Характеристика средств, влияющих на ренин – ангиотензиновую систему

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ):

Ренин – ангиотензиновая система играет важную роль в патогенезе ГБ, сердечной недостаточности и других патологий.

ИАПФ введены в широкую практику в 80 – х годах. Механизм гипотензивного эффекта ИАПФ складывается из следующих аспектов:

1. Снижение образования в кровеносном русле сильного сосудосуживающего вещества ангиотензина II. Это проявляется быстрым снижением ОПС и АД, уменьшением секреции альдостерона надпочечниками.

2. Торможение инактивации брадикинина, обладающего сосудорасширяющим действием.

3. Торможение под влиянием ИАПФ системы ренин – ангиотензина в разных тканях (мозг, почки, миокард) и в стенках сосудов.

4. Понижают тонус симпатической нервной системы.

5. Улучшение кровотока в миокарде, печени, мозге, почках без дополнительной нагрузки на сердце.

ИАПФ применяют при всех формах ГБ в сочетание с другими АГС, при хронической сердечной недостаточности. Каптоприл при сублингвальном применении может купировать гипертонический криз. Новые препараты имеют более продолжительное действие, назначают 1 раз в сутки, реже 2 раза (каптоприл 3 раза). Обладают меньшим количеством побочных эффектов.

Побочные эффекты:

- избыточная и неожиданная гипотензия;

- ухудшение функций почек;

- сухой кашель – специфическое осложнение;

- различные кожные высыпания;

- ангионевротический отек;

- нейтропения;

- искажение или потеря вкуса, металлический вкус во рту;

- головокружение, головная боль, тошнота.

При правильном дозировании побочные эффекты редки. Не влияют на обмен веществ – можно назначать при диабете, ожирении. Не вызывают феномена отдачи, не влияют на работоспособность и психическую сферу.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II:

Первый представитель – лозартан – внедрен в 1992 г. Он конкурентно блокирует конечное звено РАС – рецепторы ангиотензина II в сосудах, надпочечниках и других местах их локализации, снижает содержание альдостерона и норадреналина в крови, снижает ОПС, системное АД и давление в малом круге кровообращения, оказывает диуретическое действие. Не влияет на метаболизм брадикинина. Т0,5 = 24 часа. Эффект развивается через 3 – 6 недель после начала приема. Длительно сохраняется после отмены препарата.

Побочные эффекты: головокружение, ортостатическая гипотония, редко аллергические реакции. Противопоказан при беременности.

Характеристика вазодилататоров прямого миотропного действия:

Блокаторы кальциевых каналов (БКК):

Способны блокировать потенциалзависимые кальциевые каналы в мембранах различных клеток (гладких мышцах сосудов и кардиомиоцитах). БКК влияют на «медленные» каналы подтипа L. Эти препараты препараты применяются для лечения ИБС, нарушений сердечного ритма, церебрального кровообращения.

Достоинства БКК при лечении ГБ:

- эффективность у больных с низким уровнем ренина в крови;

- отсутствие негативного влияния на углеводный, липидный обмен, это позволяет назначать их при диабете и гиперлипидемии;

- отсутствие негативного влияния на бронхи и спазмолитического действия на сосуды конечностей – нарушение периферического кровообращения и бронхообструктивные заболевания не являются противопоказанием;

- отсутствие отрицательного влияния на физическую выносливость;

- способность усиливать выделение воды и натрия из организма или не вызывать их задержки.

Для всех БКК характерно снижение ОПС, венозного возврата к сердцу.

Сравнительная характеристика блокаторов кальциевых каналов – табл. 67 стр. 546.

Нифедипин: Понижает ОПС. Не оказывает в терапевтических дозах прямого влияния на работу сердца, может увеличивать ЧСС и МОК. Расширяет коронарные, церебральные, почечные сосуды и сосуды конечностей, которые были спазмированны. В первые дни приема оказывает диуретический эффект. У некоторых больных возможна отечность на лодыжках из – за расширения прекапиллярных сосудов. Гипотензивное действие тем выраженней, чем выше давление. Усиливается при комбинировании с В – адреноблокаторами, диуретиками, миноксидилом, ИАПФ.

