Осмотр больного (inspectio)
Гипертоническая болезнь 2 стадии риск 3, ухудшение
осложнения основного:
недостаточность кровообращения III степени;
куратор: студентка
Ярославль 2005г.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ:
1. ФИО
2. возраст-
3. пол - образование –
4. место работы -
5. должность-
6. адрес-
7. дата поступления в клинику-
РАССПРОС БОЛЬНОГО (interrogatio).
Жалобы больного при поступлении в клинику:
При поступлении в клинику больная предъявляла жалобы на:
· сильные головные боли разлитой локализации, которые появились у больной внезапно во время рабочего дня;
· боли при движении глазами;
· ощущение тяжести в глазах;
· небольшую одышку в покое;
· повышенное артериальное давление: систолическое 200 мм.рт.ст
диастолическое 120 мм.рт.ст.;
· а также на общую слабость.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).
Считает себя больной с 50 лет (2002г.), когда впервые было отмечено повышение АД (цифр не помнит). До момента госпитализации больная принимала нерегулярно по назначению врача гипотензивные средства (Энап, Андипал). Заболевание связывает со стрессами на работе, началом климактерического периода. По поводу повышенного АД больная систематически обследована не была. Настоящее стационарное обследование первое. Со времени поступления в стационар, 26.10.05., ко дню курации, 14.11.05., самочувствие больной значительно улучшилось: исчезли головные боли и АД достигло уровня систолическое- 125 мм.рт.ст, диастолическое- 80 мм.рт.ст.
История жизни больного (Anamnesis vitae).
Родилась в 1952 году в г. Ярославле. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы считает средними. Поступила в школу с 7-ми лет, окончила 10 классов, в умственном развитии не отставала. Окончила техникум по инженерной специальности. Трудовую деятельность начала с 17-ти лет. Всю жизнь проработала на управленческой должности. Условия работы хорошие: 8часовой рабочий день, при хорошей освещённости и влажности воздуха. Считает работу вредной, так как много приходится общаться с людьми и часто возникают конфликты с подчинёнными. Отпуск-28 дней. В последние годы отпуск проводила в санаторно-курортных условиях. В настоящее время материально-бытовые условия считает хорошими, живёт в благоустроенной квартире с мужем и младшим сыном. Имеет двое детей, старший из которых живёт отдельно. Условия питания хорошие. Ест нерегулярно, но то, что хочет. Любит бывать на свежем воздухе. В молодости занималась танцами в ансамбле народного танца, зимой занималась лыжным и конькобежным спортом. Не курит. Алкогольные напитки употребляет редко. Наркотики не принимает.
Общее состояние: удовлетворительное.
Детские болезни: ветрянка, краснуха.
Болезни взрослого возраста: часто болела ангиной, что вызвало хронический тонзиллит и гайморит. В возрасте 45 лет появилось варикозное расширение вен на левой ноге, по поводу чего перенесла косметическую операцию.
Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберкулёза, вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции отрицает.
Начало менструаций в 11 лет, длительные и обильные, нарушений циклов не отмечала. Замуж вышла в 25 лет. Беременностей-4, родов-2, выкидышей не было. Беременности без осложнений. Климакс с 49-50 лет, протекал с повышением АД, с чувством жара во всём теле, с изменением настроения.
У родителей и близких родственников были гипертоническая болезнь, ИБС, нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы. Аллергических реакций не наблюдалось. Переносит все лекарственные средства.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens).
Осмотр больного (inspectio).
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Вес 75 кг, рост 162 см, температура тела в подмышечной впадине 36,7*С.
Кожные покровы бледно-розовые, сыпь отсутствует. Имеются небольшие послеоперационные рубцы в средней трети левого бедра. Видимые опухоли отсутствуют. Кожные покровы умеренно влажные, эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти без видимых изменений, поседение волос.
Видимые слизистые - бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается. Развитие подкожно-жировой клетчатки умеренное. Отложение в области живота и бёдер. Толщина подкожно-жировой складки под углом лопатки – 1,5-2 см. Пальпация безболезненна, крепитация отсутствует. Отёков нет.
Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются, форма круглая, консистенция мягкая, при пальпации безболезненны, кожа над ними не изменена. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подподбородочный, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные не пальпируются.
Мышцы развиты хорошо, равномерно. Тонус и сила сохранены, при пальпации безболезненны. Уплотнений в мышцах нет. Форма костей черепа и конечностей правильная. Болезненности при пальпации и поколачивании нет.
