Классификация острого перитонита

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Запорiзький державний медичний университет

Кафедра факультетської хiрургії

ПЕРИТОНІТ

(Методичні рекомендації для студентiв IV курсу

Медичного факультету)

Запорiжжя 2015 р.

Методичнi рекомендацiї переробленi та доповненi колективом кафедри факультетської хiрургiї Запорiзького державного медичного унiверситету, ( ректор д.мед.н., професор Ю.М. Колесник).

Розробники: завідуючий кафедрою, д.мед.н., професор В.М. Клименко, асистенти – к.мед.н. В.В. Вакуленко, к.мед.н., В.В. Ізбицький, к.мед.н., О.В. Захарчук, к.мед.н. С.М.Кравченко, к.мед.н., А.С. Тугушев, к.мед.н. О.С.Черковська.

Перитонит

Цель занятия: на основании знаний анатомии и физиологии брюшины, ее функции в норме и при воспалительных процессах органов брюшной полости, представления об этиологии и патогенезе, клиники различных форм перитонита студент должен овладеть методикой обследования боль­ных, уметь диагностировать данное заболевание, изучить целесообразность и клиническое истолковани лабораторных и специальных исследований, правильно построить клинический диагноз, провести дифференциальную диагностику, выбрать и обосновать наиболее рациональный метод лечения, овладеть методами предоперационной подготовки, ведения послеопераци­онного периода, оценить значение и методы инфузионной терапии, чреззондового питания и ухода за больными.

Результатом самостоятельной работы должны быть знания студента:

1. Анатомо-физиологические особенности брюшины.

2. Клиническая и патоморфологическая классификация перитонита.

3. Представление о внешнем виде больного, его положения в постели.

4. Основные симптомы местного, диффузного, разлитого и общего перитонита и механизм их возникновения.

5. Принципы дифференциальной диагностики перитонита как ослож­нения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, общая симптоматика этих заболеваний и различия их клинических проявлений.

6. Построение клинического диагноза и его обоснование.

7. Принципы лечения перитонита.

8. Основные методы операций, возможные осложнения, принципы ведения послеоперационного периода.

9. Экспертиза трудоспособности и реабилитация больных.

Актуальность темы. Перитонит - воспаление висцеральной и парие­тальной брюшины, которое сопровождается тяжелыми общими симптомами заболевания организма и в течение короткого времени приводит к серьезно­му, часто необратимому поражению жизненно важных органов и систем.

Несмотря на значительные достигнутые успехи в лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной перитонит все еще продолжа­ет оставаться наиболее частой причиной летальных исходов при указанной патологии.

Количество больных, умерших от острого перитонита, возрастает, с прогрессированием воспалительного процесса в брюшной полости. По дан­ным А.А. Шалимова и соавт. (1981) летальность при местном перитоните колеблется от 1,8 до 3.7%, при диффузном - от 9,5 до 18%, при разлитом и общем - oi 70 до 90%. При длительносги заболевания до одних суток летальность, составляет 10%. если же болезнь длится (до хирургического вмеша­тельства) трое суток, то летальность достигает уже 30% (В.И.Атексеев, 1972).

Высокую летальность при перитоните многие авторы связывают с тяжестью изменений гомеостаза организма, а также со снижением чувстви­тельности патогенных микроорганизмов к антибиотикам. Попытка решить данную проблему вне/фением в клиническую практику новых антибиотиков не принесла желаемого результата.

Сейчас убедительно доказано, что чаще всего перитонит - это острый разлитой процесс, вызванный микробной флорой, являющийся не местным, а общим заболеванием организма и сопровождающийся тяжелыми наруше­ниями ею внутренней среды, причем развитие сдвигов гомеостаза происхо­дит лавинообразно, по типу порочного круга. В этих условиях одно лишь хирургическое вмешательство очень часто не приносит желаемого результа и больные погибают от продолжающейся интоксикации уже после устра­нения причины перитонита. Исходя из этого в настоящее время большинство хирургов пришло к выводу о необходимости комплексного лечения больных общим гнойным перитонитом.

В проблеме острого перитонита нет важных и второстепенных вопросов), так как они тесно взаимосвязаны, поэтому при диагностике и лече­нии данное заболевание нужно рассматривать в комплексе со всеми проблемами, поникающими перед хирургами.

Вопросы для контроля исходного уровня знаний студентов

1. Дайте определение перитонита.

2. Но каким основным принципам различают перитонит?

3. Какие перитониты выделяют по характеру проникновения микро­флоры в брюшную полость?

4. Какие перитониты различают по клиническому течению?

5. Как различают перитониты в зависимости от вида возбудителя?

