Симптомы Хронического гломерулонефрита
По мнению многих клиницистов-нефрологов, существуют два типа хронического гломерулонефрита: первично- и вторично-хронический. К первично-хроническому гломерулонефриту относят те случаи заболевания, которые возникают без предшествующего острого гломерулонефрита, т. е. с самого начала (первично) гломерулонефрит приобретает хроническое течение.
О вторично-хроническом гломерулонефрите говорят тогда, когда в анамнезе имеются указания о перенесенном в прошлом остром гломерулонефрите.
Однако единого мнения как о целесообразности выделения первично- и вторично-хронического гломерулонефрита, так и о частоте упомянутых двух типов этого заболевания в литературе не существует.
Необходимость и целесообразность выделения первично-хронического гломерулонефрита у ряда видных клиницистов вызывает не только сомнение (Н. А. Ратнер, 1971, 1974; А. Я. Ярошевский, И. Я. Ашкинази, 1971; Ю- Д. Сульга, 1973), но и вообще отрицается (М. И. Франкфурт, 1962; О. Сюк, 1967; Б. Б. Бондаренко, 1980 и др.), поскольку клинически ХГН протекает идентично у больных без ОГН в анамнезе и перенесших его. Кроме того, по данным пункционной биопсии почек, отсутствуют различия и в морфологической картине обоих типов ХГН. При первично-хроническом гломерулонефрите нельзя исключать возможность перенесенного в прошлом ОГН, поскольку последний мог быть не диагностирован своевременно из-за отсутствия внепочечных признаков заболевания (отеки, гипертензия), а анализы мочи целенаправленно не были проведены. Это предположение становится более обоснованным, если учесть, что в настоящее время ОГН имеет преимущественно латентное течение, проявляясь лишь незначительным или умеренным мочевым синдромом.
Хронический гломерулонефрит характеризуется большим многообразием клинических проявлений. Наличие и выраженность симптомов заболевания зависят от его клинической формы, течения и состояния функции почек. Однако во всех случаях хронического гломерулонефрита отмечается неуклонное более или менее быстрое прогрессирование заболевания, приводящее в конечном итоге к развитию хронической почечной недостаточности. Хронический гломерулонефрит имеет волнообразный характер течения, когда периоды ремиссии сменяются периодами обострения. При этом продолжительность ремиссии и степень выраженности обострений могут быть у одного и того же больного различными. При обострения заболевания в большинстве случаев клиническая картина хронического гломерулонефрита напоминает либо становится аналогичной таковой при остром гломерулонефрите: появляются отеки, гипертензия (если в фазе ремиссии они отсутствовали), нарастает мочевой синдром. В других случаях обострение проявляется лишь нарастанием протеинурии, гематурии и цилиндрурии. Может наблюдаться, особенно при тяжелом обострении, нарушение функции почек.
В период ремиссии клинические симптомы хронического гломерулонефрита, как и его течение, зависят прежде всего от клинической формы заболевания. Поэтому целесообразно рассматривать особенности клиники этого заболевания с учетом упоминавшихся пяти клинических форм (или вариантов, синдромов) ХГН.
Следовательно, отсутствие указаний в анамнезе на перенесенный ранее ОГН не может служить основанием для выделения первично-хронического гломерулонефрита в качестве особого типа ХГН, а целесообразность выделения этого типа гломерулонефрита с клинических позиций не представляется оправданной, поскольку клиника, морфология и лечение первично- и вторично-хронического гломерулонефрита идентичны (Б. Б. Бондаренко, 1980).
Л. А. Пыриг (1983) в предложенной им классификации хронического гломерулонефрита, помимо двух типов, выделяет стадии (ангипертензивная, гипертензивная и хроническая почечная недостаточность), формы или варианты (с мочевым синдромом и с нефротическим синдромом).
С. И. Рябов (1980) разработал классификацию, сочетающую основные патогенетические, морфологические и клинические принципы. Эта классификация учитывает практически все современные аспекты развития гломерулонефрита. Но, к сожалению, она не может быть использована в практической деятельности врачей тех поликлиник и лечебных учреждений, где нет возможности исследовать иммунологические и морфологические особенности гломерулонефрита.
