Из анамнеза: со слов пациента 3 часа назад факт травмы, ударился о край стола

При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Левый локтевой сустав резко увеличен в объеме, движения ограничены, выраженный болевой синдром. Левый коленный и правый локтевой суставы деформированы, движение в них не в полном объеме. При аускультации тоны сердца тахикардия, достаточной звучности. ЧСС 130 ударов в минуту. АД 100/70 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. При пальпации живот резко болезнен в правой подвздошной области, выраженное напряжение мышц живота справа, отчетливо определяется опухолевидное образование в правой подвздошной области.

В общем анализе крови 18.30

TEST

RESULT

REFERENS

WBC-Leukocytes RBC-Erythrocytes Hgb-Hemoglobin Hct-Hematocrit MCV-Mean Corpuscolar Volume MCH-Mean Corpuscolar Hemoglobin MCHC- Mean Corpuscolar Hemoglobin Conc. RDW-Red Distribution Width C.V. PLT-Platelet MPV-Mean Platelet Volume Pct-Plateletcrit PDW- Platelet Distribution Width C.V.

5,3 3,8 0,33 23,7 14,3 390,5 10,0 4,21 16,3

х 10^Ù9/L х 10^Ù12/L g/L L/L fL pg g/L % х 10^Ù9/L fL mL/L %

4.0 – 11.0 3.8 – 6.50 115 – 180 0.37-0.50 76-96 27.0-32.0 300 – 350 11.5 – 14.5 150 – 400 8.0 – 12.0 1.00 – 5.00 8.0-18.0

LEUCOCYTE FORMULA

TEST

RES%

REF

RES C/uL

REF

Lym-Lymphocyte Neu-Neutrophil

20 – 45 40 – 75

1,6 3,3

1.5 – 4.0 2.0 – 7.5

Бф

Эф

Бласт

ПроМ

П/Я

С/Я

ЛФ

МОН

Ретикулоциты – 10 ‰

СОЭ – 23 мм/ч

Длительность кровотечния –45 сек

Время свертыванияпо Сухареву 10 мин. 45 сек.

В общем анализе крови 19.30:

TEST

RESULT

REFERENS

6,3 2,8 0,31 23,9 14,3 258,4 10,0 4,21 16,3

х 10^Ù9/L х 10^Ù12/L g/L L/L fL pg g/L % х 10^Ù9/L fL mL/L %

4.0 – 11.0 3.8 – 6.50 115 – 180 0.37-0.50 76-96 27.0-32.0 300 – 350 11.5 – 14.5 150 – 400 8.0 – 12.0 1.00 – 5.00 8.0-18.0

LEUCOCYTE FORMULA

TEST

RES%

REF

RES C/uL

REF

Lym-Lymphocyte Neu-Neutrophil

20 – 45 40 – 75

1,6 3,3

1.5 – 4.0 2.0 – 7.5

Бф

Эф

Бласт

ПроМ

П/Я

С/Я

ЛФ

МОН

СОЭ – 25 мм/ч

Время свертывания – 10мин 50 сек

О каком заболевании можно думать в данном случае?

Какие дополнительные обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Оцените результаты исследования общего анализа крови в динамике и объясните причины этих изменений.

Ответ:

1. На основании жалоб (боли в правой подвздошной, паховой области, выраженные боли при движении в тазобедренном суставе, онемение и умеренную болезненность по внутренней и передней поверхности правого бедра, слабость), анамнеза заболевания (наличие травмы) и методов клинического (бледность кожных покровов и слизистых, боль и ограничение подвижности в суставах, тахикардия, артериальная гипотензия, болезненность при пальпации и напряжение мышц живота, пальпаторно определяемое образование в правой подвздошной области) и параклинического (гипохромная, микроцитарная, норморегенераторная анемия легкой степени тяжести, гемодилюция, синдром ускорения СОЭ, увеличение времени свертывания крови) исследования можно предположить диагноз: Гемофилия А/В, гемартроз левого локтевого, левого коленного и правого локтевого суставов, межмышечная гематома в правой подвздошной области.

2. Дополнительные обследования: АПТВ, уровень факторов VIII и IX, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ левого локтевого, левого коленного и правого локтевого суставов.

3. ОАК в 18:30 - гипохромная, микроцитарная, норморегенераторная анемия легкой степени тяжести, гемодилюция, синдром ускорения СОЭ, увеличение времени свертывания крови. ОАК в 19:30 - гипохромная, микроцитарная, анемия средней степени тяжести, синдром ускорения СОЭ, увеличение времени свертывания крови. Данные изменения в ОАК говорят о наличии продолжающегося кровотечения.