6. Назовите перитониты по распространенности воспалительного про­цесса на поверхности брюшины.

7. Как делятся перитониты в зависимости от характера выпота в брюш­ной полости.

8. Назовите причины возникновения перитонита.

9. Перечислите наиболее частых возбудителей перитонита.

10. Назовите стадии перитонита.

11. Перечислите наиболее важные, с точки зрения клиники, метаболиче­ские нарушения при перитоните.

12. Назовите наиболее частые осложнения разлитого перитонита.

Классификация острого перитонита

С теоретической и практической точек зрения классификация должна отражать различные фазы и этапы естественного течения воспалительного процесса в брюшной полости до момента выполнения лапаротомии.что соз­дает условия для более четкой оценки состояния больных в момент установ­ления диагноза.

Международная классификация болезней (ВОЗ, 1974) включает перито­нит в рубрику "Болезни органов пищеварения. Другие болезни кишечника и брюшины (индекс 567)" и различает перитониты: слипчивый (острый), колибацилярный врожденный, диафрагмальный, диффузный, диссеминированный, фибринозно-гнойный, фибринозный, очаговый, генерализованный, геморрагический, идиопатический, локализованный, прободной, флегмонозный, пневмококковый, первичный, гнойный, септический, серозно-фибринозный, стафилококковый, поддиафрагмальный, со спайками, с выпо­том.

Кроме того, в эту классификацию входит перитонит с сопутствующими заболеваниями; с сепсисом вследствие аборта, с абсцессом, аппендицитом, внематочной беременностью и перитониты в зависимости от причины и локализации (гонококковый, дифтерийный, злокачественный, молниенос­ный, панкреатический, пароксизмальный, доброкачественный, периодиче­ский, раковый, родовой и послеродовой, сифилитический (врожденный), тазовый у женщин, тазовый у мужчин, туберкулезный (и как отдаленные последствия), фиброзно-казеозный (и как отдаленные последствия).

В клинике наиболее часто перитонит различают по этиологическому принципу, способу проникновения инфекции в брюшную полость, характеру инфекции, характеру экссудата, распространенности или отграничению вос­паления, стадии развития процесса и клинического течения.

Перитониты делят на первичные и вторичные.

Черничные обусловлены первичным поражением брюшины микроорганизмами, проникшими гематогенным, лимфогенным путем.

Но клиническому течению различают острый и хронический перитони­ты. Острый - наиболее частое и гнозное заболевание и именно его имеют нннду, когда употребляют термин "перитонит" без каких-либо других опре­деляющих слов.

П чяингимости от вида возбудителя различают перитониты, вызванные:

1) микрофлорой ЖКТ - штаммами кишечной палочки, стрептококками:

.пробными (энтерококки) и анаэробными (пептококки), газообразующими (клосфидци) и негазообразующими (бактероиды) анаэробами, клебсислла-ми, протеем, сичегнойной палочкой и др.

2) бактериями, не имеющими отношения к ЖКТ: гонококками (нейссе-рии), пневмококками, гсмолитическими стрептококками, туберкулезной палочкой и др.

Выделяют также асептические (абактериальные) перитониты.Они воз­никают вследствие попадания в брюшную полость крови, хилезной жидко­сти, желчи, панкреатических ферментов, мекония, мочи при разпыве брюшной части мочевого пузыря.

В зависимости от характера выпота в брюшной полости различают се­розный, фибринозный, гнойный, геморрагический, гнилостный (ихорозный) перитониты и др., а также сочетание их (серозно-фибринозный, фибринозно-гнойнын и др.).

Ьолынос значение имеет классификация перитонитов по распростране­нию поражения поверхности брюшины. Различают перитониты отграничен­ные, т.е. не имеющие тенденции к распространению и неотграниченные, или диффузные, не имеющие тенденции к отграничению. Совершенно очевид­но, что отграниченные перитониты, как правило, являются локализованны­ми, местными. Их обычно называют абсцессами (поддиафрагмальный, ноднеченочный, парааппендикулярный, межкишечный, тазовый и т.п.). Диффузный перитонит может локализоваться только вблизи источника ин­фекции. чинимая одну анатомическую область живота. В этом случае он т;|кжг может быть назван местным. Если диффузный перитонит занимает несколько анатомических областей живота, его называют распространнным.

Если поражены все отделы брюшины, то такой перитонит называют разли тым, или общим.

