Клиника и диагностика острого холецистита

Известно, что около 75% страдающих желчнокаменной болезнью, не предъявляют жалоб и чувствуют себя удовлетворительно (И.М. Тальман, 1963). Поэтому к врачу обращаются преимущественно больные с осложнен­ными формами заболевания. В "бессимптомный" период могут быть различ­ные диспепсические расстройства, кратковременные болевые ощущения, ко­торым больные не придают должного значения.

Симптоматика острого холецистита зависит от вирулентности проник­шей в пузырь инфекции и характера ответной реакции организма на нес. На­личие камней не всегда сказывается на выраженности клинических проявле­ний. Симптомы проявляются при прохождении камня через протоки, при за-стревании его в ампуллярной части желчного протока (развитие желтухя) и з исходах, если камень стойко задерживается в пузырном протоке (водянка и эмпиема желчного пузыря, облитерация протока).

Диспепсические расстройства возникают периодически или наблюдаю­тся постоянно. Они могут отмечаться в промежутках между приступами бо­лезни и после единственного приступа. Неприятные ощущения обычно появ­ляются через 15-30 мин после приема пищи и продолжаются 2-3 ч. Характер­ны отрыжка (частая и звучная) пищей, иногда воздухом, ощущение горечи во рту, снижение аппетита, вздутие живота, запор. При соблюдении молоч-но-растительной диеты эти явления проходят через 1-3 дня.

Острый холецистит начинается, как правило, внезапно, без каких-либо предшествующих симптомов, чаще ночью. Развитию острых воспалитель­ных явлений в желчном пузыре часто предшествует приступ печеночной ко­лики. Вызванный закупоркой пузырного протока камнем острый болевой приступ купируется самостоятельно или после введения спазмолитических средств.Через несколько часов после купирования приступа колики появляе­тся клиническая картина острого холецистита.

Ведущим симптомом острого холецистита является сильная и постоян­ная боль в животе, интенсивность которой по мере прогрессирования забо­левания нарасгао.Она локализуется одинаково часто как в надчревной об­ласти, так и в области правого подреберья. Иногда боль появляется под пра­вой лопаткой, за грудиной, но всегда через некоторое время перемещается в область правого подреберья и часто иррадиирует в правую надключичную область, особенно между ножками m. stemocleidomastoideus (френикус-стлп-том). Иногда боли иррадиируют в область сердца, что может рассматривать­ся как приступ стенокардии (холецистотронарный синдром С.П. Боткина).

По характеру боли, ее интенсивности, частоте и длительности можно в определенной степени оценить и характер патологического процесса. Так, дискепезия желчных путей характеризуется распирающей, колющей, реже жгучей болью. Боль кратковременная, непостоянная. Больные отмечают об­щую слабость, появляется бледность кожи, холодный пот, ощущение онеме­ния конечностей, головная боль и головокружение. Болевой приступ часто купируется самостоятельно, облегчение приносят грелка и спазмолитические средства. Вне приступа больные чувствуют себя вполне здоровыми. Часто боль провоцируется эмоциональными расстройствами.

Характер боли при желчнокаменной болезни значительно отличается:

она появляется внезапно, чаще после погрешностей в диете, сильная, схват-кообразная ("печеночная колика"), однако вне приступа больные считают се­бя здоровыми. Приступ боли может длиться часами, возникает без видимых причин, нередко ночью, сопровождается рвотой, которая в отличие от дру­гих заболеваний пищеварительного тракта, не приносит облегчения.

Прогрессирование острого калькулезного холецистита сопровождается острой распирающей длительной болью с характерной иррадиацией, повы­шением температуры тела, рвотой, ощущением горечи во рту. Боль усилива­ется вскоре после приема пищи (жареной, жирной), газированных напитков, употребления острых приправ, при физической нагрузке, охлаждении. Воз­никновение "кинжальной боли" нередко свидетельствует о перфорации желч­ного пузыря.