Эффект развивается через 25 - 45 минут после приема внутрь и через 10 – 15 минут после сублингвального применения.

Хорошо переносится больными разного возраста.

Побочные эффекты: отеки лодыжек и голени, запоры, иногда обострение ревмотоидного артрита.

Верапамил: более слабое сосудорасширяющее действие, чем у нифедипина, меньше снижает ОПС и АД. Обладает выраженной кардиотропностью. Блокирует «медленные» кальциевые каналы, понижает автоматизм, возбудимость и проводимость сердца. Уменьшает ЧСС и МОК. Повышает кислородный запрос и расширяет коронарные сосуды.

Применяют при ГБ, которые сочетаются с ИБС и синусовыми тахиаритмиями. В связи с кардиотропным эффектом нельзя сочетать с В – адреноблокаторами.

Дилтиазем: является коронародилататором. Снижает ОПС и АД. Увеличивает коронарный и почечный кровоток, увеличивает диурез, тормозит агрегацию тромбоцитов. Снижает АД тем больше, чем оно выше. На нормальное АД практически не влияет.

Активаторы калиевых каналов:

Оказывают прямое действие на гладкие мышцы сосудов. Они активируют (открывают) в мембранах калиевые каналы, способствуют выходу ионов калия из клетки с последующей гиперполяризацией мембраны и затруднением активации кальциевых каналов. При этом снижается чувствительность гладких мышц к сосудосуживающему влиянию катехоламинов, ангиотензина II и других вазопрессорных веществ. Эти препараты расширяют только артериолы, антигипертензивное действие связано со снижением ОПС. Также происходит увеличение ЧСС, сердечного выброса и МОК. Активируется ренин – ангиотензивная система, что приводит к задержке натрия и воды и увеличению ОЦК.

Миноксидил: применяют у больных с тяжелыми и злокачественными формами ГБ. Значительно снижает ОПС и АД. Действует только на артериолы, уменьшает постнагрузку. Назначают в комбинации с диуретиками и В – адреноблокаторами. Улучшает почечное кровообращение.

Побочные эффекты: гипертрихоз (усиленный рост волос у женщин и детей, чаще на лице и руках), иногда повреждения перикарда, кожная сыпь, тошнота, головные боли.

Диазоксид: по своей активности превосходит миноксидил. Применяют для купирования гипертонических кризов внутривенно. Эффект развивается через 2 – 5 минут после введения. Продолжается 6 – 10 часов. Тормозит секрецию инсулина и повышает уровень сахара в крови.

Препараты, действующие через оксид азота:

В гипотензивном действие важную роль играет оксид азота. Препараты снижают пред – и постнагрузку на сердце, уменьшают ОПС, МОК, потребление кислорода миокардом. Действие проявляется быстро – через 2 – 3 минуты, поэтому применяют для купирования гипертонических кризов. Действуют кратковременно.

Натрия нитропруссид: расширяет сосуды почек, увеличивает почечный кровоток и диурез. Применяют только внутривенно, так как при пероральном приеме не оказывает гипотензивного эффекта.

Апрессин: обязательно сочитают с В – адреноблокаторами, так как он активирует симпатическую нервную систему и вызывает побочные эффекты: тахикардия, появление или утяжеление стенокардических болей, аритмии, инфаркт миокарда, головные боли. Кроме того, может вызывать аутоиммунные реакции (ревматоидный артрит, системная красная волчанка) – является наиболее опасным осложнением, это требует срочной отмены препарата. Иногда возможны осложенения, вызванные прямым влиянием апрессина на ЖКТ (тошнота, расстройства функций кишечника, дисфункция печени), мочевой пузырь, а также импотенция, острый психоз.