Сирокое распространение получила клиническая классификация ХГН, предложенная Б. М. Тареевым. В ней выделяется шесть основных вариантов хронического гломерулонефрита: 1) злокачественный (подострый, быстропрогрессирующий, экстракапиллярный); 2) смешанный; 3) нефротический; 4) гипертонический (васкулярный); 5) латентный; 6) терминальный. Из них сохранили свое значение для ХГН четыре варианта, поскольку первый выделен в самостоятельную нозологическую форму гломерулонефрита, а последний рассматривается как стадия хронической почечной недостаточности.
Классификация Е. М. Тареева проста и удобна для практического врача и может быть использована в лечебных учреждениях, где не представляется возможным применять в диагностических целях сложные, труднодоступные методы иммунологического и морфологического исследования.
Позже Н. А. Ратнер (1965) также различала четыре клинические формы хронического гломерулонефрита: нефротическую, гипертоническую, смешанную и латентную, которые в сущности аналогичны таковым в классификации Е. М. Тареева.
Некоторые авторы (М. Я. Ратнер, 1971, 1980 и др.) выделяют еще пятую - гематурическую форму хронического гломерулонефрита, когда ведущее место в клинико-лабораторной симптоматике занимает гематурия. Правомочность выделения этой формы ХГН обоснована в тех случаях гломерулонефрита, когда отсутствуют экстраренальные признаки заболевания, а в мочевом синдроме преобладает гематурия при незначительной протеинурии.
О гипертонической форме ХГН следует говорить лишь тогда, когда гипертензивный синдром является ведущим в клинико-лабораторной симптоматике заболевания с самого его начала или в ближайшие годы от его начала (т. е. задолго до развития ХПН) и стойко сохраняется на протяжении всей болезни.
В классификации М. Я. Ратнер (1980) выделены следующие клинические формы хронического гломерулонефрита: 1) гематурическая - гематурия любой выраженности при суточной экскреции белка не более 0,5 г; 2) протеинурическая - протеинурия умеренная (0,1-1,0г в сутки) или выраженная (1,0-3,0 г в сутки) без гематурии; 3) протеинурически-гематурическая-протеинурия (умеренная или выраженная) в сочетании с гематурией (любой выраженности); 4) нефротическая - нефротический синдром при отсутствии гематурии и стабильной артериальной гипертензии; 5) нефротически-гематурическая - сочетание нефротического синдрома с гематурией при отсутствии стабильной гипертензии; 6) нефротически-гипертоническая - нефротический синдром в сочетании со стабильной артериальной гипертензией (без гематурии или с гематурией). В данной: классификации подробно рассмотрены и возможные варианты клинического течения гломерулонефрита, из которых в практическом отношении наибольшее значение имеют три: обратное развитие симптоматики (ремиссия), т. е. полное или частичное исчезновение имевшихся симптомов; стабильное течение и течение с обострениями. Выделено также пять типов функционального состояния почек, в том числе и почечная недостаточность (ПН). По быстроте возникновения почечной недостаточности гломерулонефрит делится на три типа: 1) быстропрогрессирующий - терминальная почечная недостаточность возникает не позднее чем чсерез 6-8 месяцев от начала болезни; 2) ускоренно прогрессирующий - приводит к терминальной почечной недостаточности через 2-5 лет от начала болезни; 3) медленно прогрессирующий - приводит к терминальной почечной недостаточности не ранее чем через 10 лет от начала болезни.
Латентная форма (изолированный мочевой синдром) проявляется лишь умеренно либо незначительно выраженным мочевым синдромом при отсутствии экстраренальных признаков заболевания. Суточная протеинурия в большинстве случаев не превышает 1,0 г, реже достигает 2,0 г (но не более 3,0 г). При обычном исследовании мочи она колеблется чаще всего в пределах 0,033-1,0 г/л и реже достигает 2,0-3,0 г/л. Для данной формы ХГН характерны незначительная эритроцитурия (5-10, реже 30-50 эритроцитов в поле зрения) и цилиндрурия.