Объективные клинические данные. Измерение температуры тела, ос­мотр и глубокая пальпация позволяют выявить ряд характерных для заболе­ваний печени и желчной системы симптомов, которые помогают еще до при­менения специальных методов исследования поставить правильный диагноз. Повышение температуры тела отмечается с первых дней заболевания. Появ­ление тсмпсра'1 урной реакции при соответствующих жалобах больного сви­детельствует о наличии изменений в желчном пузыре. Более стойкое повы­шение температуры тела от субфебрильной до высокой (38-39 град.), опрово-ждающееся ознобом и появлением пота, наблюдается при осложненных фор­мах острого холецистита.

Постоянные симптомы острого холецистита - тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения больному. Неукротимая рвота желчью яв­ляется признаком дуоденостаза или холецистопанкреатита. Часто это сопро­вождается ознобом.

Обращает на себя внимание желтушность кожи и склер. Появление ее указывает на осложнения со стороны общего желчного протока механичес­кого характера (отек и набухание в области периампуллярной зоны, заку­порка желчными камнями), гепатита и панкреатита. В связи с тем, что почти у 1/2 больных с острым калькулезным холециститом обнаруживаются камни в общем желчном протоке, желтуха при остром холецистите - явление неред­кое (А.А.Шалимов и соавт.,1993). Появление яркой желтушности кожи и склер, указывающее на механическое препятствие нормальному оттоку жел­чи в кишечник, чаще всего связано с закупоркой общего желчного протока камнем или стриктурой терминального отдела его.

При осмотре кожи можно обнаружить следы расчесов, пигментацию от частого применения грелок, расширение подкожной венозной сети. Осмотр живота в положении больного лежа позволяет иногда выявить выпячивание в правом (увеличение желчного пузыря или печени) или в левом подреберье (увеличение селезенки). Следует обратить внимание на участие различных отделов брюшной стенки в дыхании.

Состояние больного бывает различным, что зависит от тяжести основ­ного заболевания. Характерно поведение больного, особенно во время при­ступа печеночной колики. Больной стонет, кричит, мечется в постели, стара­ется прижать верхнюю половину живота подушкой, в отличие от больного с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, у которого давление на живот вызывает резкое усиление боли. Беспокойство сменяется относительным покоем. Лишь в том случае, когда к неутихающей колике присоединяется тяжелый воспалительный процесс, распространяющийся на брюшину, больной перестает двигаться - развивается тяжелый шок, нараста­ет интоксикация.

Следует различать колики и боли при остром холецистите. Колики возникают в связи с продвижением камня или, гораздо реже, -сгустка слизи через протоки. Вначале возникают резкие боли в области пу­зыря затем острая боль становится постоянной, усиливающейся при пальпа­ции зоны пузыря с характерной иррадиацией. Эти боли связаны с повышени­ем давления в пузыре и развивающимися процессами ограниченного перито­нита. Частота пульса колеблется от 80 до 120/мин и выше.

Частый пульс - это грозный симптом, свидетельствующий об интокси­кации и тяжелых морфологических изменениях в брюшной полости. Живот при пальпации, даже поверхностной, напряжен и болезнен в правом подре­берье и часто в эпигастрии. При переходе воспалительного процесса на па­риетальную брюшину возникают напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга. Более четко выявить распространение, локализацию и степень болезненности позволяет перкуссия передней брюшной стенки.

Пальпацию производят в различном положении больного: лежа на спи­не, на левом и правом боку, стоя и сидя. Неизмененный желчный пузырь не прощупывается, его удастся пальпировать при деструктивных формах остро­го холецистита, когда он увеличивается в размерах и становится плотным. Обнаружение желчного пузыря при пальпации живота (симптом Курвуазье) свидетельствует о патологии в пузырном протоке или обтурации общего же­лчного протока (холедохолитиаз, стеноз или рак БДС, отек или рак головки поджелудочной железы). Желчный пузырь, пораженный опухолью, пальпи­руется в виде плотного образования в правом подреберье, но следует пом­нить и о том, что подобное образование может определяться при раке и эхи-нококкозе печени, а также при опухолях правой почки.