Перитонит в процессе клинического развития претерпевает ряд стадий, в зависимости от времени, прошедшего от начала заболевания, и патофизио­логических изменений, происшедших в организме больного за это время. Принято различать следующие стадии:

1) реактивную (первые 24 часа);

2) токсическую (24-72 ч);

3) терминальную (свыше 72 ч). Выраженность каждой стадии зависит от этиологических факторов, приведших к перитониту. При перитонитах, обу­словленных прободением органов, реактивная и токсическая стадии короче, если лечение начато несвоевременно. При постепенно прогрессирующей ин­фекции начальные стадии заболевания более продолжительны.

Первичный перитонит встречается редко (не более 1%). Вторичный, как осложнение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, встречается у 15-20% больных (B.C. Савельев, 1970; В.Д. Федоров, 1974;

А.А.Шалимов и соавт.,1981; В.С.Савельев, М.И.Кузин, 1986). Заболевае­мость мужчин и женщин колеблется в зависимости от первоначального заболевания. Среди больных с перитонитом мужчины составляют 57%, жен­щины - 43% (Б.Д, Савчук, 1979). Возникновение перитонита возможно в лю­бом возрасте. По материалам Б.Д.Савчука (1979), среди больных перитонитом преобладали лица в возрасте 21-60 лет. Учитывая, что неот­ложная хирургическая помощь детям производится в специализированных детских учреждениях, данные о распространении больных перитонитом по возрасту у ряда авторов не отражают действительности (М.И.Кузин, 1986).

С.М.Луцепко (1962,1972) выделяет перитониты:

- по клиническому течению - острейший, молниеносный; острый, вяло протекающий, хронический перитонит;

- по степени распространения - общий, разлитой; диффузный; местный со следующей локализацией: малый таз: правая подвздошная область; левая подвздошная область; правый боковой канал; левый боковой канал; подци-афрагмальное пространство справа; поддиафрагмальное пространство слева;

правое подреберье; левое подреберье;

- по характеру экссудата и виду микрофлоры-серозный, серозно-фибри­нозный, серозно-геморрагический, серозно-гнойный, фибринозный, фибри-нозно-гнойный, гнойно-геморра-гический, геморрагический, ихорозный, анаэробный, пневмококковый, смешанный (поли-микробный);

- по этиологическим признакам -

1) после проникающих ранений брюшной полости;

2) после закрытых повреждений: полых органов, паренхиматозных ор­ганов; сосудов брыжейки,

3) перфоративный: после прободения червеобразного отростка; после прободения желудка, двенадцати перстной кишки, тонкого и толстого кишечника, желчного пузыря; после прорыва в брюшную полость абсцесса, пиосальпинкса, кист;

4) послеоперационный перитонит: после диагностических лапарото-мий, операций на желудке и тонком кишечнике; после аппендэктомий, операции на толстом кишечнике; после операций на печени и желчных путях, на поджелудочной железе; после удаления селезенки, урологических и гинеко­логических операций;

5) па почве заворота различных органов брюшной полости и непрохо­димости кишечника;

6) после тромбоза и эмболии сосудов брыжейки или инфаркта кишеч-noil стенки;

7) по продолжению,

8) по смежности;

9) гематогенный;

10) криптогенный;

11) асептический: от кровоизлияния, уремический, желчный, хилезный;

раздражения химическими веществами - йодом, спиртом и т.д.;

12) специфический: раковый, туберкулезный;

13) после воздействия лучевой энергии;

14) после применения лекарственных веществ (антикоагулянтов, гормональных препаратов и т.д.).

В.Л.Петров (1967) в зависимости от динамики воспалительного процес­са различает лишь два вида перитонита; разлитой и отграниченный одно­временно отмечает, что деление перитонита на местный и общий в известной мере условно. Автор подчеркивает, что перитонит не является процессом стабильно локализованным. При особо вирулентной инфекции и резко пониженных защитных силах организма он быстро распространяется.

И все-таки основным фактором, определяющим тяжесть клиники и во многом - практику хирурга и отражающим не только местные изменения, яв­ляется распространенность воспалительного процесса брюшины. В связи с ним В.Д.Федоров и В.И.Максимов (1969) различают местный, диффузный, разлитой и общий перитонит.

Под местным перитонитом они понимают воспалительный процесс, локализующийся только вокруг пораженного органа. Он может быть огра­ничен сращениями, которых может и не быть и тогда локализация процесса определяется малым количеством экссудата (10-50 мл) и отсутствием клини­ческих и макроскопических (во время операции) признаков распространения выпота за пределы одного из карманов или участков брюшной полости.

