Нарушения координации движений

Локомоторные расстройства, характеризующиеся нарушением временной и пространственной координации движений (атаксии), возникают преимущественно при поражении пути проприоцептивной чувствительности (сенситивная атаксия) и мозжечка (мозжечковая атаксия).

Сенситивная атаксия возникает при недостаточности или отсутствии сигналов («обратной афферентации») от чувствительных нервных окончаний в мышцах и сухожилиях, т.е. о положении отдельных частей тела, степени сокращений мышц, скорости движений, сопротивлении этим движениям. При выраженной сенситивной атаксии затруднено выполнение даже самых простых бытовых действий, затрудняется ходьба - она становится беспорядочной и резко ухудшается при выключении зрительного контроля за передвижением. Сенситивная атаксия наблюдается при сухотке спинного мозга, полиневритах, сирингомиелии.

Мозжечковая атаксия развивается при поражении тканей мозжечка или его проводящих путей (как афферентных, так и эфферентных). Различают несколько форм мозжечковой атаксии: динамическую, характеризующуюся нарушением выполнения различных произвольных движений конечностями; статико-локомоторную с преимущественным расстройством стояния и ходьбы; лабиринтную - с нарушением равновесия тела.

Для поражения мозжечка или его связей характерно:

§ расстройство координации движений;

§ нарушение мышечного тонуса;

§ нарушение равновесия.

Так как функцией мозжечка является рефлекторное поддержание мышечного тонуса, равновесия, координации и синергии движений, то при его поражении возникают двигательные расстройства атактического и асинергического характера:

1. Расстройство походки - атактически-мозжечковая (пьяная).

2. Интенционное дрожание возникает при движении, отсутствует в покое. Обнаружить можно при проведении пальце-носовой пробы: с закрытыми глазами попасть указательным пальцем в кончик своего носа; чем ближе к цели, тем отчетливее дрожание пальца или кисти.

3. Нистагм - подергивание глазных яблок при их отведении.

4. Адиадохокинез - больной не может быстро совершать попеременно противоположные движения. Например, не удается быстро менять пронацию на супинацию кисти.

Фармакотерапия нарушений локомоторной функции

Гипокинезия (парезы и параличи) центрального генеза в зависимости от уровня повреждения лечатся назначением стимуляторов клеток коры головного мозга, подкорковых мотонейронов или мотонейронов передних рогов спинного мозга. Иногда стимулирующего эффекта достигают путем блокады тормозных нейронов. Периферические гипокинезии (нарушение проведения импульсов по аксонам соматических мотонейронов, нервномышечному синапсу, нарушение возбуждения N-холинорецептора) требуют иных фармакотерапевтических подходов ‑ противовоспалительная и трофическая терапия, борьба с демиелинизацией при воспалительных или дистрофических поражениях нерва, назначение препаратов, улучшающих проведение импульсов по нервным волокнам, блокирующим холинэстеразу, препятствующих аутоиммунному разрушению N-холинорецепторов мышц.

При гиперкинезах подходы должны быть иные. Наиболее распространенные гиперкинезы ‑ это судороги при эпилепсии и тремор при болезни Паркинсона и паркинсонизмах. При эпилепсии и эпилептиформных судорогах имеется два подхода. Первый - препараты противосудорожные для предупреждения судорог, которые снижают возбудимость клеток - мотонейронов коры головного мозга, подкорковых ядер или снижают проведение афферентной импульсации к этим клеток. Обычно эти препараты применяются хронически, годами. Другой подход - препараты для снятия подобных судорог, представляющие собой вещества, резко понижающие активность мотонейронов головного мозга , прямо вмешиваясь в метаболизм, усиливающие синаптическое торможение (например, прямо или косвенно стимулирующие ГАМК-рецепторы) или ослабляющие синаптическое возбуждение (например, блокирующие центральные адрено- и дофаминовые рецепторы). Эти вещества применяют при уже начавшихся судорогах.

Для лечения гиперкинезов при паркинсонизмах существуют два основных подхода - постараться заблокировать подкорковые холинорецепторы и активировать в этой области дофаминовые рецепторы. Препараты первого типа обычно не лишены периферического холинолитического действия, поэтому вызывают ряд побочных явлений (атония кишечника, тахикардия, сухость во рту). Среди препаратов второй группы наиболее естественно и мягко действует субстрат для синтеза дофамина – аминокислота диоксифенилаланин (L-дофа).