Отеки отсутствуют либо иногда отмечается пастозность под глазами, реже на голенях. Артериальное давление длительно и стойко сохраняется на нормальном уровне, в связи с чем отсутствуют клинические, рентгенологические и электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка сердца и изменения со стороны сосудов глазного дна. Появление отеков, повышение артериального давления и нарастание мочевого синдрома возможны лишь в период обострения заболевания. Кроме того, присоединение гипертензии наблюдается в период развития ХПН, когда уровень артериального давления по мере прогрессирования почечной недостаточности становится все более высоким и стойким, а появление отеков возможно в результате присоединения сердечной недостаточности. Функция почек при латентной форме ХГН длительное время (иногда в течение 20-30 лет) остается нормальной, о чем свидетельствуют высокая относительная плотность мочи как в отдельных анализах, так и в пробе Зимницкого, нормальные показатели клубочковой фильтрации (80-120 мл/мин), содержания мочевины и креатинина в крови.
Из всех клинических форм ХГН латентная форма наиболее благоприятна в прогностическом отношении: компенсация почечных функций и трудоспособность больных при соблюдении профилактических мер сохраняются в течение многих лет и даже десятилетий. В то же время это наиболее частая форма ХГН, поэтому своевременное выявление таких больных, правильное трудоустройство их и диспансерное наблюдение за ними имеют важное практическое значение. Между тем при отсутствии отеков и гипертензии, а также характерных жалоб больных ранняя диагностика ХГН с изолированным мочевым синдромом представляет определенные трудности. Нередко диагноз ХГН устанавливается лишь в стадии ХПН. Только целенаправленное (а иногда и случайное) исследование мочи позволяет установить правильный диагноз, разумеется, после исключения других возможных причин появления протеинурии и гематурии.
Нефритическая форма (нефротический синдром) встречается у больных ХГН реже латентной. Наиболее характерными признаками ее являются массивная протеинурия Свыше 3,0-3,5 г в сутки), гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия (гиперхолестеринемия) и отеки. Среди этих признаков наиболее существенное клиническое и диагностическое значение имеет высокий уровень протеинурии, тогда как, например, отеки могут быть незначительными либо отсутствовать, что в настоящее время не так уж редко наблюдается у больных ХГН с нефротическим синдромом, леченных кортикостероидными гормонами.
Протеинурия обычно превышает 3,0 г/л, часто колеблется от 3,3 до 33 г/л, достигая в отдельных случаях 90 г/л и более. При этом суточная потеря белка с мочой составляет 5-10-15-30 г. Однако в подавляющем большинстве она не превышает 10-15 г. С мочой экскретируются не только альбуминовые, но и глобулиновые, а иногда и крупномолекулярные фракции белка. Вследствие этого протеинурия может быть высокоселективной, сопровождающейся экскрецией лишь низкомолекулярных белковых фракций (альбумины, пре- и постальбумины), среднеселективной с экскрецией не только альбуминов, но и таких глобулиновых фракций, как а-1- и а-2-быстрые и р-глобулины, и низкоселективной (или неселективной), когда с мочой выделяются практически все или почти все белковые фракции, содержащиеся в сыворотке крови, в том числе и такие крупномолекулярные, как у- и а-2-медленные глобулины, гаптоглобины.
Гипопротеинемия, которая в значительной мере обусловлена большой потерей белка с мочой (но не только этим), может быть различной степени выраженности. Уровень белка в сыворотке крови у подавляющего большинства больных составляет 60 г/л и ниже, нередко достигая 50-40 г/л, а в отдельных тяжелых случаях 30 и даже 25 г/л. Снижение концентрации общего белка в первую очередь связано с уменьшением, содержания в крови альбуминов. Поэтому и диспротеинемия проявляется прежде всего гипоальбуминемией, которая колеблется от 45 до 36 %, а при выраженном нефротическом синдроме концентрация альбумина в крови снижается до 20 и даже до 18-12 %. Наряду с гипоальбуминемией часто наблюдается гипогаммаглобулинемия, иногда весьма значительная, с этим связывают снижение защитных сил организма и слабую сопротивляемость таких больных к эндо- и экзогенной инфекциям. Отмечаются также сдвиги в сторону нарастания уровня а- и р-глобулинов. Со. снижением содержания альбуминов в известной мере связывают и наличие гиперхолестеринемии (гиперлипидемия). При этом увеличивается содержание и других липидов, например триглицеридов. Вследствие выраженной гиперхолестеринемии и гиперлипидемии сыворотка крови приобретает молочный цвет и напоминает жидкость лимфатического протока.