Диффузный перитонит - более распространенный процесс без призна­ков отграничения, когда имеется значительное количество экссудата (более .10- КК) мл), поступающего из разных отделов брюшной полости, но нет кли­нических и операционных данных о поражении всей или почти всей брюши­ны. При распространенности воспалительного процесса на два этажа или на всю брюшину различают соответственно или разлитой, или общий перито­нит, однако при :) том не делают особых различий в методике их лечения. К.С. Симонян (1971) предлагает учитывать реактивность организма. По его мнению, перитонит - особая реакция организма, возиикающая вследствие изменения реактивности организма на предшествующее воспале­ние брюшины. Исходя из этого он делит его течение на три фазы: реактивная, терминальная. Полемизируя с ним, С.М.Луцснко принцип И.И.Грекова, считает, что существующее учение о фазности перитонита следует дополнить данными об обратном развитии процесса. При этом он выделяет фазы: начальную (раннюю), позднюю и конечную, которые могут переходить в фазы затихания, а затем - выздоровления или в фазу осложнений.

Ранняя фаза соответствует первым суткам от начада заболевания или 12 часам - при прободных перитонитах.В этой фазе возникают рефлекторные явления.характеризующие максимальное проявление защитных сил орга­низма.Патологоанатомичееки преобладают явления гиперемии брюшины. Всасывание из брюшной полости в этот период бывает ускоренным.

Поздняя фаза длится в течение 2-4 суток от начала заболевания или спустя 12-24 ч при прободных перитонитах. Для этого периода свойственно бурное развитие инфекционно-воспалительного процесса при ослаблении защитных механизмов организма в связи с нарастающей общей интоксика­цией. Брюшина резко гиперемирована, с точечными кровоизлияниями, выражен воспалительный отек брюшины, кишечник вздут и содержит много жидкости. В эту фазу перитонита, по данным автора, всасывание из брюш­ной полости значительно замедляется, преобладают явления экссудации.

Конечная фаза (запущенный перитонит) соответствует 5-8 суткам или свыше 24 часов - при прободных перитонитах. В этой фазе течение перито­нита очень тяжелое. Больной нередко находится в состоянии прострации. Психика чаще подавлена, но иногда, наоборот, наблюдается возбуждение или эйфория. Имеются признаки тяжелой общей интоксикации и резкого обезвоживания со сгущением крови,падением содержания хлоридов. АД значительно снижено. В брюшной полости - гнойный экссудат, который иногда разграничен слипшимися кишечными петлями и фибринозными спайками. Кишечник резко вздут, с массивными наложениями фибрина и кровоизлияними в серозной оболочке. Процессы всасывания из брюшной полости резко замедляются или даже полностью прекращаются.Эта фаза перитонита почти всегда является конечной, часто заканчивающейся летально.

Фаза затихания воспалительного процесса - длится обычно 1-2 дня и соответствует 3-4 дню перитонита или 5-6 дню после второй фазы и 7-10 дню в редких случаях благоприятного исхода третьей (конечной) фазы перитони­та. Как правило, начало этой фазы течения перитонита связано с произве­денным хирургическим вмешательством с целью устранения источника этого заболевания.

Фаза затихания перитонита без резких границ переходит в фазу выздо­ровления или в фазу осложнений (осложнения со стороны операционной раны, появление ограниченных инфильтратов и гнойников в брюшной по­лости, кишечные или желчные свищи и т.д.).

Летальность при перитоните колеблется в очень широких пределах в зависимости от времени, прошедшего от начала заболевания до оперативно­го вмешательства, причины, вызвавшей перитонит, характера возбудителя инфекции, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и др. Для подтверждения этого можно указать, что перитонит в терминальной стадии дает до 40% летальных исходов, однако даже в этой стадии перитонит аппендикулярного происхождения сопровождается вдвое меньшей летальностью (21,6%).а тот же пери гонит в токсической стадии при правильном лече­нии дает лишь около 6% летальных исходов (К.С. Симонян, 1971). В среднем же летальность при перитоните по данным В.С.Савельева и соавт.(1979) рав­на 6-35%, по данным А.А.Шалимова и соавт.(1981) - 3,9-39,5%.

На основании приведенных данных А.А. Шалимовым и соавт. (1981) прс.дложена классификация острого перитонита, учитывающая важнейшие моменты, которые определяют тактику хирурга (причина, распространен­ное, и тяжесть интоксикации).

Используя приведенную схему можно не только более точно и полно определить этиологию заболевания (травматический перитонит с повреждени­ем полых органов и без повреждения их),что важно для разработки рекомен­даций но диагностике перитонита, но с учетом времени, прошедшего от начала заболевания, и распространенности воспалительного процесса брю­шины, дать, например. всесторонний научный анализ летальности. Данные о характере экссудата и наличии осложнений могут позволить до некоторой степени оценить лечебную тактику и прогноз течения перитонита. Схема может быть дополнена любыми другими критериями в зависимости от задач исследования.