НАЖБП. Стеатогепатозы, стеатогепатиты. Морфология. Клиника, диагностика. Лечение, профилактика
Стеатогепатоз - поражение печени при котором структурные клетки печени замещаются жировыми, что приводит к нарушению функционирования печени. В основе патогенеза стеатогепатоза лежат первичные и вторичные нарушения липидного обмена.
Стеатогепатит — воспалительный процесс печени на фоне её жирового перерождения. Существует три вида заболевания: алкогольная болезнь печени, метаболический стеатогепатит и лекарственный стеатогепатит, которые нередко сочетаются между собой.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) - первичное заболевание печени или синдром, развивается вследствие избыточного накопления жиров (преимущественно триглицеридов) в печени - стеатоза.
Стеатоз проявляется жировой дистрофией - накоплением жировых включений в клетках печени гепатоцитах. Как правило, стеатоз печени в той или иной степени развивается практически у всех злоупотребляющих алкоголем.
НАЖБП - вид стеатоза печени (жировой гепатоз), возникающего у людей, не злоупотребляющих алкоголем, связан с инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом.
Синонимы: неалкогольный стеатоз печени, жировая дистрофия печени, жировая печень, жировая инфильтрация.
При данном заболевании происходит жировое перерождение рабочей ткани печени (паренхимы) и ее замещение на жировую ткань, которая находится в условиях хронического воспаления. Изолированный стеатоз печени является относительно доброкачественным состоянием, связанным с минимальным риском прогрессирования в более тяжелое поражение печени.
Жировая дистрофия с воспалением и повреждением гепатоцитов приводит к развитию неалкогольного или метаболического стеатогепатита (НАСГ) - это наиболее тяжелая форма НАЖБП, приводящая к циррозу печени.
Симптомы
Клинически неалкогольная жировая болезнь печени проявляется неспецифическими симптомами. Наиболее часто заболевание проявляется астеническим синдромом - повышенная утомляемость и раздражительность, общая слабость, неопределенное ощущение дискомфорта.
Больного также могут беспокоить боли в правом подреберье, диспепсические явления, сухость во рту. При осмотре у 50-75% больных выявляется увеличение размеров печени, а в некоторых случаях и селезенки.
Только на стадии цирроза проявляются и нарастают признаки портальной гипертензии (гепатолиенальный синдром - увеличение печени - гепатомегалия и селезенки - спленомегалия; асцит - скопление свободной жидкости в брюшинной полости), печеночно-клеточной недостаточности (желтуха, расширение подкожных вен передней брюшной стенки, энцефалопатия, эндокринные нарушения).
Причины
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) встречается во всех возрастных группах, но наибольшему риску ее развития подвержены женщины в возрасте 40-60 лет с признаками метаболического синдрома.
Метаболический синдром представляет собой комплекс патогенетически взаимосвязанных нарушений: инсулинорезистентности (снижение чувствительности тканей к инсулину) и гиперинсулинемии (повышенное содержание в крови гормона инсулина), которые нарушают углеводный, липидный, пуриновый обмен.
Увеличивается масса висцерального жира, развиваются абдоминальное ожирение и артериальная гипертензия. К основным проявлениям метаболического синдрома, ассоциированным с НАЖБП, относятся ожирение, сахарный диабет II типа и гиперлипидемии - повышенный уровень липидов (холестерин, триглицериды) в крови.
В то же время признаки НЖБП обнаруживаются у 10-15% людей без клинических проявлений метаболического синдрома, что может быть обусловлено другими патогенетическими механизмами формирования НЖБП, например, патологическими состояниями сопровождающимися избыточным бактериальным ростом в кишечнике или дисбиозом.
Факторы риска развития неалкогольной жировой болезни печени:
ожирение;
сахарный диабет II типа (ассоциируется с НАЖБП в 75% случаев);
гиперлипидемия (выявляется примерно у 20-50% больных);
голодание (резкое снижение веса);
избыточный бактериальный рост в кишечнике;
прием некоторых лекарственные препаратов (кортикостероиды, антиаритмические препараты, противоопухолевые, нестероидные противовоспалительные препараты, синтетические эстрогены, некоторые антибиотики и др.)
Лечение
В лечении неалкогольной жировой болезни печени главная роль отводится устранению или коррекции этиологических (причина развития заболевания) факторов: инсулинорезистентности, гипергликемии, гиперлипидемии.
Основные направления лечения заболевания - медленное снижение веса и нормализация метаболических расстройств. Снижение веса достигается изменением образа жизни, включающем диетические мероприятия и физическую активность.