Следующий важный признак нефротической формы ХГН - отеки. Этому признаку раньше придавали ведущее значение в клинике нефротического синдрома. Однако в настоящее время значение его отодвигают на задний план в связи с тем, что в ряде случаев отеки могут быть нерезко выраженными либо отсутствовать, что отмечается, например, у больных, подвергшихся лечению глюкокортикостероидными гормонами. Все же у большинства больных ХГН с нефротическим синдромом отеки бывают выраженными, распространенными, иногда достигают значительной степени с развитием асцита, гидроторакса, гидроперикарда. Во многих случаях они отличаются большим упорством и резистентностью даже к самым мощным диуретикам; держатся иногда месяцами и годами, периодически, то уменьшаясь, то снова нарастая. И только с развитием хронической почечной недостаточности начинают постепенно или быстро уменьшаться и исчезать, что вызывает иногда ложное представление о наступающем улучшении, к тому же одновременно снижается и протеинурия.
Лицо у больных с нефротической формой ХГН одутловатое, на конечностях, особенно нижних, в области поясницы, живота, на половых органах появляются большие отеки тестоватой консистенции, после надавливания пальцами на голенях, пояснице долго сохраняются углубления (ямки). Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, сухие, часто шелушащиеся; при массивных отеках на коже голеней, стоп и реже в других местах образуются трещины, через которые постоянно сочится отечная жидкость, вызывающая мацерацию кожных покровов, а иногда и трофические язвы, которые служат входными воротами для инфекций. Больные несколько заторможены, вялы, движения их ограничены (иногда резко) из-за больших отеков; жалуются на слабость, снижение аппетита, зябкость. Характерна олигурия, иногда значительная.
Артериальное давление обычно находится в пределах нормы, часто снижено, но иногда наблюдается преходящее повышение его, что может быть обусловлено обострением заболевания. При появлении признаков ХПН уровень артериального давления значительно повышается и гипертензия сохраняется постоянно. Пульс редкий. Тоны сердца приглушены. На ЭКГ отмечаются снижение вольтажа и признаки дистрофии миокарда. Возможны диспепсические явления - тошнота, неустойчивый стул. Со стороны периферической крови наблюдается увеличение СОЭ (до 30-60 мм/ч), в отдельных случаях - небольшая анемия. Содержание в крови мочевины, остаточного азота, креатинина, а также клубочковая фильтрация и концентрационная функция почек в период компенсации ХГН находятся в пределах нормы. В моче, помимо белка, обнаруживается значительное количество цилиндров, особенно гиалиновых, которые встречаются уже в начале заболевания, позже появляются зернистые и восковидные цилиндры. Эритроцитурия отсутствует либо незначительная (от единичных до 5-15 в поле зрения).
При гипертонической форме ХГН ведущим признаком заболевания является артериальная гипертензия при незначительной выраженности мочевого синдрома и отсутствии отеков. Протеинурия обычно не превышает 1,0 г/л. Эритроцитурия отсутствует либо колеблется от единичных до 3-5-10 эритроцитов в поле зрения. Цилиндры гиалиновые, единичные в препарате или в поле зрения. У отдельных больных может отмечаться пастозность век, лица и голеней. При обострении заболевания, как и при других клинических формах, эти симптомы нарастают.
Характерно, что артериальное давление повышается уже в самом начале или в ближайшие годы от начала хронического гломерулонефрита; по мере увеличения продолжительности заболевания давление становится все более высоким и стойким. Этим гипертоническая форма отличается от симптоматической гипертензии, развивающейся в поздние сроки заболевания при всех клинических формах гломерулонефрита, когда присоединяются признаки ХПН. Артериальное давление чаще повышается умеренно (до 160/100 мм рт/ст.), реже достигает 180/110 мм рт. ст., но в ряде случаев уже в ранние сроки заболевания может значительно превышать этот уровень, достигая 200/115-250/120 мм рт. ст. Больные жалуются на головные боли, головокружение, иногда на нарушение зрения, боли в области сердца, часто по типу стенокардии. При объективном исследовании рано выявляются клинические (перкуторно), рентгенологические и электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка. Выслушивается акцент II тона над аортой, часто систолический шум над основанием сердца и над верхушкой. На ЭКГ, особенно у больных с длительным течением заболевания, помгимо признаков гипертрофии левого желудочка, обнаруживаются явления ишемии миокарда, признаки перегрузки левого желудочка, нарушения ритма сердца в виде экстрасистолии, замедление внутрижелудочковой проводимости и др.