Болевые реакции в области желчного пузыря при его воспалении, выяв­ляемые пальпацией, легли в основу ряда специфических симптомов острого холецистита. Важнейшими из них являются:

с-м Кера - усиление болезненности при надавливании на область желч­ного пузыря, особенно при глубоком вдохе;

с-м Ортнера-Грекова - болезненность при поколачивании ребром ладо­ни по правой реберной дуге;

с-м Мюсси-Георгиевского - болезненное ощущение при надавливании между головками m.stemocleidomastoideus;

с-м Мерфи - усиление боли при пальпации выпяченного живота или в момент ощупывания желчного пузыря при глубоком вдохе больного;

с-м Воскресенского (характерен и для острого панкреатита) - исчезно­вение пульсации брюшной аорты в эпигастральной области; асимметрия пу­пка;

с-м Караванова - при контрактуре мышц правой половины живота пу­пок расположен несколько выше и правее (в сочетании с опоясывающими болями и резистентн остью в подложечной области (с-м Керте) характерен для сопутствующего панкреатита.

Чем выраженное воспалительный процесс, тем легче выявить болевые симптомы. При этом в анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево (за счет палочкоядерных элементов и нейтрофилов) и увеличение СОЭ.

Специальные методы диагностики делят на дооперационные и опера­ционные.

Дооперационное обследование. Во всех случаях заболевания желчного пузыря в первую очередь следует выяснить, связано ли оно с желчнокамен-ной болезнью или с другими формами воспаления. Больного обычно обсле­дуют амбулаторно, применяя УЗИ, которое в 96-97% случаев дает правиль­ный ответ и не имеет противопоказаний. Ошибки имеют место чаще всего тогда, когда камни небольшие, диаметром 0,1-0,2 см, и когда утолщение сте­нок желчного пузыря принимают за первичный холецистит.

Экономический анализ показал, что проведение УЗИ требует меньших затрат, чем использование холецистографии, т.к. нередко первичная холеци-стохолангио! рафия оказывается неинформативной и необходимо повторное исследование (В.Е.Медведев и соавт.,1989; А.А. Шалимов и соавт.,1993;

A.Deitch, J.M.Engel,1980). Однако, еще не все лечебные учреждения оборудо­ваны необходимой аппаратурой и поэтому остаются в силе такие методы, как обзорная R-скопия (-графия) брюшной полости, пероральная или в/в хо-лецистография, ретроградная холецистохолангиография. Обзорный рентге­новский снимок брюшной полости дает возможность обнаружить камни в желчном пузыре у 10% больных. Безусловно, это зависит не только от опыта рентгенолога и методики исследования, но и от состава самих камней. Прос­той рентгеновский снимок может быть информативным только при наличии

камней, состоящих из большого количества извести.

В этих случаях получается гомогенная тень по форме камней. Чисто пи­гментные и холестериновые камни тени не дают, но камни смешанного типа (имеющие примесь извести) образуют тень определенной формы. Учитывая, что известь распространяется по периферии, тень получается в виде полуме­сяца или кольца. Расположение камней правильной формы в виде виноград­ной грозди или цепочки впереди от позвоночника в боковой проекции свиде­тельствует о том, что они принадлежат желчному пузырю, а не мочевыделительной системе.

Еще большими диагностическими возможностями располагает холецистография, позволяющая судить не только о наличии камней в желчном пу­зыре, но и о его функции. Принцип исследования основан на способности пе­чени выделять с желчью R-контрастные йодистые препараты после их перо-

рального или в/в введения.

Для пероральной холецистографии используют билитраст и его анало­ги (холевит, билимин, иопагност) по 1 таблетке на 10 кг массы тела. Билит­раст принимают вечером, за 14 ч до исследования, после чего прием пищи не разрешается. Исследование проводят на следующий день, натощак. Выпол­няют 2 снимка - до и после желчегонного завтрака. Однако пероральная хо-лецистография неэффективна у 70-80% больных и метод не показан при билирубинемии 17 мкмоль/л и выше.