Конфигурация суставов правильная, кожа над суставами не отличается от остальных кожных покровов, болезненности при пальпации суставов нет. Определяется небольшая болезненность в коленном суставе при поколачивании. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме, без хруста. Болезненность при движении отсутствует.
Дыхание через нос свободное. При пальпации и перкуссии придаточных пазух носа болезненности нет. Осиплости голоса нет.
Форма грудной клетки нормостеническая, асимметрия отсутствует. Над- и подключичные пространства выражены слабо, слегка западают. Ширина межрёберных промежутков 1,0 см, направление рёбер умеренно косое, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Подгрудинный угол больше 90*. Смешанный тип дыхания. Движения грудной клетки при дыхании равномерное, межрёберные промежутки не западают. Число дыхательных движений - 16 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, в момент осмотра одышки не выявлено. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание равномерное, проводится одинаково с обеих сторон, не изменено. Трение плевры не определяется. При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный (длительный, низкий, нетимпанический), одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек лёгкого:
| лёгкое | спереди | сзади |
| правое | на 3 см выше ключицы | на уровне VII шейного позвонка по линии, соединяющей середину ости лопатки и точку на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка |
| левое | на 3 см выше ключицы | на уровне VII шейного позвонка по линии, соединяющей середину ости лопатки и точку на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка |
Нижние границы лёгкого:
| место перкуссии | правое лёгкое | левое лёгкое |
| окологрудинная линия | верхний край VI ребра | - |
| срединно-ключичная линия | VI ребро | - |
| передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
| средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
| задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
| лопаточная линия | X ребро | X ребро |
| околопозвоночная линия | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних лёгочных краёв:
| правое лёгкое | левое лёгкое | |||||
| место перкуссии | на вдохе | на выдохе | сумма | На вдохе | на выдохе | сумма |
| срединно-ключичная линия | 1,5 | 1,5 | - | - | - | |
| средняя подмышечная линия | ||||||
| лопаточная линия |
При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, шумов нет, шум трения плевры отсутствует. Симптом «падающей капли», шум плеска не определяются. При бронхофонии выслушивается неразборчивая речь, проводится ослаблено, одинаково над симметричными участками.
При осмотре периферических вен и артерий изменений не обнаружено. При пальпации артерии мягкие, извитые. Видимая пульсация артерий ярёмной ямки и эпигастральной области отсутствует. При пальпации определяется пульсация височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных артерий, артерии эластичны.
Пульс на лучевых артериях с обеих сторон симметричный, равномерный, 64 в минуту, ритмичный (pulsus ritmicus), соответствует частоте сердечных сокращений, полный (pulsus plenus), твёрдый (pulsus durus), большой (pulsus magnus), медленный (pulsus tardus).. Артериоллярный пульс не определяется.
Венозной сети на груди и животе не обнаружено. При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не определяются. Набухания и видимой пульсации шейных вен не отмечается. Венный пульс не выражен. При аускультации яремной вены «шум волчка» не выслушивается.
Артериальное давление на плечевой артерии:
справа: систолическое – 125 мм.рт.ст., диастолическое –85 мм.рт.ст.,
слева: систолическое – 120 мм.рт.ст., диастолическое – 75 мм.рт.ст.
Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Видимой пульсации области сердца, надчревной пульсации нет. Верхушечный толчок локализован в v межреберье слева на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии, не визуализирован, положительный, локализованный, умеренной силы. Дрожания в области сердца нет.
Границы относительной сердечной тупости:
| правая | на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберьи |
| левая | на уровне V межреберья на 0,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии |
| так называемая верхняя | по верхнему краю III ребра по левой окологрудинной линии |
Поперечник сердца 13 см.
Контуры сердца и сосудистого пучка:
| граница | ||
| место определения | справа | слева |
| III межреберье | на 0,5 см кнаружи от правого края грудины | по парастернальной линии |
| IV межреберье | на 1 см кнаружи от правого края грудины | на 1,0 см кнутри от левого среднеключичной линии |
| V межреберье | - | на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии |
Ширина сосудистого пучка 5 см. Конфигурация сердца приближается к аортальной.
Границы абсолютной сердечной тупости:
| граница | локализация |
| правая | по левому краю грудины в IV межреберьи |
| левая | на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберьи |
| верхняя | хрящ IV ребра по левой окологрудинной линии |
При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 64 в минуту. Шумов не выявлено.