Со стороны глазного дна, как и при гипертонической болезни, выявляются сужение сосудов сетчатки, симптомы перекреста, "медной", "серебряной проволоки", иногда кровоизлияния, в тяжелых случаях - отслойка сетчатки, нейроретинопатия. Возможны, хотя и реже, чем при гипертонической болезни, гипертензивные криэы, нарушения мозгового кровообращения, острая ишемия миокарда с очагами дистрофии или некроза, левожелудочковая недостаточность по типу кардиальной астмы, в далеко зашедшей стадии - тотальная сердечная недостаточность с увеличением размеров печени и появлением отеков на ногах.
Считается (Н. А. Ратнер, 1974 и др.), что в прогностическом отношении гипертоническая форма ХГН сравнительно благоприятная: такие больные до развития уремии живут 10-30 лет, если не умирают от других (сердечных, сосудистых) осложнений.
Смешанная форма представляет собой сочетание нефротического и гипертонического синдромов. В некоторых случаях развитие одного синдрома предшествует другому, но чаще они возникают одновременно, причем клиническая картина нефротического синдрома обычно выражена ярко, а уровень артериального давления повышен значительно. Таким образом, для смешанной формы ХГН характерны признаки нефротического синдрома (массивная протеинурия, гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия и отеки) и гипертензии (высокий уровень артериального давления, изменение со стороны сосудов глазного дна, гипертрофия левого желудочка сердца и др.). В прогностическом отношении эта форма является самой неблагоприятной по сравнению с другими клиническими формами ХГН. Продолжительность жизни больных составляет 3-5, максимум 8 лет. Однако при тщательном и настойчивом лечении, правильном трудоустройстве больных в отдельных случаях можно добиться продления сроков жизни.
ематурическая форма ХГН характеризуется значительной и упорной гематурией при отсутствии отеков, гипертензии и невысокой протеинурией. Встречается эта форма у взрослых сравнительно редко. Гематурия может иногда достигать значительной степени и становится различимой макроскопически (макрогематурия). Однако чаще она выявляется микроскопически, когда число эритроцитов в поле зрения составляет 100 и более либо когда эритроциты более или менее густо покрывают все поля зрения. Суточная экскреция эритроцитов с мочой составляет 50-100 • 106/сут, достигая 300-500 • 106/сут и более. Протеинурия же не превышает 1,0 г/л (или 1,0 г в сутки), колеблясь обычно в пределах 0,033-0,099 г/л, реже до 0,99 г/л.
Однако диагноз гематурической формы ХГН ставится лишь в тех случаях, когда исключены все другие заболевания, которые могут быть причиной гематурии (например, форникальное кровотечение, опухоли почек, мочевого пузыря, полипы мочевого пузыря, мочекаменная болезнь и др.). Гематурический вариант ХГН необходимо отграничивать в частности от другой самостоятельной нозологической формы заболевания почек - IgA-нефропатии (болезнь Берже), которая чаще наблюдается у лиц мужского пола относительно молодого возраста, патогенетически обусловлена отложением в почечных клубочках иммунных комплексов с участием IgA; клинически она характеризуется гематурией с эпизодами макрогематурии, доброкачественным течением и редким исходом в ХПН. Гематурия может сочетаться и с другими клиническими формами ХГН, однако она не достигает обычно выраженной степени и не является ведущим признаком заболевания.
Для хронического гломерулонефрита характерно длительное многолетнее течение с периодами ремиссий и обострений. Продолжительность ремиссий и частота обострений в каждом случае заболевания могут быть различными и зависят от морфологического типа и клинической формы гломерулонефрита.
Доброкачественным и медленным течением отличаются латентная и гематурическая формы ХГН: продолжительность компенсированной стадии составляет многие годы и даже десятилетия. У больных с латентной формой (с изолированным мочевым синдромом) при соблюдении режима труда и отдыха, диеты, при отсутствии интеркуррентных заболеваний, исключении переохлаждения, правильном трудоустройстве признаки хронической почечной недостаточности отсутствуют на протяжении 20-40 лет (Н. А. Ратнер, 1974; А. П. Пелещук, 1974; Л. А. Пыриг, 1982 и др. ), а иногда и более. В меньшей мере это относится к больным с гематурической формой ХГН.