Необходимо полностью исключить употребление алкоголя, гепатотоксических лекарственных средств и препаратов, вызывающих повреждение печени. Больным назначается гипокалорийная диета - 25мг/кг в сутки с ограничением жиров животного происхождения (30-90г/сутки) и уменьшением углеводов (особенно быстро усваиваемых) - 150мг/сутки.
Жиры должны быть преимущественно полиненасыщенными, которые содержатся в рыбе, орехах; важно употреблять не менее 15г клетчатки за счет фруктов и овощей.
Одновременно с диетой необходимы ежедневные аэробные физические нагрузки (плавание, ходьба, гимнастический зал). Физическая активность также важна для коррекции инсулинорезистентности. При неэффективности этих методов могут быть использованы фармакологические препараты, снижающие массу тела.
Постепенное снижение массы тела уменьшает выраженность стеатоза. Снижение веса должно быть обязательно постепенным (на 500г в неделю), быстрое снижение массы тела недопустимо, так как может спровоцировать прогрессирование стеатогепатита.
Для коррекции инсулинорезистентности применяют ряд медикаментозных средств, улучшающих инсулиновую чувствительность, преимущественно это препарты, которые относятся к классу бигуанидов, тиазолидинедионы (глитазоны), а также препараты с антицитокиновым механизмом действия.
Избыточный бактериальный рост в кишечнике является одним из провоцирующих факторов стеатоза печени, поэтому при его диагностировании с целью коррекции проводят терапию, которая включает пробиотики, регуляторы моторики, гепатопротекторы, по показаниям препараты с антибактериальным действием.
Профилактика
Лечение направлено на устранение ожирения и уменьшение инсулинорезистентности. Уменьшение массы тела оказывает положительное влияние на активность трансаминаз, фиброз печени и инсулинорезистентность. Антиоксиданты, в частности витамин Е, не эффективны.
После развития цирроза выживаемость аналогична таковой при циррозе печени вследствие вирусного гепатита С (5 и 10-летняя выживаемость составляет 90 и 84% соответственно). Цирроз вследствие неалкогольной жировой болезни печени часто осложняется гепатоцеллюлярной карциномой. В настоящее время в связи с неалкогольной жировой болезнью печени проводят не более 5% трансплантаций печени, но существует тенденция к увеличению этого показателя. К сожалению, заболевание может рецидивировать в трансплантате.
Билет 31
5. Функциональная диспепсия. Клиника, диагностика. Принципы лечения, профилактика.
Определение
Симптомы диспепсии, происходящие из гастродуоденальной области при отсутствии любых органических заболеваний, которые могут объяснить эти симптомы.
Патогенез
Измененная висцеральная чувствительность
Задержка опорожнения желудка
Нарушение приспособления желудка к объему пищи
Диагностические критерии
1. Наличие >=1 критерия в последние 3 мес и начало симптомов >=6 мес до установления диагноза:
Беспокоящее чувство переполнения после еды
Ранее насыщение
Эпигастральная боль
Эпигастральное жжение
2. Отсутствие структурных заболеваний (включая эндоскопию верхних отделов ЖКТ), которые могут обьяснить симптомы
Симптомы тревоги
Семейный анамнез гастроинтестинального рака
Прогрессирующая дисфагия
Одинофагия - боль при глотании
Признаки кровотечения (рвота с кровью, кровь в кале, мелена)
Необъяснимая Fe-дефицитная анемия
Персистирующая рвота
Немотивированное похудание (>3 кг)
Объемное образование, лимфоаденопатия
Желтуха
Диагностика лабораторная
ФГДС
УЗИ поджелудочной железы, печени, желчевыводящих путей
Общий анализ крови
Классификация функциональной диспепсии
1. Постпрандиальный дистресс-синдром
Беспокоящее чувство переполнения после еды обычного объема, по-крайней мере несколько раз в неделю. Раннее насыщение, препятствующее окончанию регулярного приема пищи, по-крайней мере несколько раз в неделю.
2. Эпигастральная боль
Боль или жжение в эпигастрии по-крайней мере умеренно выраженное >=1 раза в нед. Боль перемежающаяся. Боль негенерализованная и отсутствует в других отделах живота и грудной клетки.
Лечение медикаментозное
Н2-блокаторы: фамотидин
Ингибиторы протонной помпы: омепразол
Прокинетики: домперидон
Психические расстройства: антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики
Профилактикой функциональной диспепсии можно считать соблюдение правильного режима питания и рациональной диеты, уменьшение стрессовых ситуаций, своевременный отдых.