Летальность при сепсисе

В настоящее время дать сравнительный анализ летальности при сепси­се на основании литературы сложно. Это объясняется неоднозначной трак­товкой различными авторами понятия "сепсис" и значительной разнородностью в связи с -угим анализируемых групп больных. Общая ле­тальность, по данным современных авторов, остается высокой и достигает 40-60% (А.И. Трещинский, 1974, 1994; М.И. Кузин, Б.М. Костюченок, 1991). Однако общая летальность отражает усредненные цифры весьма разнород­ных наблюдений и поэтому вряд ли может служить критерием оценки тяже­сти течения сепси.са и методов его лечения. Летальность резко меняется в зависимости от возраста больных, вида возбудителя, степени тяжести септи­ческого процесса (наличие или отсутствие различных осложнений сепсиса, локализация первичного и метастатических гнойных очагов и их доступ­ность для хирургического лечения, и сопутствующих заболеваний - сердеч­ная недостаточность, сахарный диабет и др.).

Влияние возраста больных на заболеваемость сепсисом и летальность при нем общеизвестны. Наиболее тяжело заболевание протекает у детей младшего возраста и у престарелых. Наибольшая летальность имеет место v больных старше 60 лет, в то время как у детей старшего возраста она состав­ляет 13-15%, а у больных среднего возраста - 25-27%. Летальность среди больных старше 50 лет составляет 30% (J. Nolle, 1977).

Очень велико влияние на летальность вида возбудителя. Общепризнан­ным является мнение о значительно меньшей летальности при граположи-тельном сепсисе, чем при грамогрикательном. Более высокий процент летальности при грамотрицательном, чем при грамположительном многие авторы объясняют значительно чаще встречающимися осложнениями сепси­са в первом случае. Наиболее тяжелым осложнением является септический шок, при котором летальность достигает 70-80% (B.C. Савельев и со-авт.,!986; О.С. Шкроб, М.И. Кузин и др., 1976; М.И. Кузин, Б.М. Костюче­нок, 1991 и др.). Известно также, что при грамотрицательном сепсисе шок наблюдается в 20-25% случаев, в то время как при грамположительном лишь в 5% . При септическом эндокардите летальность достигает 90% (С. Попки-ров,1977).

Вне зависимости от микробного возбудителя большое значение при оценке летальности имеет локализация гнойных метастазов. При определен­ной локализации метастазов (легкие, сердце печень, почки и др.) с учетом крайне тяжелого общего состояния больного, хирургическое воздействие на метастатический гнойник становится пракгически невозможным, что значи­тельно ухудшает прогноз заболевания.

Очень важным фактором, влияющим на исход заболевания, по мнению некоторых авторов, является качество проводимой антибактериальной тера­пии. Нерациональное проведение антибактериальной терапии может вдвое увеличить летальность при сепсисе, по в связи с появлением в клинической практике высокоэффективных антибиотиков широкого спектра действия и рационального их применения удается снизить общую летальность до 21-30,1% (М.И. Кузин, Б.М. Костюченок, 1991; Ю.Л. Шевченко, Н.Н. Шихвер-диев, 1996 и др). О снижении летальности при септическом шоке до 39% в результате разработки и проведения интенсивной терапии сообщают B.C. Савельев и соавт. (1986). Наибольшая зависимосгь результатов лечения на­блюдается от состояния больного при "оступлении, возможности проведе­ния полноценной хирургической обработки гнойного очага, возраста больного и вида микрофлоры.

Среди больных, поступающих в крайне тяжелом состоянии (нетранс­портабельные, септический шок, выраженная интоксикация или токсико-аллергический синдром, обширные и множественные гнойники, тяжелые сопутствующие заболевания или сочетание этих факторов), летальность дос­тигает 55,3%.

Летальность резко нарастает в зависимости от фазы течения сепсиса. В табл.6 приведены данные о летальности в зависимости от фазы сепсиса (М.И. Кузин, Б.М. Костюченок, 1991).

Таблица 6

Летальность в зависимости от фазы сепсиса

Фаза сепсиса	Число больных	Летальность % %	Число опери­рованных	Летальность % %
Начальная
Септицемия	Л Д			24,^
Септикопиемия		43,2		41,1

Большое влияние на летальность оказывает возможность или невоз­можность хирургического лечения септических очагов: среди оперирован­ных летальность составила 26,9%: а среди неоперированных - 57,1%.

