Исследование органов дыхания

Осмотр грудной клетки.Подсчет частоты дыхательных движенийпозволяет ориентировочно оценить степень вентиляционных нарушений, обусловленных хроническим застоем крови в малом круге кровообращения. Во многих случаях одышка у больных ХСН носит характер тахипноэ.

Аускультация легких.в нижних отделах легких часто выслушиваются мелкопузырчатые незвучные влажные хрипы или крепитация, обычно на фоне ослабленного везикулярного или жесткого дыхания. Эти побочные дыхательные шумы выслушиваются симметрично с обеих сторон.

Крепитация нередко выслушивается при хроническом венозном интерстициальном застое крови в легких и обусловлена раскрытием на высоте максимального вдоха спавшихся альвеол. Влажные мелкопузырчатые “застойные” хрипы в легких возникают в результате гиперпродукции жидкого бронхиального секрета. Влажные хрипы обычно выслушиваются с обеих сторон, преимущественно в нижних отделах легких.

Гидроторакс (транссудат в плевральной полости) нередко встречается у больных с бивентрикулярной ХСН. Обычно жидкость локализуется в правой плевральной полости.

Пальпация и перкуссия сердца. Верхушечный толчок и левая граница сердца относительной тупости сердца, как правило, смещены влево за счет расширения полости ЛЖ. .

Аускультация сердца.Тахикардия часто выявляется у больных ХСН.

При аускультации сердца у больных ХСН нередко выявляются разнообразные нарушения сердечного ритма и проводимости, в частности, фибрилляция предсердий и экстрасистолия.

Ослабление 1 и II тонов наблюдается у многих больных ХСН, обычно указывая на уменьшение скорости сокращения и расслабления дилатированного ЛЖ. Однако при высоком давлении в ЛА во II межреберье слева от грудины может определяться акцент II тона на ЛА.

На верхушке сердца у больных ХСН с выраженной систолической дисфункцией и дилатированным желудочком нередко определяется дополнительный патологический III тон сердца и, соответственно, выслушивается трехчленный протодиастолический ритм галопа. Патологический IV тон и, соответственно, пресистолический ритм галопа обычно выявляется у больных с выраженной диастолической дисфункцией ЛЖ (“жесткий”, неподатливый желудочек) в момент усиленного сокращения ЛП.

Артериальный пульс. В тяжелых случаях артериальный пульс частый (pulsus frequens), нередко аритмичный (pulsus deficiens), слабого наполнения и напряжения (pulsus parvus et tardus). Уменьшение величины артериального пульса и его наполнения, как правило, указывают на значительное снижение УО и скорости изгнания крови из ЛЖ.

Альтернирующий пульс (pulsus alternans) характеризуется регулярным чередованием пульсовых волн большой и малой амплитуды при правильном (чаще синусовом) ритме. Появление альтернирующего пульса у больных ХСН является весьма неблагоприятным признаком, указывающим на тяжесть гемодинамических расстройств.

Артериальное давление. В тяжелых случаях систолическое АД (САД) достигает 90-100 мм рт.ст., а пульсовое АД – около 20 мм рт.ст., что связано с резким снижением сердечного выброса.

Немедикаментозное лечение ХСН

Для всех немедикаментозных методов лечения больных с ХСН уровень доказанности является низким (уровень С).

Диета больных с ХСН

1. При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли.

· Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л/сутки.

· Пища должна быть калорийная, легко усваиваемая, с достаточным содержанием витаминов, белка.

Алкоголь. Исключение злоупотреблений алкоголем.

Отказ от курения вне зависимости от стажа и интенсивности.

Режим физической активности

Физическая реабилитация противопоказана при:

• активном миокардите

• стенозе клапанных отверстий

• цианотических врожденных пороках

• нарушениях ритма высоких градаций

• приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ

Физическая нагрузка (ФН). Исходным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи 6-минутного теста.

Психологическая реабилитация и создание школ амбулаторного наблюдения для больных с ХСН

Медикаментозное лечение ХСН. Общие принципы

Все лекарственные средства для лечения XCН можно разделить на три основные категории, соответственно степени доказанности (рис. 2)

Основные

• Ингибиторы АПФ эналоприл каптоприл лизиноприл

• b-адреноблокаторы - нейрогормональные модуляторы, применяемые “сверху”, дополнительно к иАПФ. Метапролол атенолол пропранолол

• Антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактон), применяемые вместе с иАПФ и БАБ у больных с выраженной ХСН.

• Диуретики - показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме. Фуросемид гипотиазид индопамид

• Сердечные гликозиды - в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора.

Антагонисты рецепторов АII (АРА) – могут применяться не только в случаях непереносимости иАПФ (рекомендации ВНОК/ОССН, 2003), но и наряду с иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией. Лосартан ибесартан валсартан

2. Дополнительные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В) – статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологией ХСН; непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у больных с ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии.