаратами для лечения БА, ХОБЛ. При правильном режиме дозирования они не вызывают аритмогенного эффекта и не усугубляют имеющиеся нарушения сердечного ритма. Но при увеличении дозы препарата стимулируются и β1-рецепторы сердца, что сопровождается увеличением силы и частоты сердечных сокращений, минутного и ударного объема.
В настоящее время для лечения АГ у пожилых пациентов с БА и ХОБЛ препаратами первого ряда признаны антагонисты кальция. Возможно использование антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА).
У большинства людей пожилого и преклонного возраста имеются болезни опорно-двигательного аппарата, при которых ведущими являются артралгии, а основным средством лечения – НПВП. У больных с аспириновой астмой эти препараты могут привести к тяжелейшему обострению болезни, вплоть до смертельного исхода. Во всех других случаях необходимо тщательное наблюдение за больным при назначении этих препаратов.
Индивидуальный подход к лечению АГ и ИБС у больных БА и ХОБЛ предполагает:
– исключение из терапии некоторых препаратов (например, неселективных β-адреноблокаторов);
– тщательное наблюдение за переносимостью всех препаратов, особенно селективных β-адреноблокаторов (в случае особых показаний к их назначению), ингибиторов АПФ, НПВП;
– последовательное включение препаратов в схему лечения при показаниях к комбинированной терапии.
Рак легкого
Известно, что при старении человеческого организма развивается вторичная иммунная недостаточность. Поэтому в пожилом и старческом возрасте злокачественные новообразования возникают значительно чаще, чем у молодых людей. Снижение защитных сил организма влияет и на особенности клинической картины новообразований: длительное время заболевание может носить скрытый (бессимптомный) характер, ему свойственно вялое развитие патологических процессов. Опухоль «маскируется» под другие болезни пораженных органов: бронхит, пневмонию и другие. Поэтому важной рекомендацией для пожилых людей является своевременное обращение к врачу даже при «незначительных» симптомах. Главное в этой ситуации – не пропустить онкологическое заболевание, ведь фактор времени играет весьма серьезную роль в результатах лечения.
Ни для кого не является секретом, что в народе достаточно широко распространено мнение о фатальности рака. К сожалению, это ошибочное мнение отпугивает пациентов от обращения в лечебные учреждения традиционной медицины. Больные сами себе устанавливают диагноз и занимаются самолечением. В итоге болезнь прогрессирует и теряется драгоценное время. Только медицинские работники могут правильно трактовать симптомы, поставить диагноз и начать своевременное лечение!
Современная онкология позволяет выбрать достаточно легко переносимое лечение, увеличивающее продолжительность жизни и улучшающее качество жизни у пожилых пациентов. Накоплен большой опыт благополучного хирургического лечения пациентов, перешагнувших и седьмой, и восьмой десяток лет жизни. Около 90 лет существует лучевая терапия опухолей, в основе которой лежит способность ионизирующего излучения подавлять рост и убивать злокачественные клетки. Химиотерапия заявила о себе около 50 лет назад. В настоящее время используется большое количество современных противоопухолевых препаратов как с лечебной, так и профилактической целью. При правильном подборе препарата и дозы даже пациенты старше 85 лет переносят лечение хорошо.
Необходимо проводить профилактическую работу о вреде курения, т.к. свыше 90% больных раком легкого – злостные курильщики. Современные фильтры сигарет не улавливают бензпирен, микроэлементы, нередко радиоактивные: магний, медь, свинец, кобальт, стронций и др. Курильщиков можно сравнить с ходячим музеем канцерогенных веществ. Особенно большой вред приносят современные табачные изделия низкого качества, выброшенные в большом количестве на рынок России и запрещенные к употреблению, например, в США. По оценке Комитета экспертов ВОЗ табачный дым является мощным канцерогенным фактором и представляет одну из наибольших опасностей для здоровья людей! Отказ от курения привел бы к снижению онкологической заболеваемости на 40%.