Внутривенная холецистохолангиография более информативна. Приме­няют 20% и 50% растворы билигноста, 30% и 50% растворы билиграфина форте, 50% раствор радиоселектана, эндобил, эндоцистобил. При в/в холеци-стохолангиографии, после предварительной пробы на переносимость йодис­тых препаратов (1 мл в/в), натощак вводят одномоментно 40 мл 20% раство­ра билигноста или аналогичный препарат в соответствующих дозах. R- сни­мки выполняют через 15, 30, 90 мин, а также после желчегонного завтрака.

Инфузионно-капельная холецистохолангиография позволяет добиться более высокой концентрации контрастного вещества в желчных протоках, и поэтому ее применяют после холецистэктомии, а также при уровне билиру-бина более 17 мкмоль/л. Натощак вводят в/в капельно 20% раствор билигно­ста (1 мл/кг массы тела) на 120-150 мл 5% раствора глюкозы в течение 15-20 мин. При нормальной выделительной функции печени контрастирование внепеченочных желчных протоков наступает через 5-20 мин, максимальное контрастирование - через 30-60 мин, полное освобождение протоков от конт­растного вещества происходит через 90 мин.

Противопоказаниями к в/в холецистохолангиографии являются острые заболевания печени и почек-, декомпенсированная сердечно-сосудистая недо­статочность, непереносимость препаратов иода. Исследование мало информативно и, как правило, безрезультатно при содержании билирубина в кро­ви более 34 мкмоль/л, уровне альбумина - менее 35 г/л, уменыпенииа льбуми-но-глобулинового коэффициента (менее 1,0). В этих случаях на R-снимках контрастируются почки, т.к. из-за нарушения функции печени выделение контрастного вещества происходит этим путем.

Получение тени желчного пузыря на R-грамме без изображения камней не исключает их наличия, а присутствие последних можно определить по де­фекту наполнения, просветлениям, иногда создающим картину ячеистого строения желчного пузыря.

Отсутствие контрастирования желчного пузыря при различных видах холецистохолангиографии ("отключенный" желчный пузырь) является пря­мым указанием на наличие патологии и, в первую очереь, - желчнокаменной болезни. Однако судить о том, действительно ли имеет место "отключенный" желчный пузырь, можно лишь тогда, когда на холецистограммах имеется изображение желчных протоков. Уточнить причину заболевания позволяет эндоскопическая ретроградная холангиография, при которой определяется четкое изображение обрыва контрастного вещества на уровне пузырного протока, а иногда контрастируется и желчный пузырь. При наличии "отклю­ченного" желчного пузыря УЗИ позволяет в 98% случаев правильно иденти­фицировать желчнокаменную болезнь.

Эндоскопическая ретроградная холецистохолангиопанкреатография является идеальным методом исследования, но прибегать к нему у всех боль­ных нерационально, т.к. это ведет к ненужной загрузке эндоскопического от­деления, а порой и небезразлично для больного. Указанный метод диагнос­тики применяется лишь при осложненных формах холецистита (чаще хро­нического), учитывая клинические признаки (перемежающаяся желтуха, озноб, повышение температуры тела во время приступа или после него, при­ступы панкреатита в анамнезе), при неинформативности в/в и инфузионной холангиографии. Этот метод используется и в тех случаях, когда эхолокация и обычные методы холецистографии не дают удовлетворительных результа­тов, а также при непереносимости препаратов иода.

Хроматическое дуаденальное зондирование выполняют посредством зонда, введенного в двенадцатиперстную кишку; собирают ее содержимое и регистрируют:

1) наличие или отсутствие боли на интрадуоденалыюе введение 50-60 мл 33% раствора магния сульфата (в норме исследование безболезненно);

2) время поступления пузырной желчи и длительность ее выделения (в норме пузырная желчь поступает в двенадцатиперстную кишку через 5-11 мин после введения магния сульфата и выделяется в течение 40-60 мин);

3) объем пузырной желчи (в норме 50-70 мл).

Это зондирования применяют для более четкой визуализации пузырной желчи. За 14 ч до исследования больной принимает 0,15-0,20 г метиленового синего в желатиновой капсуле, который выделяется печенью и обесцвечивае­тся ею. Однако за время нахождения в желчном пузыре он вновь приобрета­ет синюю окраску, отличающую пузырную желчь от других ее порций. От­сутствие поступления окрашенной желчи в двенадцатиперстную кишку сви­детельствует о непопадании желчи в желчный пузырь.

