Функциональная патология ЖВП. Определение, диагностические критерии. Клиника, диагностика, лечение

Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) - функциональные расстройства органов желчевыводящей системы, главным образом желчного пузыря и внепеченочных желчных путей, характеризующиеся нарушениями моторики.

Заболевание проявляется нарушением оттока желчи из общего желчного протока и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку, вследствие нарушения последовательности сокращения и расслабления желчных путей и системы сфинктеров. Дискинезии желчевыводящих путей значительно чаще встречаются у женщин.

В зависимости от этиологии (по происхождению) выделяют первичные и вторичные дискинезии желчевыводящих путей. Первичные дискинезии наблюдаются при отсутствии органических изменений со стороны желчного пузыря и желчных протоков, вторичные обусловлены органическими заболеваниями желчных путей, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы.

По преобладающему расстройству дискинезии желчевыводящих путей подразделяют на формы:

гиперкинетическую (гипертоническую) - с повышенной сократительной активностью желчевыводящей системы;

гипокинетическую (гипотоническую) - с пониженной сократительной активностью желчевыводящей системы;

смешанную - характеризуется сменой одной формы на другую.

Вне зависимости от причин и механизмов развития при различных формах ДЖВП, в основе заболевания всегда лежит нарушение центральной и вегетативной нервной регуляции моторики желчевыводящих путей.

Симптомы

Клинические проявления зависят от формы ДЖВП.

Гипотоническая форма встречается значительно чаще, чем гипертоническая - примерно в 70-80% случаев. Дискинезия по гипотоническому (гипокинетическому) типу характеризуется постоянной тупой ноющей болью в правом подреберье, чувством тяжести в брюшной полости, сопровождающимся горечью во рту, тошнотой, иногда - рвотой.

При данной форме ДЖВП боли часто усиливаются после стрессов, переутомления, в результате нерегулярного питания, а после приема пищи, минеральных вод или желчегонных препаратов стихают.

При гипертонической (гиперкинетической) форме периодически возникают приступообразные боли в правом подреберье и правой половине живота, которые могут иррадиировать (отдавать) в правую лопатку, плечо, спину, ключицу и предплечье.

Боли схваткообразные, продолжительностью не менее 20-30мин, возникают или усиливаются через 1ч и более после еды, спровоцировать приступ могут также интенсивная физическая нагрузка или стресс. Некоторые больные отмечают боли в области сердца, сердцебиение. Приступы болей иногда сопровождаются тошнотой, рвотой, нарушением функции кишечника, запорами. Болевой синдром продолжается не менее 3мес.

У больных при данной форме ДЖВП отмечают вазомоторный и нейровегетативный синдромы. Вазомоторный синдром проявляется гипотензией, тахикардией (сердцебиением), болями в сердце, нейровегетативный синдром - повышенной потливостью, раздражительностью, утомляемостью, нарушением сна и головными болями.

Причины

Причиной нарушения центральной и вегетативной нервной регуляции моторики желчевыводящих путей могут быть:

органические нарушения - заболевания желчных путей, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и др.;

хронические воспалительные процессы в органах брюшной полости и малого таза - хронический сальпингоофорит, аппендицит и др.;

аллергические реакции организма;

гормональные нарушения - патология щитовидной железы, гипотиреоз, гипертиреоз, климакс, недостаточная функция яичников, надпочечников и других эндокринных желез;

перенесенные тяжелые инфекционные заболевания - вирусные гепатиты, сифилис, туберкулез и др.;

паразитарные и глистные заболевания пищеварительного тракта - лямблиоз, описторхоз, аскаридоз и др.;

особенности образа жизни и питания - малоподвижный образ жизни, ожирение, недостаточность питания, нерегулярное питание, большие интервалы между приемами пищи, чрезмерное употребление острой, жирной пищи;

общий невроз;

гипоталамический синдром - сложный симптомокомплекс вегетативных, эндокринных, обменных расстройств, обусловленных патологией гипоталамо-гипофизарной системы;

неврит или солярный плексит - поражение солнечного сплетения.

Лечение

УЗИ является основным методом диагностики нарушений моторики желчевыводящей системы, поскольку наиболее точно позволяет отличить ДЖВП от органических повреждений желчевыводящих путей, а также в случае дифференциальной диагностики с желчнокаменной болезнью.

Дополнительные методы диагностики:

пероральная и внутривенная холецистография - исследование желчного пузыря с помощью рентгеноконтрастного вещества;

дуоденальное зондирование - диагностическая процедура, при которой в двенадцатиперстную кишку вводят резиновый зонд с отверстиями для забора и дальнейшего изучения содержимого двенадцатиперстной кишки;

гепатобилиарная сцинтиграфия - радиоизотопное исследование печени, при котором используются радиоактивные изотопы и меченные ими соединения для распознавания заболеваний.

