Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)

ИГКС — основная группа препаратов для лечения бронхиальной астмы. Ниже представлена классификация ингаляционных глюкокортикостероидов в зависимости от химической структуры:

Негалогенированные: будесонид (Пульмикорт, Бенакорт),циклесонид (Алвеско)

Хлорированные :беклометазона дипропионат (Бекотид, Беклоджет, Кленил, Беклазон Эко, Беклазон Эко Легкое Дыхание),мометазона фуроат (Асмонекс)

Фторированные:флунизолид (Ингакорт)триамценолона ацетонидазмокорт, флутиказона пропионат (Фликсотид)

Глюкокортикостероиды для системного применения

Глюкокортикостероиды для системного применения или системные-преднизолон глюкокортикостероиды (СГКС) могут применяться внутривенно небольшими дозами при обострениях астмы, перорально короткими курсами или длите ьно. Значительно реже используется внутривенное введение больших доз СГКС (пульс-терапия).

Антилейкотриеновые препараты

В настоящее время известны следующие антагонисты лейкотриенов: зафирлукаст (Аколат)монтелукаст (Сингуляр)пранлукаст

Препараты этой группы быстро устраняют базальный тонус дыхательных путей, создаваемый лейкотриенами вследствие хронической активации 5-липоксигеназной ферментной системы. Благодаря этому широкое применение эта группа препаратов получила при аспириновой бронхиальной астме, в патогенезе которой имеет место усиленная активация 5-липоксигеназной системы и повышенная чувствительность рецепторов к лейкотриенам. Антагонисты лейкотриенов особенно эффективны при этой форме астмы, терапия которой нередко вызывает трудности.

Зафирлукаст способствует достоверному улучшению по сравнению с плацебо показателей ОФВ1, ПСВ и устранению симптомов при добавлении к ИГКС.

Применение монтелукаста в сочетании с ИГКС и пролонгированными β2-агонистами, особенно при наличии аллергического ринита, позволяет быстрее улучшить контроль над заболеванием, снизить дозу ИГКС

β2-адреномиметики длительного действия

К β2-адреномиметикам длительного действия в настоящее время относят: формотерол (Оксис, Форадил)салметерол (Серевент)индакатерол

метилксантины длительного действия - теофиллин (теопек, теотард)

Купирование приступов

β2-адреномиметики короткого действия

Ассортимент β2-адреномиметиков короткого действия представлен следующими препаратами: фенотерол (беротек) сальбутамол (вентолин)

тербуталин (бриканил)

Антихолинэргические препараты

-ипратропиум бромид (атровент)

Метилксантины короткого действия

- эуфиллин в\в

Системные ГКС

Билет 29

9. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь. Определение. Классификация. Внепищеводные и пищеводные проявления. Диагностика.

ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) – это одно из наиболее распространенных хронических заболеваний верхнего отдела пищеварительной системы, возникающее из-за желудочно-пищеводного рефлюкса. Рефлюкс – это ретроградный заброс содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод. Желудочный сок, ферменты повреждают его слизистую оболочку, а иногда и вышележащих органов (трахеи, бронхов, глотки, гортани).

Наиболее распространенные причины ГЭРБ: снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера; повышение давления в брюшной полости (при беременности, ожирении, асците); диафрагмальная грыжа; переедание или торопливое употребление пищи, в результате которого заглатывается большой объем воздуха; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; употребление в пищу продуктов, требующих больше времени на переваривание, и вследствие этого, задерживающихся в желудке.

Существуют два варианта течения ГЭРБ: неэрозивная рефлюксная болезнь и эрозивный эзофагит.

Неэрозивная рефлюксная болезнь – заболевание, обусловленное частыми эпизодами заброса желудочного содержимого в пищевод, но при гастроскопии (ФГДС) отсутствуют какие-либо изменения слизистой оболочки пищевода. То есть у пациента есть только симптомы в виде изжоги в течение 3 месяцев, но значимых изменений в стенке пищевода еще не произошло.

Эрозивный эзофагит – при этом варианте также происходит заброс желудочного содержимого в пищевод, но здесь уже при ФГДС имеется эрозивное или язвенное повреждение слизистой оболочки пищевода, обнаруживаются дефекты слизистой, образно их можно представить как ссадины.

В свою очередь, эрозивный эзофагит подразделяется на следующие стадии:

• Стадия А: одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, не превышающие 5 мм и захватывающие не более чем одну складку слизистой.

• Стадия В: одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, превышающие 5 мм и захватывающие не более чем одну складку.