Получение в порции В мутной, вязкой или даже зеленоватой желчи (ча-сгичнос превращение билирубина в биливердин из-за повышения кислотнос­ти содержимого желчного пузыря под влиянием инфекции) в сочетании с тя­нущей болью в области желчного пузыря после зондирования считают до­стоверным признаком хронического холецистита. Для диагностики "беска­менного" холецистита кроме этого имеет значение и обнаружение в желчи хлопьев кристаллов холестеринаи желчного песка после дачи желчегонных средств, особенно если в порции А их не было, увеличение содержания лей­коцитов до 30-40 и больше в пузырной порции.

Радиологическое исследование желчного пузыря наиболее информатив­но при использовании препаратов 99Tc-HIDA и 99Tc-PI-PIDA (Г.А.Зуб-ковский, В.И.Попов, 1981; Э.П. Думпе и соавт.,1981; М.Т. Bennet et al„ 1981). В норме заполнение желчного пузыря происходит в течение 30 мин после введения радионуклида. Увеличение этого интервала до 90 мин считают при­знаком гипофункции желчного пузыря, а отсутствие радионуклида в пузыре в течение 2 ч является показателем "отключенного" желчного пузыря.

Сцинтиграфия малоинформативна и даже может давать ложные резуль­таты при уровне билирубина в крови более 85 мкмоль/л.

Лапароскопию применяют для диагностики острого холецистита (Ю.М.Дедерер, Г.Г.У станов, 1985; В.М.Буянов и соавт.,1989,1990 и др.). О за­болевании свидетельствуют увеличение и напряженность желчного пузыря, фиброзные напластования на ею сгенках, воспалительный процесс в брюш­ной полости, нередко с наличием экссудата.

Транспариетальная пункция желчного пузыря под контролем лапарос-копа является не только диагностической, но и лечебной мерой. Методика ее заключается в следующем- После пункции передней брюшной стенки в месте перехода висцеральной брюшины с желчного пузыря на печень проводят иг­лу внутрь пузыря и аспирируют содержи мое. Мутная с хлопьями желчь, гной характерны для флегмонозного холецистита и эмпиемы желчного пузы­ря. "Белая" или слегка окрашенная желчь свидетельствует о блоке пузырного протока. Геморрагическое, с гнилостным запахом содержимое говорит о га­нгренозно-язвенном поражении слизистой оболочки желчного пузыря. По­сле отсасывания содержимого в него вводят 5-10 мл 0,25% раствора новокаи­на, содержащего 1-2 г мономицина или канамицина.

Термографию для диагностики острого холецистита применяли • Н.С.Орлов (1974), В.Ф.Сухарев (1977) и др. Развитие флегмонозно-гангрено-зного холецистита сопровождается резким усилением интенсивности инфра­красного излучения в области желчного пузыря.

Исследование кала. В тех случаях, когда с помощью холецистографии не удается определить наличие желчных камней, хотя приступы печеночной ко лики продолжаются, можно исследовать фекальные массы. Обычно это дела­ют на протяжении 3 дней после печеночной колики путем промывания ка-ла.Чаще обнаруживаются фасеточные мелкие камни, реже - мелкие камни округлой формы в виде конопляного зерна. Обнаружение крупных камней указывает на наличие соустья желчного пузыря с пиндеварительным кана­лом. Не следует забывать, что каловые камни, представляющие собой инкрутированные остатки нищи, медикаментов, также могут напоминать камни желчных путей, поэтому химическое исследование их на содержание холесте­рина и билирубина обязательно (!). В некоторых случаях обнаружение песка также свидетельствует о патологии желчных путей (И..М. Тальман,1963).

