VII. Синдромный диагноз (предварительный)

Ж. Дыхательная система

Обследование органов дыхания включает:

а) осмотр (симметричность грудной клетки, наличие западения и выбухания, участие в акте дыхания правой и левой половины грудной клетки, сглаженность межреберных промежутков, тип и частота дыхания, наличие одышки и ее характер: инспираторная, экспираторная, смешан­ная;

б) аускультативные данные;

в) данные перкуссии с указанием границ легких;

г) голосовое дрожание;

д) функциональные пробы (Штанге, Соабразе).

З. Сердечно-сосудистая система

Обследование сердечно-сосудистой системы включает:

а) осмотр области сердца (сердечный горб, сердечный толчок);

б) перкуссию сердца с указанием абсолютной и относительной гра­ниц сердечной тупости;

в) аускультацию сердца и характеристику пульса;

г) измерение артериального давления, максимального и минималь­ного;

д) центральное и периферическое венозное давление;

е) пробу Мартине.

И. Органы пищеварения

а) осмотр полости рта (цвет слизистой, сухость, трещины, сыпь);

зубов (наличие кариозных зубов, съемных протезов); языка (цвет, влаж­ность, обложенность); миндалин (величина, цвет, наличие налета, гнойных пробок); - исследование брюшной полости:

б) осмотр: величина живота, эпигастрального угла, форма живота, участие в акте дыхания, наличие вздутия, западения, ассиметрии расши­ренных подкожных вен, видимой перистальтики. Схематично изобразить деление живота на области;

в) пальпация: ориентировочная поверхностная, сравнительная; то­нус мышц, мышечная защита, болезненность. Топографическая глубокая пальпация по Образцову. Наличие расхождения прямых мышц живота, выпячиваний и дефектов в области белой линии живота и пупка, состоя­ние пупочного и паховых колец. При наличии грыжи – симптомы кашлевого толчка и определение размеров грыжевых ворот. Пальпация большой кривизны желудка и его привратника; пальпация слепой, поперечно-ободочной кишки, сигмы; пульсация брюшной аорты; симптомы раздра­жения брюшины и степень их выраженности;

г) перкуссия: границы печени и селезенки; определение свобод-;

ной жидкости в брюшной полости; симптом ундуляций, изменение границ тупости при изменении положения тела. Исследование проводят в поло­жении больного стоя. лежа на спине, на правом, а затем на левом боку;

д) аускультация: выраженность перистальтики кишечника, ее звуч­ность, периодичность, шум плеска Гиппократа, шум падающей капли:

е) исследование прямой кишки: осмотр области заднего прохода, наличие геморроидальных узлов, трещин, свищей; пальцевое иссле­дование.

К. Мочевыделительная система

Исследование включает:

а) осмотр поясничной области и наружных половых органов;

б) пальпацию почек в положении лежа, на спине и боку, наличие болезненности по ходу мочеточника и области мочевого пузыря:

в) перкуссию мочевого пузыря и поколачивание поясничной облас­ти справа и слева (выявление симптома Пастернацкого).

Л. Эндокринная система

Исследование включает:

а) осмотр с целью выявления признаков, указывающих на эндо­кринные расстройства: гиперпигментация кожи, экзофтальм, рост волос у женщин на лице, локальное избыточное отложение жира, ожирение, утолщение надбровных дуг, увеличение подбородка, пальцев рук и стоп, изменение конфигурации щей;

б) пальпацию шеи с целью выявления изменения величины и кон­систенции щитовидной железы, симптом "глотка воды" и др. Пальпацию яичек и семенного канатика у мужчин и области проекции на переднюю брюшную стенку придатков у женщин.

М. Нервная система

Исследование включает:

а) оценку сознания, глубину его утраты (сопор, ступор и кома);

б) характер дермографизма;

в) нарушение болевой, тактильной чувствительности; тремор паль­цев рук, неустойчивость в позе Ромберга, ригидность затылочных мышц, величина зрачков и их реакция на свет, сохранность роговичных, глоточ­ных рефлексов, симметричность лица при оскаливании зубов, отклонение языка в сторону при его высовывании, наличии парезов и параличей мышц конечностей.

Н. Место болезни

На описание этого раздела необходимо обратить особое внима­ние и использовать при обследовании осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию и специальные приемы в зависимости от характера за­болевания и его проявления. Подробно описываются все изменения и симптомы в этой области, выявленные при объективном исследовании: цвет кожных покровов, наличие рубцов, ссадин, ран, припухлости мягких тканей, деформации и пр.

При пальпации определяется болезненность, степень ее выра­женности, наличие уплотнений в коже, подкожной клетчатке или в глубо-колежащих тканях. Если имеется опухолевидное образование, то указы­вается его консистенция, спаянность подлежащими тканями и сте­пень подвижности, характер поверхности, определяются размеры. При необ­ходимости применяется перкуссия с характеристикой перкуторного звука, степени притупления и его границ. Изменение объективных данных при изменении положения тела.

При аускультации (живот, грудная клетка) дается характеристика шумов, их силы, тембра, продолжительности и т.д. При аускультации лег­ких характеризуемся дыхание: везикулярное, жесткое, ослабленное, брон­хиальное, с амфорическим оттенком; хрипы: сухие, влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые), их связь с кашлем и пр.

При наличии раны описывается локализация, форма, размеры, цвет стенок и дна, характер раневого отделяемого, наличие или отсут­ствие припухлости вокруг раны, цвет окружающей кожи, состояние окру­жающих мягких тканей. Если имеется грануляционная ткань, то она под­робно описывается, а не просто констатируется, описывается вид грану­ляции: цвет (бледный, бледно-розовый, розовый, ярко-красный, синюш­ный), величина зерен (мелкозернистые, крупнозернистые), их плотность (плотные, разрыхленные, водянистые) и кровоточивость, характер имеющегося налета и отделяемого с поверхности и глубины. При подо­зрении на наличие гнойных затеков - результаты зондирования раны.

Если у больного имеется язва, описывается ее локализация, фор­ма, размеры, края (ровные, неровные, обрубленные, подрытые, мягкие, плотные, "омозоленные"), дно (углубленное, приподнятое), характер на­лета, вид грануляций, характер отделяемого, состояние кожных покровов вокруг язвы с указанием степени их пигментации, нарушений болевой чувствительности.

При наличии у больного свища указывается вид свищевого от­верстия, его локализация, форма, размеры, ход свищевого канала и чем он выстлан, наружный или внутренний, полный или неполный. Если эпи­телий слизистой полого органа переходит на кожные покровы (губовидный свищ), то характеризуется слизистая и прилежащие кожные покровы. Подробно характеризуется отделяемое от свища; количество, цвет, запах.

Если патологический процесс локализуется на конечностях, то не­обходимо указать степень нарушения функции этой конечности, наличие атрофии мышц, степень ишемии, наличие некроза тканей, состояние пе­риферических сосудов.

При некоторых заболеваниях проверяются клинические симптомы. Например, при наличии недостаточности клапанов вен нижних конечно­стей выявляется симптом Троянова-Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса, при перитоните - симптомы раздражения брюшины и т.д.

VII. Синдромный диагноз (предварительный)

Ставится на основании совокупности симптомов, выявленных при обследовании больного (например, синдром воспаления, анемии, ишемии конечностей). Предварительный диагноз ставится только применительно к заболеваниям, которые изучались на курсе общей хирургии.