ГЭРБ. Определение. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика. Лечение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может быть определена как состояние, при котором заброс (рефлю́кс) содержимого желудка в пищевод вызывает беспокоящие пациента симптомы и/или осложнения

кл-я

Существуют два варианта течения ГЭРБ: неэрозивная рефлюксная болезнь и эрозивный эзофагит.

Неэрозивная рефлюксная болезнь – заболевание, обусловленное частыми эпизодами заброса желудочного содержимого в пищевод, но при гастроскопии (ФГДС) отсутствуют какие-либо изменения слизистой оболочки пищевода. То есть у пациента есть только симптомы в виде изжоги в течение 3 месяцев, но значимых изменений в стенке пищевода еще не произошло.

Эрозивный эзофагит – при этом варианте также происходит заброс желудочного содержимого в пищевод, но здесь уже при ФГДС имеется эрозивное или язвенное повреждение слизистой оболочки пищевода, обнаруживаются дефекты слизистой, образно их можно представить как ссадины.

В свою очередь, эрозивный эзофагит подразделяется на следующие стадии:

• Стадия А: одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, не превышающие 5 мм и захватывающие не более чем одну складку слизистой.

• Стадия В: одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, превышающие 5 мм и захватывающие не более чем одну складку.

• Стадия С: одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, захватывающие более чем одну складку, но не более чем 75% окружности пищевода.

• Стадия D: повреждения слизистой оболочки пищевода, захватывающие более чем 75% окружности пищевода.

Патогенез и этиолог

Выделяют следующие факторы, способствующие забросу содержимого желудка в пищевод и его повреждение

· Снижение антирефлюксного барьера: первичное снижение давления в НПС, повышение числа эпизодов спонтанного расслабления НПС, деструкция НПС вследствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

· Снижение очищения (клиренса) кислоты в пищеводе с помощью перистальтики и слюны.

· Снижение резистентности слизистой пищевода.

· Гиперчувствительность пищевода к кислому содержимому.

· Повреждающие свойства рефлюктата – HCl, пепсин, компоненты желчи.

· Нарушение опорожнения желудка – жирная, обильная пища.

· Повышение внутрибрюшного давления.

Среди вышеописанных механизмов важное значение придают провоцирующим факторам - триггерам, вызывающим преходящее расслабление НПС, включая курение, пищевые продукты (например, томаты и цитрусовые соки) и лекарства (например, нитраты и антагонисты кальция).

Клиника

ГЭРБ проявляется как пищеводными (изжога, кислая отрыжка), так и внепищеводными симптомами.

Изжога и кислая отрыжка часто появляются после еды (особенно обильной, жирной) и весьма специфичны для ГЭРБ. Симптомы усиливаются лежа, особенно на правом боку, при наклоне, приеме некоторых видов пищи (томаты, цитрусовый сок, жирная пища), повышенной физической активности.

ГЭРБ может не сопровождается субъективными ощущениями, а до 40% случаев появляется внепищеводными симптомами, включая:

o хронический кашель

o задний ларингит

o астма

o кардиалгия

повреждение зубов

Диагностика

Тест с ингибиторами протонной помпы

Тест с ИПП проводится в течение 1-2 недель омепразолом (40 мг 2 раза), лансопразолом (60 мг 1 раз) или рабепразолом (20 мг 2 раза). Положительным тест считается при снижении частоты симптомов ≥50% в течение 2 нед.

Эндоскопия

Основным эндоскопическим проявлением желудочно-пищеводного рефлюкса считаются отдельные или сливные очаги повреждения в дистальном отделе пищевода (эрозии). Заметим, что эритема не может быть надежным признаком эзофагита

Катетерная рН-метрия

Для установления диагноза ГЭРБ и подтверждения связи симптомов с желудочно-пищеводным рефлюксом, а также оценки рефрактерных симптомов может быть использована суточная рН-метрия (рисунки 5, 6).

Перед исследованием за 7 сут отменяют терапию ИПП. Для установки электрода в стандартное положение на 5 см выше НПС используют манометрию, рН-метрию или рентгенографию

Бескатетерная рН–метрия

Система оценки рН в пищеводе без использования электрода состоит из маленькой рН капсулы и портативного записывающего устройства (рисунок 5). Капсула прикрепляется эндоскопистом в пищеводе проксимальнее на 6 см чешуйчатоцилиндрического соединения (Z-линии) и постоянно телеметрически передает данные о кислотности.

Импедансная рН–метрия

Последние можно выявить при использовании совместно с рН-метрией метода импедансного мониторирования, основанного на оценке электрического сопротивления при появлении жидкости с возможностью определения направления потока

Пищеводная манометрия

Манометрия пищевода используется для оценки состояния НПС и применяется у пациентов с подозрением на ГЭРБ, которые не отвечают на эмпирическую терапию ИПП с нормальной картиной при эндоскопии.