Тяжелым и относительно быстрым прогрессированием характеризуется смешанная форма, при которой клинические и лабораторные признаки хронической почечной недостаточности выявляются уже спустя 5-7 лет от начала заболевания, а иногда и раньше. В прогностическом отношении это наиболее неблагоприятная форма ХГН.
Течение нефротической формы ХГН менее благоприятно, чем, например, латентной. Такие больные подвержены различным интеркуррентным заболеваниям (пневмония, фурункулез, рожистое воспаление, ОРЗ и др.), которые не только способствуют прогрессированию нефротического синдрома, но и могут быть непосредственной причиной неблагоприятного исхода. Это обусловлено тем, что при нефротическом синдроме у больных резко снижена сопротивляемость организма к различным инфекциям, что связывают со значительным снижением уровня у-глобулинов. Последним отводится важная роль в выработке антител и поддержании на должном уровне иммунологических (защитных) свойств организма.
Тяжесть клинических проявлений нефротического синдрома и его течения объясняется и тем, что массивные и упорные отеки, в подавляющем большинстве случаев сопутствующие этому синдрому, резко ограничивают физическую активность больного, а иногда и возможность передвижения. Трудоспособность больных с этой формой ХГН резко снижается, и часто они становятся инвалидами. Признаки почечной недостаточности развиваются уже через 7-10 лет от начала заболевания, иногда быстрее.
Однако следует отметить, что течение ХГН с нефротическим синдромом и прогноз при нем заметно улучшились благодаря применению в лечебной практике патогенетической терапии (глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты, антикоагулянты и антиагреганты), мощных диуретических и других средств, с помощью которых в ряде случаев удается добиться стойкой и длительной клинико-лабораторной ремиссии, а иногда и полного выздоровления. Новые методы лечения, профилактические мероприятия, активная диспансеризация, противорецидивное лечение этого контингента больных сделали более благоприятным прогноз не только в отношении их жизни, но и в отношении трудоспособности.
При гипертонической форме ХГН течение и быстрота прогрессирования заболевания зависят от выраженности гипертензии и возможных ее церебральных и кардиальных осложнений. Продолжительность компенсированной стадии заболевания при этой форме ХГН колеблется в пределах 10-30 лет (Н. А. Ратнер, 1974), а по данным Е. М. Тареева (1972) составляет 20-30 лет. У больных с гипертонической формой чаще, чем при других формах ХГН, возможны такие осложнения, как различные нарушения ритма сердца, развитие стенокардии и инфаркта миокарда, левожелудочковой недостаточности с явлениями кардиальной астмы и отека легких (особенно во время гипертензивного криза), что может явиться непосредственной причиной смерти. У этого контингента больных часто нарушается зрение, вплоть до полной потери его, что может быть обусловлено отслойкой сетчатки, тромбозом центральной артерии сетчатки, кровоизлияниями в сетчатку, ишемией зрительного центра, гипертонической нейроретинопатией. При длительно сохраняющейся высокой гипертензии развивается хроническая сердечная недостаточность вследствие дистрофических изменений в миокарде, возникающих как под воздействием перегрузки последнего, так и вследствие быстрого развития атеросклероза коронарных артерий и связанного с ним нарушения коронарного кровообращения с явлениями диффузной или очаговой гипоксии миокарда. Считают, что хроническая почечная недостаточность у больных с гипертонической формой ХГН появляется позже, чем при смешанной и нефротической, но раньше, чем при латентной и гематурической формах этого заболевания.
Данные прижизненной пункционной биопсии почек с гистологическим исследованием пунктата, проведенные у больных ХГН в динамике, свидетельствуют о том, что течение заболевания, быстрота прогрессирования и прогноз во многом зависят от морфологического типа гломерулонефрита. Большинство исследователей считают, что течение и прогноз наиболее благоприятны при ХГН с "минимальными изменениями" в почечной ткани. У таких больных с помощью современных патогенетических средств, в частности глюкокортикостероидов, значительно чаще, чем при других морфологических типах, удается добиться длительной и стойкой клинико-лабораторной ремиссии, затормозить прогрессирование заболевания, отодвинув на многие годы развитие ХПН, а в ряде случаев (чаще у детей) добиться полного и стойкого выздоровления.
