Пальпация и оценка структуры

Иржи и Вацлав Двораки (Dvorak & D, 1984), приводят основные требования к качественной пальпации структур скелетно-мышечной системы. Они настойчиво повторяют, что здоровую анатомическую структуру нельзя отличить от окружающих, в то время как «структура, подвергшаяся патологическим изменениям можно точно отличить от окружающих ее здоровых тканей».

Рольф (Rolf, 1962) напоминает нам о том, насколько важно при осмыслении тго, что мы пальпируем, помнить о фасции:

Наше невежество в отношении роли фасции очень глубокою Таким образом если даже в теории легко проглядеть возможность того, что имеющие серьезные последствия изменения могут быть произведены не только в структурном контуре, но и в функциональных проявлениях, по причине лучшей организации слоя поверхностной фасции, в который обернуто все тело… Остеопаты наблюдали и документировали степень, в которой все дегенеративные изменения в теле, будь то мышечные, нервные, циркуляторные, или на уровне органов, отражаются на поверхностной фасции. Любая степень дегенерации, даже очень малая, отражается на толщине фасции, изменяя ее и превращая в рубчатую в тех областях, под которыми находятся очаги напряжения и ригидности.

Не говоря уже о том, чтобы начинать пальпацию с мест, в которых пациент локализует симптом (которым обычно бывает боль), Двораки делают еще акцент и на том, что терапевт должен обладать «трехмерным анатомическим восприятием» того, что он, собственно, пальпирует. Это – весьма удачный способ подчеркнуть необходимость крепкого знания анатомии.

Такое знание ведет, говорят они, к приложению «адекватного давления как в отношении площади, так и силы, и направления», поскольку «мышцы, связки и другие структуры располагаются выше и рядом друг с другом в определенном анатомическом регионе».

Они советуют начинать с места, где чувствуется боль, локализуя его и пальпируя точно по направлению к жестким костным структурам; вдоль сухожилий, чтобы получить информацию о месте прикрепления. Сравнения делаются не с симметрично расположенными областями, а с «локациями с одинаковой анатомической организацией, и с местами, где изменений не наблюдается». Дифференциация сходных изменений в прилегающих областях производится при помощи пальпации направления, формы и противоположных полюсов прикрепления (начало и окончание) таких структур. Идентификация миотендиноза проводится при помощи пальпации постукиванием и надавливанием, выполняющейся перпендикулярно направлению волокон до тех пор, пока рука не доходит до мест начала и прикрепления.

Сравните это описание с диагностическими методами нервно-мышечной техники Лайифа и методами Ниммо, описываемыми ниже, и решите для себя, какой из подходов больше подходит для работы лично вам.

Облегченный сегмент

Гарольд Мэгун известен как один из гигантов остеопатической медицины, с точки зрения как клинической, так и теоретической. Опубликовав свою работу в «Журнале американской ассоциации остеопатов» Мэгун (Magoun, 1948) сделал очень важный вклад в наше понимание структурного анализа мышечных тканей. Описывая то, что обнаруживает врач при поиске, он говорит следующее:

Что должна выявить пальпация? Во-первых, врач обнаруживает, что состояние мягких тканей аномально. Затем он должен определить, является ли это состояние первичным повреждением (местным), или это висцеро-соматический рефлекс. Поскольку они зачастую сочетаются, особенно если повреждение имеет недавнюю историю, то самым важным моментом тут становится дифференциальная диагностика.

Он проводит различие между тем, что будет ощущаться при пальпации, если причиной изменений состояния мягких тканей является местная проблема, и тем, что будет чувствоваться при проблеме рефлекторной природы.

Первичное повреждение затрагивает в первую очередь глубокие мышцы, вызывая вялость и нерегулярное их оцепенение; при большей длительности может понизиться тонус поверхностных тканей, которые могут еще при этом приобрести волокнистый характер. Повышенная чувствительность обычно наблюдается только в глубоких тканях.

Мэгун также указывает на то, что в соединительных тканях может развиться отек, и на то, что если аномальное состояние длится уже несколько лет, то:

происходит дегенерация волокон, выражающаяся в чрезмерном росте соединительной ткани, кальцификации, утолщении надкостницы и т.д.

Далее он проводит различие между описанным выше и тем, что можно обнаружить в случае, если причиной тканевых изменений является рефлекторная (заболевание органа) деятельность:

Не слишком сложный висцеро-соматический рефлекс проявляется в виде концентрации как поверхностных, так и более глубоких тканей, причем и те, и другие обладают примерно одинаковой повышенной чувствительностью (при первичном повреждении повышенная чувствительность характерна только для глубоких тканей). Такое постоянное сокращение, или чрезмерно повышенный тонус придают тканям жесткость и напряженность в стандартной, гомогенной манере (курсив автора).

Сравним это описание с данными исследований Била (Beal, 1983), проведенных 35 лет спустя. Он приводит следующее толкование различий между общими соматическими эффектами и соматическими эффектами при рефлекторных изменениях: «Таких изменений питания, которые вызывали бы состояние мышц, в котором они были бы напряжены как канаты, или были бы истощенными, не имеется; нет также и изменений кровообращения, которые вызывали бы кровоизлияния, или отек; не утолщения связок, или фиброза, или отека сустава».

Бил совершенно верно направляет внимание на корректировку висцеро-соматической рефлекторной активности, работая с причинами нарушения функций затронутого органа, которые могут включать в себя следующие виды вмешательства: улучшение питания, манипуляторные техники или хирургическое лечение.