При остром холецистите и его осложнениях возникают значительные структурные и функциональные изменения в ткани печени. В зависимости от глубины этих изменений в крови можно обнаружить повышенное содержа­ние ферментов: аминотрансферазы, альдолазы, щелочной фосфатазы, лакта-тдегидрогеназы (V фракция). Повышенное содержание этих ферментов в крови говорит о фуыциональных нарушениях в печени, которые могут пе­рейти в острую печеночную недостаточность. Значительные сдвиги происхо­дят в реологическом состоянии крови в системе гемостаза: повышаются вяз­кость крови, агрегационная способность эритроцитов и тромбоцитов, коагу-ляционная способность крови. Нарушения в системе гемореологии и гемос­таза могут привести к расстройству микроциркуляции и тканевого обмена в печени и почках и создать предпосылки для развития острой печеночно-по-чечной недостаточности, а также для возникновения тромбоэболических ос­ложнений.

Катаральный ("простой") холецистит. Это наиболее легкая форма забо­левания, характеризующаяся непродолжительными, умеренной интенсивнос­ти болями в правом подреберье, тошнотой и одно- или двукратной рвотой. Общее состояние больного страдает мало. Пульс может учащаться до 100/мин. При пальпации живота отмечается локальная болезненность в пра­вом подреберье; симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Желчный пузырь обычно не увеличен и не пальпируется, область его болезненна. Тем­пература тела незначительно повышается (редко до 38 градусов), число лей­коцитов увеличивается до 11-12 тыс/л, без единого сдвига лейкоформулы. За­болевание может закончиться полным выздоровлением, без операции.

При активном медикаментозном лечении воспалительные явления в же­лчном пузыре купируются к 6-7 дню с момента заболевания. Если по стиха­нии воспалительного процесса сохраняется непроходимость пузырного про­тока вследствие ущемления в нем камня, образуется водянка желчного пузыря.

При водянке желчный пузырь может достигать больших размеров из-за скопления в его просвете бесцветной, слизеподобной стерильной жидкости. Он пальпируется в виде эластичного и безболезненного образования, иногда подвижного. Водянка желчного пузыря может существовать длительное вре­мя, не причиняя страданий больному. Нередко она исчезает самостоятельно, как следствие выхода закупоривающего камня обратно в пузырь.

Флегмонозный холецистит протекает с яркой клинической картиной. Бо­ли носят интенсивный и продолжительный характер с типичной иррадиаци­ей в правую надклю чинную область или плечо. Больных беспокоят тошнота и многократная рвота; резко выражены слабость и недомогание.

Температура тела повышается до 38-39 i-радусов и держится в течение нескольких дней. Состояние больного средней тяжести, частота пульса - свы­ше 90/мин. Язык сухой, живот вздут, значительно болезнен в правом подре­берье и нередко в эпигастрии. Почти всегда имеются явления ограниченного перитонита, часто пальпируется увеличенный и болезненный желчный пу­зырь. Число лейкоцитов увеличивается до 14-18 тыс/л, в лейкоформуле - ней-трофильный сдвиг.

Купирование воспалительного процесса в стенке желчного пузыря мо­жет закончиться образованием эмпиемы пузыря. При последней желчный пу­зырь пальпируется в виде плотного и умеренно болезненного образования;

симптомы раздражения брюшины не определяются. В результате скопления в "отключенном" желчном пузыре гнойного эксудата периодически появляю­тся ознобы и высокая температура тела; в крови, взятой в момент лихорадки, определяется высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.

Гангренозный холецистит. При развитии некроза стенки желчного пузы­ря на первый план выступают явления интоксикации, тогда как местные про­явления заболевания могут стихать. Больные заторможены, адинамичны или, наоборот, возбуждены. Черты лица заострены, пульс учащен до 100-120/мин. Язык сухой, живот вздут, температура тела резко снижается, в лей­коформуле - сдвиг влево. Усиливается интоксикация, при нормальной темпе­ратуре тела появляется тахикардия (с-м "токсических ножниц"). При первич­ном гангренозном холецистите, возникающем вследствие тромбоза пузыр­ной артерии, заболевание с первых часов принимает бурное течение, харак­теризующееся выраженной интоксикацией и быстро прогрессирующими яв­лениями перитонита. Первичная гангрена желчного пузыря развивается обычно у больных пожилого возраста в связи с имеющимися у них возраст­ными изменениями в сосудах (атеросклероз, гипертоническая болезнь).