Особенно большое влияние на летальность оказывают качество хирур­гического лечения септических очагов и сроки закрытия раны. Там, гдк в процессе лечения удается произвести радикальную хирургическую обработ­ку раны и закрыть ее в ближайшее время после операции (швами или кожной пластикой) летальность снизилась до 11,1%. В случаях, когда этого сделать не удалось и у больных длительное время существовали гнойные раны (лече­ние общепринятыми методами), летальность оказалась наибольшей - 71,8% (табл.7).

Таблица 7 Летальность при сепсисе в зависимости от сроков закрытия раны

Оперативное вмешательство	Число опери­рованных	Летальность (абс- число)	Летальность (% %)
Радикальное			11,1
а) ранние швы			1,4
б) поздние швы и кожная пластика			34,6
Нерадикальное			71,8

Обращает внимание резкое снижение летальности (до 1,4%) у больных, которым удалось произвести полноценную хирургическую обработку и за­крыть рану или сразу на операционном столе (первичными швами) или в ближайшие дни после операции (первичными отсроченными или ранними вторичными швами). Цифры летальности, приведенные в таблице.еще раз доказывают целесообразность быстрейшей ликвидации гнойных очагов при сепсисе.

Анализируя причины летальности (по данным литературы) следкет от­метить , что у абсолютного большинства погибших больных ведущей была тяжелая гнойная интоксикация, связанная с обширными или множественны­ми гнойными очагами, как поверхностными, так и локализующимися во внутренних органах. На вскрытии у таких больных, помимо гнойных мета­стазов, обнаруживались типичные для сепсиса дистрофические и дегенера­тивные изменения во внутренних органах. Непосредственной причиной смерти чаще всего были тромбоэмболия легочной артерии, поражение го­ловного мозга, обширные двусторонние поражения легких с развитием пневмоторакса и кровотечение (в область ствола мозга и забрюшинное про­странство).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В этиологии хирургического сепсиса в последнее время далеко не по­следнюю роль играет внутригоспитальная инфекция (стафилококк и грамот-рицателвная флора). Нередко при этом непосредственными причинами заболевания служат хирургические операции, диагностические и лечебные манипуляции (хирургическая ятрогепня).

Течение хирургического сепсиса, как правило, находится в прямой за­висимости от состояния первичного и вторичных очагов инфекции. В связи с этим у больных необходимо проводить активное хирургическое лечение оча­гов местной гнойной инфекции на фоне интенсивной общей терапии. Актив­ное хирургическое лечение гнойных очагов направлено на быстрейшую их ликвидацию путем хирургической обработки, дренирования, длительного промывания и раннего закрытия раны. Ликвидация местного гнойного очага значительно улучшает течение сепсиса и создает предпосылки для излечения.

Комплексное лечение больных хирургическим сепсисом и тяжелыми формами гнойной инфекции, направленное на осиоииыс иаюшиетическис факторы, способствует значительному ch.'-cw!!'!!" летальное'". ',' данных больных.

По-прежнему весьма актуальной остается проблема реабилитации больных, перенесших сепсис, ибо он нередко поражает самый работоспособ­ный возраст. Сепсис встречается в практике врачей различных специально­стей (хирургов, акушеров-гинекологов, инфекционистов, педиатров, терапевтов). Каждый врач, принимая активное участие в лечении больного сепсисом, ставит перед собой задачу не только сохранить жизнь больному, но и вернуть его к активной профессиональной и общественной деятельно­сти- Решение этого вопроса требует, помимо узко специального подхода, знания основных направлений реабилигационцых мероприятий. Однако до настоящего времени ни в одном из руководств но вопросам реабилитации больных и врачебной трудовой экспертизе нетрудоспособности этот раздел не освещен.

Больной- перенесший острый или подострый сепсис, с первых дней по­стгоспитального лечения требует к себе серьезного внимания в связи с мед­ленной компенсаторной приспособляемостью к оружающсй среде При составлении индивидуального плана реабилтящш шкого ''"пыкчо следует исходить не только из тяжести перенесенного заболевания, ею особенностей и характера, но и из оценки степени имеющихся компснсаторных проявле­нии. Иным;:; словами, следует учитывать не только то, ч го угрйЧсни в ири-цессе болезни, а в первую очередь и то, что сохранилось и что может бьпь использовано для построения новых взаимоотношений как во внутренней среде организма, так и в его связях с внешней средой.

В основе нормализации отдельных функции организма в период реаби­литации лежит разрушение сформировавшихся в ходе болезни на тологичс-ских условных связей и восстановление свойственной здоровому человеку условно-безусловной их регуляции. Поэтому в период активною ямбунитол-ного наблюдения над больным, перенесшим сепсис, стоят задачи не только пассивного контроля путем исследования лабораторных и функциональных показателей интенсивности воссгановления жизнсобсспсчивпющих систем организма, но и активное влияние на процессы адаптации.