Менее благоприятным, но все же сравнительно медленным течением и относительно большой продолжительностью периода компенсации функции почек характеризуются пролиферативный, мембранозный и пролиферативно-мембранозный типы гломерулонефрита. Наиболее неблагоприятны по течению и прогнозу пролиферативно-фибропластический и особенно фибропластический типы гломерулонефрита.
Некоторые авторы по темпам прогрессирования выделяют быстро- и медленнопрогрессирующий хронический гломерулонефрит. При быстропрогрессирующем ХГН продолжительность его компенсированной стадии, а следовательно, и жизни больных сравнительно невелика (от 2 до 3-5 лет). При медленнопрогрессирующем ХГН эти сроки заметно увеличиваются.
Обострение ХГН характеризуется в большинстве случаев теми же признаками, что и острый гломерулонефрит, т. е. наряду с нарастанием мочевого синдрома появляются (если их не было) либо становятся более выраженными экстраренальные признаки заболевания (отеки, гипертензия). При менее выраженном обострении отмечается лишь умеренное либо незначительное увеличение протеинурии, гематурии, цилиндрурии, без отеков и гипертензии.
В отдельных случаях течение ХГН может сопровождаться весьма выраженным обострением с развитием так называемого острого нефритического синдрома, отражающего весьма высокую активность воспалительного процесса в почках. Сочетание бурно возникающих и нарастающих при этом симптомов напоминает клинику классического варианта ОГН в его наиболее тяжелом проявлении - быстрое появление либо нарастание отеков, тяжелое общее состояние, выраженная олигурия, значительное увеличение протеинурии, гематурии, цилиндрурии, резкое повышение артериального давления, особенно диастолического. На этом фоне в ряде случаев могут развиваться характерные осложнения - острая сердечная (главным образом левожелудочковая) недостаточность, ОПН, эклампсия. По клиническим проявлениям и течению острый нефритический синдром напоминает собой быстропрогрессирующий (подострый) гломерулонефрит, приобретая иногда непрерывно рецидивирующий характер. Появление его как при ОГН, так и при ХГН существенно ухудшает течение заболевания, затрудняет дифференциальную диагностику и требует включения в комплексную терапию активных методов лечения (в частности, "пульс-терапию"), под воздействием которых этот синдром сравнительно быстро (за 2-3 недели) подвергается обратному развитию.
В отдельных (редких) случаях при ХГН с изолированным мочевым синдромом, а также с гематурической формой может наблюдаться интермиттирующее течение заболевания, когда на протяжении какого-то периода времени (от нескольких дней, недель до нескольких месяцев) полностью исчезает мочевой синдром. При этом создается кажущееся впечатление полного выздоровления больного. Однако под влиянием провоцирующих факторов (физическая перегрузка, переохлаждение, интеркуррентные инфекции) снова появляются протеинурия, гематурия, цилиндрурия, которые долго сохраняются, а затем под воздействием лечения или без него в благоприятных условиях жизни и труда снова на какое-то время исчезают.
У больных с интермиттирующим течением ХГН мочевой синдром выражен незначительно или умеренно: протеинурия колеблется от следов белка - 0,033 г/л до 1,0 - 2,0 г/л, эритроциты от 2-5 до 15-30 в поле зрения. Этот вариант течения ХГН часто ошибочно расценивают как очаговый нефрит, поскольку появление мочевого синдрома в большинстве случаев следует за обострением очаговой инфекции (тонзиллит, гайморит, отит и т. п.) и исчезает после ее активного лечения. Однако даже после радикальной санации очага инфекции полного выздоровления не наступает. Заболевание продолжает прогрессировать, обострения возникают под влиянием других причин, а часто и без видимой причины. Со временем мочевой синдром становится стойким и полностью не исчезает, несмотря на проводимое активное лечение.
Интермиттирующее течение ХГН наблюдается редко, но оно возможно, и это следует учитывать при дифференциальном диагнозе его с мочевым синдромом при заболеваниях почек иного происхождения. В диагнозе необходимо указывать, что это ХГН (латентная или гематурическая форма) с интермиттирующим течением.