98. - Расстройства чувствительности. Типы нарушений чувствительности (невральный, сегментарный, проводниковый, корковый). Чувствительные расстройства в зависимости от уровня поражения нервной системы.

Чувствительность (осознанная рецепция) – способность нервной системы воспринимать воздействия и адекватно на них реагировать.

Классификация видов чувствительности:

1. Общие виды чувствительности:

§ Поверхностная: болевая, температурная, частично тактильная.

§ Глубокая: частично тактильная, мышечно-суставное чувство, вибрация, вес, кинестезия (смещение складки кожи в различных направлениях).

2. Сложные виды чувствительности: стереогноз (определить знакомый предмет на ощупь с закрытыми глазами), дискриминационная чувствительность (способность различить два одновременно наносимых раздражителя), двумерно-пространственное чувство (определяют при помощи «рисования» на поверхности тела круга или креста, задача пациента их отдифференцировать).

3. Специфические виды чувствительности: зрение, слух, вкус, обоняние.

Экстеро- интеро- и проприорецепторы ® периферические отросткиспиномозговых нейронов ® ганглий (тело 1-ого нейрона) ® задние корешки ®

§ поверхностная чувствительность – задний рог (2-й нейрон) ® боковой канатик ® спиноталамический тракт ® вентролатеральное ядро зрительного бугра (3-й нейрон) ® задняя центральная извилина и теменная доля (центральный отдел).

§ глубокая чувствительность – минуя серое вещество в задний столб своей стороны ® пучки Голля и Бурдаха ® продолговатый мозг ® нейроны ядер задних столбов ® на противоположную сторону на уровне олив (лемнисковый путь) ® вентролатеральное ядро таламуса ® задняя центральная извилина и верхняя теменная доля.

Типы нарушений чувствительности:

1. Невральный тип - страдает периферический нерв (нарушена поверхностная и глубокая чувствительность в зоне иннервации). Выделяют полиневритический тип нарушения чувствительности, в случае если страдает несколько нервов (по типу перчаток, носков).

2. Сегментарный тип

§ Недиссоциированный - в случае поражения заднего корешка, при этом выпадает как поверхностная, так и глубокая чувствительность на той же стороне.

§ Диссоциированный - в случае поражения заднего рога, при этом выпадает только поверхностная чувствительность.

3. Проводниковый тип

§ Спинальный - очаг поражения находится в спинном мозге. Если поражены боковые столбы, то расстройство чувствительности будет на противоположной стороне на два сегмента ниже места поражения. В случае поражения задних столбов нарушение чувствительности будет на той же стороне.

§ Церебральный – например, поражение внутренней капсулы - нарушение чувствительности, поверхностной и глубокой, на противоположной стороне тела.

4. Корковый тип - страдают определенные участки в соответствующей проекции, расстройство чувствительности по монотипу.

Виды чувствительных расстройств:

1. Анестезия - утрата вида чувствительности (болевой, температурной, суставно-мышечного чувства и др.). Выпадение всех видов чувствительности носит название тотальной анестезии.

2. Гиперестезия - повышенная чувствительность, возникает в результате суммации раздражения, наносимого при исследовании, и раздражения, обусловленного наличием патологического процесса.

3. Гипестезия - понижение чувствительности.

4. Диссоциация (расщепление расстройств чувствительности) - изолированное нарушение одних видов чувствительности при сохранности на той же территории других видов.

5. Гиперпатия - качественное извращение чувствительности, характеризуется повышением порогов восприятия. Слабые раздражения не воспринимаются, от момента нанесения раздражения до его восприятия существует длительный скрытый период, точная локализация отсутствует, после прекращения раздражения ощущение сохраняется длительное время.

6. Дизестезия - извращение восприятия раздражения (прикосновение воспринимается как боль и т.д.).

7. Полиестезия - возникает ложное представление о нескольких раздражениях, при нанесении одного.

8. Синестезия - ощущение раздражения не только в месте его нанесения, но и в другой области.

9. Парестезии - возникают без нанесения внешних раздражений, разнообразны по своим проявлениям: чувство ползания мурашек, онемения, жара, холода, жжения.

10. Боли - в результате патологических процессов в организме и ощущаемые без нанесения внешнего раздражения.