Другие группы:

Дибазол: применяется как миотропный вазодилататор. Спазмолитическое действие преобладает над гипотензивным. Гипотензивное действие слабо проявляется при комбинировании с другими препаратами. Применяют у больных с нарушениями церебрального кровообращения, при гипертонических кризах с проявлениями энцефалопатии. Входит в состав комбинированных препаратов «Папазол», «Андипал».

Характеристика препаратов, нормализующих водно – электролитический обмен (диуретики):

Являются важным компонентом комплексной терапии ГБ. Они потенцируют действие препаратов других групп. Могут использоваться в монотерапии ГБ в начальной стадии. Снижают ОЦК за счет усиленного выведения избытка натрия и воды. Применяют препараты средней силы группы тиазидов (гипотиазид) и слабые калийсберегающие диуретики (спиронолактон), а также комбинированные препараты (триампур). Для экстренной терапии гипертонических кризов используют мощные петлевые диуретики (фуросемид).

Тиазиды и калийсберегающие диуретики не влияют на АД у здоровых людей, но умеренно снижают его у больных гипертонией.

В настоящее время принята четырехступенчатая схема фармакотерапии:

1 ступень: выбор базисного АГС способом монотерапии в 1 – 2 стадиях болезни. Принимают препараты 1 ряда. Из 2 ряда – гуанфацин, клофелин, метилдофа, празозин.

2 ступень: двухкомпонентные рецептуры 1 ряда. Подбирают препараты, которые являются синергистами.

3 ступень: включают 3 препарат из числа неиспользованных 1 ряда или 2 ряда (часто апрессин).

4 ступень: применяют наиболее сильные препараты других групп (октадин, миноксидил).

Средства, применяемые для купирования гипертонических кризов:

Гипертонические кризы возникают при ГБ (при стрессовых ситуациях, при отмене АГС, физические нагрузки, алкоголь), а также при острых заболевания почек, поздний токсикоз беременных, тиреотоксикоз, некоторых опухолях, промышленных интоксикациях свинцом, таллием.

2 типа гипертонических кризов:

1. Кризы первого типа – провоцируются психоэмоциональным фактором, могут возникать без видимых предпосылок в 1 – 2 стадии ГБ. Длятся от 10 минут до 2 – 3 часов. Появляется внезапно на фоне хорошего самочувствия, появляется головная боль, часто пульсирующая, сетка и мелькание «мушек», пелена перед глазами, раздражительность, чувство страха, сердцебиение, боли в области сердца, чувство недостатка воздуха. Систолическое давление повышается до 160 – 200 мм.рт.ст.

Лечение направлено на устранение психоэмоционального фактора. Применяют сибазон – сначала внутривенно или внутримышечно, потом пероральный прием 5 – 7 дней. Если АД не снижается, применяют сосудорасширяющие средства средней силы.

2. Кризы 2 типа – наиболее опасны. Возникают на фоне «цветущей» ГБ (2 – 3 стадия). Развиваются медленно, протекают тяжело. Длятся до 4 – 5 дней. Систолическое давление – 250 – 280 мм.рт.ст. Сопровождаются сильной головной болью, головокружениями, оглушенностью, тошнотой, рвотой. Может привести к инсульту, острой левожелудочковой недостаточности с отеком легкого, инфаркту миокарда. Помощь оказывает бригада скорой помощи. Больному придают сидячее или полусидячее положение. Применяют гипотензивные средства быстрого действия внутривенно капельно. Для продления эффекта препараты вводят в мышцу. Используют: нитропруссид натрия, диазоксид, лабеталол, фуросемид, пентамин, фентоламин, клофелин, нифедипин, каптоприл. Кроме АГС используют психоседативные препараты (аминозин, дроперидол) (противорвотное действие, снятие беспокойства), магния сульфат (гипотензивный, психоседативный и спазмолитический эффект).