Клинические наблюдения свидетельствуют о возможности трансформации одной клинической формы гломерулонефрита в другую. Так, при охлаждении, инфекции и других неблагоприятных факторах на фоне латентной формы заболевания возникает выраженный нефротический синдром (Е. М. Тареев, 1972; М. Я. Ратнер с соавт., 1980 и др.). По данным Л. А. Пырига и Н. Я. Мельман (1982), такая трансформация изолированного мочевого синдрома в нефротический наблюдалась при вторично-хроническом гломерулонефрите у 7,5 % больных. В то же время под влиянием терапии нефротический синдром в ряде случаев может трансформироваться в латентную форму ХГН. Правда, необходимо подчеркнуть, что переход нефротической формы ХГН в изолированный мочевой синдром может наблюдаться и при развитии хронической почечной недостаточности или незадолго до этого (признаки ложной ремиссии), но при этом обычно отмечается появление и нарастание гипертензии.
Возможны случаи развития полной клинико-лабораторной ремиссии нефротического синдрома при ХГН как в результате патогенетической терапии, так и спонтанно (Б. М. Тареев, 1972). Продолжительность такой ремиссии может составлять от нескольких месяцев до 4-8 лет и повторяться на протяжении всего заболевания от 2 до 4 раз.
Независимо от клинической формы заболевания и его течения в одних случаях раньше, в других позже заболевание переходит в свою последнюю стадию - стадию хронической почечной недостаточности с последующим развитием азотемической уремии. Наиболее ранним признаком начинающейся хронической почечной недостаточности при ХГН является снижение скорости клубочковой фильтрации до 60 мл/мин и менее. Позже снижается и концентрационная функция почек; уменьшается относительная плотность мочи в пробе Зимницкого и еще раньше в пробе с сухоедением. Параллельно или несколько позже происходит нарушение азотовыделительной функции почек, в результате чего повышается содержание в крови мочевины и креатинина. Из этих показателей креатинин более полно отражает состояние азотовы делительной функции почек, поскольку повышение уровня мочевины в крови может быть обусловлено иногда и внепочечными факторами. Поэтому важно определять в крови не только содержание мочевины, но и креатинина. Целесообразно исследовать содержание этих компонентов остаточного азота и в суточном количестве мочи, поскольку при хронической почечной недостаточности экскреция их с мочой снижается.
К ранним клиническим признакам начинающейся хронической почечной недостаточности относятся и повышение артериального давления при тех формах ХГН, где оно было, нормальным, и нарастание гипертензии в тех случаях, где она уже имела место. Это объясняется снижением почечного кровотока, ишемией почек и активизацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
В результате снижения концентрационной функции почек суточный диурез возрастает до 2-3 л, что приводит к уменьшению или полному схождению отеков. Даже нефротические отеки, упорно не поддававшиеся действию мочегонных средств, постепенно спадают и нередко полностью исчезают без применения диуретиков. В связи с гибелью действующих нефронов уменьшается и мочевой синдром, в частности протеинурия, в том числе у больных с нефротическим синдромом. Увеличение диуреза, схождение отеков и уменьшение мочевого синдрома создают у больного, а иногда и у наблюдающего его врача ложное представление о положительной динамике заболевания и о наступающем улучшении. Однако падение клубочковой фильтрации и относительной плотности мочи, появление и нарастание гипертензии наряду с увеличением концентрации азотистых шлаков в крови свидетельствуют об обратном, т. е. о прогрессирующем неблагоприятном течении заболевания, переходе его в последнюю необратимую стадию хронической почечной недостаточности. По данным Б. Б. Бондаренко (1980), продолжительность жизни больных ХГН с момента возникновения хронической почечной недостаточности с гиперазотемией обычно не превышает 4 лет и лишь в редких случаях достигает 5-6 лет.
Для практического врача представляет несомненный интерес влияние беременности на течение хронического гломерулонефрита. Пока на этот вопрос не существует однозначного ответа. У беременных хронический гломерулонефрит встречается редко - в 0,04-0,2 % случаев (М. М. Сехтман, 1980). В литературе имеются сведения о том, что беременность оказывает неблагоприятное влияние на течение ХГН и ухудшает прогноз у женщин, больных ХГН. Это объясняют тем, что при беременности возникают дополнительные нагрузки на больные почки. Нагрузки обусловлены как усилением обменных процессов в организме самой матери, так и необходимостью выведения из организма продуктов обмена плода, а также увеличением объема циркулирующей крови и влиянием других неблагоприятных факторов. В то же время другие авторы считают, что беременность не оказывает отрицательного влияния на течение этого заболевания. Даже имеются сведения о благоприятном влиянии беременности на течение ХГН. О<