Диагностика дискинезий желчевыводящих путей

При сборе анамнеза уточняют характер, частоту и локализацию болей. При объективном исследовании оценивают цвет кожных покровов, размеры печени, цвет стула и мочи. Крайне редко возможно обнаружение точечных симптомов (Ортнера, Кера и др.).

Лабораторные исследования

По результатам биохимического анализа сыворотки крови может быть повышена активность ферментов - маркёров холестаза (щелочная фосфатаза, у-глутамилтранспептидаза).

Инструментальные исследования

Манометрию сфинктера Одди с раздельным канюлированием жёлчного и панкреатического сегментов, считающуюся «золотым стандартом» диагностики дисфункций билиарного тракта, не применяют у детей из-за инвазивности, травматичности и возможности развития осложнений.

Диаметр жёлчного протока может быть измерен при УЗИ. Увеличение диаметра общего жёлчного протока после жирной пищи или введения холецистокинина отражает нарушение оттока жёлчи, что может свидетельствовать о наличии дисфункции билиарного тракта.

Наиболее приемлемой для практического использования у детей считают гепатобилиарную сцинтиграфию, при необходимости дополняемую фармакологическими тестами (неостигмин морфиновый, введение релаксанта нитроглицерина).

Сканирование начинают после введения внутрь препаратов имидодиацетиловой кислоты, меченной технецием (Тс). Через 1 ч максимальную активность лекарственного средства фиксируют в жёлчных протоках, жёлчном пузыре и двенадцатиперстной кишке, а минимальную - в печени. Доказана тесная корреляция между результатами холесцинтиграфии и манометрического исследования сфинктера Одди.

Лечение ДЖВП назначается исходя из формы. Несвоевременное лечение способствует развитию холециститов и желчнокаменной болезни.

Большое значение имет диета, при любых формах дискинезии рекомендуется частое дробное питание 5-6 раз в день, небольшими порциями. Назначается щадящая диета из которой исключаются жареные, острые блюда, приправы, копчености, алкогольные напитки, кондитерские изделия с кремом, сдобное тесто, шоколад, какао и кофе, шоколадные конфеты.

При гипертонической форме показано ограничение продуктов, стимулирующих сокращения пузыря - животные жиры, растительное масло, мясные, рыбные, грибные бульоны, яйца.

При гипокинетическом варианте дискинезий диета несколько расширяется, рекомендуется употребление пищи, стимулирующей сокращение желчного пузыря - значительного количества фруктов, овощей, пищи, богатой грубой растительной клетчаткой (отруби, гречиха, яблоки, отвар шиповника), разрешаются сливочное и растительное масло, сливки, сметана, яйца. Не рекомендуются любые холодные блюда.

Медикаментозное лечение гипотонической формы ДЖВП включает прокинетики, препараты группы холеретиков, препараты желчных кислот, фитопрепараты обладающие желчегонным действием, гидрохолеретики - минеральные воды высокой минерализации, которые принимают в холодном виде по полстакана 3-4 раза в день.

В желчегонной терапии необходимо сочетать желчегонные средства и гепатопротекторы, проводить лечение в виде курсов, с перерывами между ними, что позволяет предотвратить дистрофию (истощение) клеток печени - гепатоцитов.

При сниженой моторике эффективно применение холикинетиков, стимулирующих сократительную функцию желчного пузыря и снижающих давление в билиарной системе, а также беззондовых тюбажей с отваром шиповника, кукурузных рылец, теплой минеральной водой, 10-25% раствором магния сульфата, 10% раствором сорбита или ксилита.

При гипертонической форме ДЖВП показано назначение препаратов, относящихся к группе холеспазмолитиков - холинолитики, блокаторы кальциевых каналов, миотропные спазмолитики; фитопрепаратов стимулирующих отток желчи и оказывающих спазмолитическое действие; гидрохолеретиков - минеральные воды низкой минерализации, которые принимают в подогретом до температуры 40-45°С виде по полстакана 3-4 раза в день.

Для коррекции вегетативных нарушений применяются нейротропные препараты преимущественно седативного действия. Как дополнительные методы лечения используют рефлексотерапию, рациональную психотерапию, которая улучшает психоэмоциональное состояние и снижает интенсивность вегетативных реакций и болевых ощущений.

Физиотерапевтические процедуры: при гипертонической форме ДЖВП применяют индуктотермию, СВЧ-терапию, ультразвук высокой интенсивности, электрофорез спазмолитиков, парафиновые аппликации, общие радоновые или хвойные ванны, а при гипотонической форме ДЖВП - электрофорез с сульфатом магнезии, кальция хлоридом или прозерином, диа-динамические токи Бернара, синусоидально-модулированные токи, гальванизацию.

Билет 25