Задача 63

Пациента К. 47 лет госпитализирован с жалобами выраженные боли в позвоночнике, ребрах, не купирующийся приемом анальгетиков и НПВС, мышечное напряжение в поясничной области, онемение и нарушение чувствительности проксимальных отделов стоп и внутренней поверхности бедер.

Анамнез: ухудшение самочувствия около 3 месяцев назад, когда после физической нагрузки появились выраженные боли в грудном и поясничном отделах позвоночника. Самостоятельно принимал НПВС (мовалис, нимесил), с временным положительным эффектом. В последние 2 недели – усиление болевого синдрома, отсутствие эффекта от приема анальгетиков, потеря чувствительности и онемение в стопах.

При осмотре: состояние средней степени тяжести, пациент с трудом передвигается, нуждается в посторонней помощи, занимает вынужденное положение – сидя, согнувшись вперед. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 92 в мин., АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, размеры печени по Курлову 10х9х8, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме

При обследовании:

В гемограмме:

TEST

RESULT

REFERENS

7,4 3,0 0,3 29,8 13,7 223,0 8,4 0,84 9,1

х 10^Ù9/L х 10^Ù12/L g/L L/L fL pg g/L % х 10^Ù9/L fL mL/L %

4.0 – 11.0 3.8 – 6.50 115 – 180 0.37-0.50 76-96 27.0-32.0 300 – 350 11.5 – 14.5 150 – 400 8.0 – 12.0 1.00 – 5.00 8.0-18.0

LEUCOCYTE FORMULA

TEST

RES%

REF

RES C/uL

REF

Lym-Lymphocyte Neu-Neutrophil

20 – 45 40 – 75

0,5 0,63

1.5 – 4.0 2.0 – 7.5

Бф

Эф

Бласт

ПроМ

П/Я

С/Я

ЛФ

МОН

СОЭ – 72 мм/ч

В биохимическом анализе крови: Общий белок - 106 г/л, альбумин 33 г/л, мочевина – 9,8 ммоль/л, креатинин – 120 ммоль/л, Са ++ – 3,5 ммоль/л. МСКТ грудного отдела позвоночника: множественное очаговое поражение тел грудного отдела позвоночника на фоне выраженного остеопороза, патологический перелом тела Th-10 мягкотканным образованием, деструкция заднего отрезка 5 ребра.

Rg исследования костей черепа: множественные округлые очаги деструкции в костях свода черепа, диаметром от 5 до 8 мм.

1. Ваш предположительный диагноз.

2. План дообследования, дифференциальный диагноз.

3. Подходы к терапии.

Ответ:

1. Множественная миелома IIIА ст., диффузно-очаговая форма с поражением костей черепа, ребер, грудного отдела позвоночника, осложненная патологическим переломом тела Th 10 позвонка за счет мягкотканого образования. Синдром сдавления спинного мозга.

2. Rg костей таза, проксимальных отделов плечевых и бедренных костей, определение уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови, электрофорез и ммунофиксация белков сыворотки крови с определением М-градиента, общий анализ мочи, анализ мочи по Зимницкому, электрофорез и иммунофисация белков концентрированной мочи с количественным определением уровня парапротеина.

3. Учитывая молодой возраст пациента в качестве терапии I линии рекомендована высокодозная ПХТ с последующей аутологичной трансплантацией костного мозга или терапия Велкейдом с дексаметазоном с последующей ауто–ТКМ.

Из анамнеза: со слов пациента 3 часа назад факт травмы, ударился о край стола - student2.ru

Задача 64

Больная К. 22 лет поступила с жалобами на резкую слабость, головокружение, "мелькание мушек" перед глазами, одышку, боли в суставах, появление мочи темного цвета.

Указанные жалобы появились на фоне ОРВИ, по поводу которой в течение 3 дней больная принимала аспирин, индометацин.

Объективно: состояние больной средней степени тяжести, наблюдаются вялость, выраженная слабость, температура тела 37,8⁰С. Кожа и слизистые оболочки бледные, желтушные. Тоны сердца приглушены, на верхушке систолический шум, тахикардия ЧСС=100 в 1 мин. В легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень размеры по Курлову 11х10х9см, селезенка +0,5 из под левого реберного края. Отмечается пастозность голеней.

Общий анализ крови:

9,2 2,5 0,26 29,1 18,0 10,5 4,6 10,9

х 10^Ù9/L х 10^Ù12/L g/L L/L fL pg g/L % х 10^Ù9/L fL mL/L %

4.0 – 11.0 3.8 – 6.50 115 – 180 0.37-0.50 76-96 27.0-32.0 300 – 350 11.5 – 14.5 150 – 400 8.0 – 12.0 1.00 – 5.00 8.0-18.0

LEUCOCYTE FORMULA

TEST

RES%

REF

RES C/uL

REF

Lym-Lymphocyte Neu-Neutrophil

20 – 45 40 – 75

1,89 3,9

1.5 – 4.0 2.0 – 7.5

Бф

Эф

Бласт

ПроМ

П/Я

С/Я

ЛФ

МОН

Ретикулоциты – 104 ‰

СОЭ – 25 мм/ч

Биохимическое исследование крови: общий белок – 78 г/л, альбумин – 58%, общий билирубин –87 мкмоль/л, АЛТ – 50,3 Ед/л, АСТ – 32,9 Ед/л, Тимоловая проба 0,47, фибриноген – 2,8 г/л, ЩФ – 209,2 Ед, Мочевина 4,24 мкмоль/л, Креатинин 103,7 ммоль/л, Глюкоза 5,5 ммоль/л

Общий анализ мочи: цвет – насыщенно-желтый, прозрачность – мутноватая, отн. плотность – 1010, белок – отр, сахар – отр, рН – 6,0, лейкоциты 2-4 в п/зр, уробилин +++, слизь ++

1. Ваш предположительный диагноз? Дифференциальный диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения генеза заболевания?

Ответ:

1. Приобретенная иммунная гемолитическая анемия, гемолитический криз. Дифференциальный диагноз с наследственными гемолитическими анемиями (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), гетерозиготной формой талассемии В, паренхиматозной желтухой.

2. Миелограмма, Проба Кумбса (прямая, непрямая), эритроцитометрия (кривая Прайс-Джонса), осмотическая резистентность эритроцитов, свободный гемоглобин плазмы крови, ЦИК, б/х маркеры цитолиза и мезенхимального воспаления, маркеры вирусных гепатитов, УЗИ исследование органов брюшной полости,

Задача 65

Больная П., 74 лет обратилась к терапевту по месту жительства с жалобами на слабость, головокружение, одышку, шум в ушах, боли в пояснице, запоры, чередующиеся с жидким зловонным стулом.

Из анамнеза известно, что неустойчивость стула появилась примерно полгода назад. Ухудшение самочувствия в виде слабости, головокружения, одышки при небольшой физической нагрузке, шума в ушах, болей в поясничном отделе позвоночника почувствовал около 3 месяцев назад. Похудела на 4 кг за последние месяцы.

В анамнезе жизни – аппендэктомия в молодости, менопауза в течение 28 лет, вредных привычек не имеет.

Объективно: состояние средней степени тяжести, питание снижено. Кожные покровы бледные, отмечена субэктеричность. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 90 в минуту. АД 145/90 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, одиночные сухие пневмосклеротические хрипы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень плотно-эластичной консистенции с ровным краем, размеры по Курлову 15х10х7 см. Селезенка не пальпируется.

При обследовании:

В гемограмме:

TEST

RESULT

REFERENS

WBC-Leukocytes RBC-Erythrocytes Hct-Hematocrit Hgb-Hemoglobin MCV-Mean Corpuscolar Volume MCH-Mean Corpuscolar Hemoglobin MCHC- Mean Corpuscolar Hemoglobin Conc. RDW-Red Distribution Width C.V. PLT-Platelet MPV-Mean Platelet Volume Pct-Plateletcrit PDW- Platelet Distribution Width C.V.

3,2 2,4 27,7 96,8 36,4 15,2 12,0 4,3 14,6

х 10^Ù9/L х 10^Ù12/L g/L L/L fL pg g/L % х 10^Ù9/L fL mL/L %

4.0 – 11.0 3.8 – 6.50 115 – 180 0.37-0.50 76-96 27.0-32.0 300 – 350 11.5 – 14.5 150 – 400 8.0 – 12.0 1.00 – 5.00 8.0-18.0

LEUCOCYTE FORMULA

TEST

RES%

REF

RES C/uL

REF

Lym-Lymphocyte Neu-Neutrophil

20 – 45 40 – 75

1,2 1,7