Особое значение с первых дней после выписки 6o.iii.noi о из стационара приобретает вопрос о том, кто должен наблюдать больною, перенесшего сепсис. Очевиден тот факт, что один специалист не можсг полностью решить все вопросы, возникающие в период реабилитации такого больного Дина­мическое наблюдение над больным должны осуществлять хирург, невропа­толог, терапевт и специалист по лечебной физкультуре. Только общими усилиями можно добиться положительных результатов. Причем следует подчеркнуть, что и здесь большое внимание должно уделяться вопросам адаптации к условиям не только физической, но и социальной Среды.

В Э101 период наблюдения над больным нельзя назначать чрезмерное количество лекарственных препаратов (особенно антибактериальные сред­ства), поскольку это еще более снизит адаптационные возможности орга­низма. В первые 2-3 нед после выписки из стационара необходимо вообще отказаться от лекарственной терапии (за исключением симптоматической терапии сердечными средствами) и внушить больному полезность прогулок на свежем воздухе, особенно вблизи лесных массивов по нескольку часов в день, или занятий лечебной физкультурой по индивидуальному плану в зави­симости от состояния больного.

Через 2-3 нед, если возникнет в этом необходимость, рационально на­значение средств, активизирующих тканевой обмен (женьшень, апилак, пан­токрин, экстракт левзеи и т.д.). Однако их назначению должна предшествовать беседа лечащего врача с больным, цель которой - убедить больного в том, что данные средства являются лишь симптоматическими и не следует рассматривать их как панацею в лечении.

Пища должна быть разнообразной, богатой витаминами и соответст­вовать вкусам больного. Однако в этот период показано и назначение ве­ществ, улучшающих процессы тканевого обмена: оротат калия, инозин, фосфаден, янтарная кислота, сукцинат аммония. Они, участвуя в различных видах обмена, существенно улучшают пластические процессы в организме и способны активно противостоять развитию хронической сердечной недоста­точности, дистрофических процессов в печени вследствие длительной токсемии.

Следующим важным моментом реабилитационного периода таких больных является выбор физико-терапевтического и санаторно-курортного лечения. И если первое целесообразно начинять (по согласованию со спе­циалистами-физиотерапевтами) уже вскоре после выписки больного из ста­ционара, то второе - лишь спусгя 6-8 мес с момента выписки в санаториях местной зоны.

Как свидетельствуют исследования К.А. Цыбырне и Л.Г. Андон (1972), при гнойной инфекции происходит значительная иммунная перестройка механизмов защиты, поэтому такие больные нуждаюгся в ежегодном сана-торно-курортном лечении в течение 3-5 лет. Причем профиль санатория в этот период времени может меняться для каждого больного индивидуально, в зависимости от превалирования тех или иных патологических проявлений.

Весьма ответственным моментом является оценка трудоспособности больного. Эдесь следует подходить ciporo индивидуально, учитывая форму перенесенного заболевания, возраст больного, лабильность ЦНС, квалифи­кацию больного и выполняемую работу до заболевания. Необходимо отме­тить, что во всех случаях вопрос о рациональном трудоустройстве не должен решаться ранее 6 мес с момента заболевания. Кроме того, такие больные требуют перевода на работу, не связанную с охлаждением, сквозняками, тя­желым физическим трудом и нервно-психическим напряжением, что одно­временно служит и эффективным средством профилактики хрониосепсиса или рецидива дремлющей инфекции.

Особое значение приобретают меры, направленные на ликвидацию дремлющей инфекции после перенесенного ссисиса.Установлено, что вспышки дремлющей инфр.кцим прртек-яют чя фоне выраженного снижения иммунной защиты организма ив 1,5 раза чаще встречаются после гнойных операций. На фоне вспышки дремлющей инфекции у больных сепсисом вполне вероятно развитие или рецидива заболевания, или переход его в хро­ническую форму, что вызывает большие сложности в лечении, а порой и яв­ляется причиной длительной инвалидности. Эти вопросы находятся в ведении ВКК и ВТЭК и должны решаться в срочном порядке.

Что касается лиц молодого возраста, то здесь следует шире ставить во­прос о профессиональной переквалификации больного, если в этом есть объ­ективная необходимость, без ущерба для здоровья. 13 этих случаях целесообразным является оставление за больным 111 группы инвалидности до полной стабилизации процесса.

ЛИТЕРАТУРА