• Стадия С: одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, захватывающие более чем одну складку, но не более чем 75% окружности пищевода.

• Стадия D: повреждения слизистой оболочки пищевода, захватывающие более чем 75% окружности пищевода.

Симптомы ГЭРБ

Изжога – чувство жжения за грудиной, появляющееся через 1-1,5 часа после еды или в ночное время. Жжение может подниматься до подложечной области, отдавать в шею и в межлопаточную область. Дискомфорт может усиливаться после физической нагрузки, переедания, приема газированных напитков, крепкого кофе. Отрыжка – явление, обусловленное поступлением содержимого желудка через нижний пищеводный сфинктер непосредственно в пищевод, а затем в ротовую полость. В результате отрыжки во рту появляется кислый привкус. Отрыжка чаще всего появляется в горизонтальном положении, наклонах туловища. Боль и ощущение затруднения при глотании пищи. Эти симптомы чаще появляются при развитии осложнений болезни (сужения или опухоли пищевода) и обусловлены наличием постоянного воспаления в поврежденной слизистой оболочке пищевода. Пищеводная рвота – признак ГЭРБ, также появляющийся при развитии осложнений. Рвотные массы представляют собой не переваренную пищу, съеденную незадолго до начала приступа рвоты. Икота – признак заболевания, развитие которого обусловлено раздражением диафрагмального нерва, вызывающее частое сокращение диафрагмы.

Для ГЭРБ характерно усиление вышеописанных пищеводных симптомов в горизонтальном положении тела, при наклонах вперед и физических нагрузках. Эти проявления могут уменьшаться при приеме щелочных минеральных вод или молока. У некоторых больных наблюдаются и внепищеводные симптомы заболевания. Пациентов могут беспокоить боли за грудиной, которые могут быть расценены, как признаки сердечных заболеваний (острый коронарный синдром). При попадании содержимого желудка в гортань, особенно в ночное время, больных начинает беспокоить сухой кашель, першение в горле, осиплость голоса. Может происходить заброс желудочного содержимого в трахею и бронхи, в результате чего возможно развитие обструктивного бронхита и аспирационной пневмонии. Признаки гастроэзофагеального рефлюкса могут наблюдаться и у абсолютно здоровых людей, в данном случае рефлюкс не вызывает развития патологических изменений в слизистой оболочке пищевода и других органов.

Диагностика ГЭРБ

Для уточнения диагноза проводятся следующие исследования: Суточный внутрипищеводный рН-мониторинг – основной метод исследования, подтверждающий у больного ГЭРБ. В ходе этого исследования определяется количество и длительность рефлюксов в течение суток, а также продолжительность времени, в течение которого уровень рН падает ниже 4. Тест с ингибитором протонного насоса. Пациенту на 2 недели назначается прием препарата из группы ингибиторов протонной помпы (омез, нексиум) в стандартной дозе. Эффективность терапии является подтверждением заболевания. Помимо этих методов диагностики больному могут назначаться и другие исследования. Обычно они необходимы для оценки состояния пищевода и других органов пищеварительной системы, выявления сопутствующих заболеваний, а также для исключения болезней, с похожей клинической картиной: ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия) с уреазным тестом; хромэндоскопия пищевода; рентгенологические исследования пищевода и желудка с использованием контраста; ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ;льтразвуковое исследование органов брюшной полости.

Лечение ГЭРБ

В первую очередь больному необходимо изменить образ жизни, а именно отказаться от такой вредной привычки, как курение, и от употребления алкогольных напитков. Эти факторы способствуют возникновению рефлюкса. Людям, страдающим ожирением, необходимо нормализовать массу тела при помощи специально подобранной диеты и комплекса физических упражнений. Соблюдение диеты и режима питания. Пищу следует принимать маленькими порциями 5-6 раз в день, не допускать переедания. После еды рекомендуется в течение нескольких часов избегать физических нагрузок и горизонтального положения тела. Из рациона питания следует исключить крепкие кофе и чай, газированные напитки, шоколад, цитрусовые, острые блюда и пряности, а также продукты, способствующие газообразованию (бобовые, капуста, свежий черный хлеб). Лекарственная терапия направлена на купирование симптомов заболевания и предупреждение осложнений. Больным назначаются ингибиторы протонной помпы (омез, нексиум), блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин). При желчном рефлюксе назначаются препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) и прокинетики (тримедат). Изредка для избавления от изжоги можно применять антациды (альмагель, фосфалюгель, гевискон).