Тактика ведения больного

Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

Тактика ведения больной.

Терапия задача 2

Больной Ф., 78 лет, госпитализирован в клинику с жалобами на приступы кратковременной потери сознания, которые возникают без видимой причины, длятся со слов родственников 10-20 секунд, проходят самостоятельно.

Анамнез заболевания: в течение 3-х лет страдает ИБС, при бытовых физических нагрузках появляются давящие боли за грудной с иррадиацией в левую лопатку, купирующиеся в покое в течение 3-5 минут или после приема 1 дозы нитро-спрея. В течение последнего года быстро прогрессируют когнитивные расстройства, значительно снизилась память. Настоящее ухудшение в течение месяца, когда стали появляться кратковременные потери сознания, которые сопровождаются урежением пульса до 20 уд/мин.

Анамнез жизни:страдает деформирующим остеоартритом, аденомой простаты. Объективный статус: состояние тяжелое, выраженный цианоз губ, акроцианоз, бледность кожных покровов. При пальпации кисти рук холодные. Форма грудной клетки воронкообразная, дыхание свободное. ЧДД-17 уд/мин. При перкуссии звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание жесткое, в нижних отделах ослаблено, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая - правый край грудины, левая - по левой cрединно-ключичной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации: ритм сердца правильный, I тон ослаблен на верхушке, акцент II тона над аортой. В точке Боткина систолический шум ЧСС 48 уд/мин. Пульсации периферических сосудов снижена. САД = ДАД = 180/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги, размеры по Курлову 10х9х8см. Симптомы Ортнера, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических явлений нет. Периферических отеков нет.

ОАК: Эр.4,5х10¹²/л, гемоглобин 136г/л, Лейк.- 6,2х10⁹/л, тромбоц.- 209х10⁹/л, СОЭ-10 мм/ч.

ОАМ: плотность 1010, реакция кислая, прозрачность полная цвет желтый. Белка, глюкозы нет. Цилиндров нет. Лейкоциты 0-1 в поле зрения, эритроциты 10-12 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок 80 г/л, общий билирубин 17 ммоль/л, креатинин 81 ммоль/л, глюкоза 5,6 ммоль/л, холестерин 7,1 ммоль/л, триглицериды 3,8 ммоль/л, К 4,2 ммоль/л, Na 135 ммоль/л, АСТ 21 ЕД/л, АЛТ 20 ЕД/л.

Во время обследования пациент потерял сознание, на фоне которого была снята ЭКГ, :

Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

Тактика ведения больного.

Терапия задача 3

Больная С. 40 лет жалуется на мышечную слабость, судороги, парестезии в мышцах конечностей, приступы резкой мышечной слабости, полиурию, полидипсию, никтурию, головные боли, в том числе на фоне повышения АД максимально до 200/130 мм.рт.ст., одышку при умеренной физической нагрузке.

Анамнез заболевания: Считает себя больной в течение двух лет, когда стали беспокоить головные боли, периоды резкой мышечной слабости, судороги в икроножных мышцах, преимущественно в ночное время. При обращении за медицинской помощью было выявлено повышение АД до 180/110 мм.рт.ст. Диагностирована гипертоническая болезнь. На фоне приема фозиноприла, бисопролола самочувствие несколько улучшилось, однако достичь целевых цифр АД не удалось. В течение года присоединились: жажда, полиурия, никтурия, одышка, участились судороги, обратился за медицинской помощью.

Объективно: состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания, ИМТ 22 кг/м². Кожа нормальной окраски и влажности. Состояние бронхолегочной системы и органов брюшной полсти без особенностей. Прекардиальная область визуально не изменена. Верхушечный толчок пальпаторно определяется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Граница относительной тупости сердца: верхняя – II межреберье, левая – на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая - правый край грудины. Ритм сердца правильный: 1 тон на верхушке ослаблен, 2 тон акцентирован на аорте. ЧСС 76 в 1 минуту. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 160/100 (D) и 180/110 (S) мм.рт.ст. Периферических отеков нет.

Параклинические показатели: ОАК: эр.- 3,5х10¹²/л, гемоглобин 129 г/л, лейк.- 7,8х10⁹/л, тромбоциты – 200х10⁹/л. СОЭ – 22 мм/ч

ОАМ: уд.вес – 1022, белок – 0,01 г/л, эпителий плоский 1-2-1 п/зр, лейкоциты – 0-1-2 п/зр, эритроциты, цилиндры- нет, сахар – нет, б/х исследования: общий белок – 72 г/л, глюкоза – 5,2 ммоль/л, АЛТ – 15 ЕД/л, АСТ 28 ЕД/л, мочевина 6,8 ммоль/л, креатинин 96 ммоль/л., калий – 2,1 ммоль/л, натрий – 141,0 ммоль/л, хлор - 98 ммоль/л, активность ренина плазмы крови - 0,06 нг/мл/ч (базально), в ортостазе - 1,05 нг/мл/ч, отношение альдостерон/АРП - 48. После проведения пробы с каптоприлом отношение альдостерон/АРП - 66,8.

На глазном дне: ретинопатия сосудов сетчатки OU/

ЭХО-КГ: левый желудочек: КДР 52мм, МЖП 12мм, Тзс 14мм, ФВ 58%, левое предсердие 40мм. Клапаны интактны.

КТ-надпочечников и ЭКГ: