ПРИМЕР ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БОЛЬНОМ. В картине заболевания можно выделить следующие синдромы:

С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

В картине заболевания можно выделить следующие синдромы:

Синдром БОЛЕЙ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА, проявившийся 6.09.13 года приступом интенсивных жгучих загрудинных болей с иррадиацией в оба плеча, продолжавшихся 3 часа, сопровождавшихся холодным потом и слабостью, не купировавшихся повторным приёмом нитроглицерина, которые прошли после введения наркотических анальгетиков.

РЕЗОРБЦИОННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ синдром, проявившийся появлением субфебрилитета на вторые сутки после приступа болей в грудной клетке, увеличением уровня тропонина Т, положительным «КардиоБСЖК» отмечавшимися через 10 часов после приступа болей в грудной клетке.

Синдром НАРУШЕНИЯ РИТМА, проявляющийся периодическим ощущением перебоев в работе сердца, наличием желудочковых экстрасистол по ЭКГ и данным холтеровского мониторирования.

Синдром СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, проявляющийся одышкой при физической нагрузке (подъём на 2 этажа), эхокардиографическими признаками нарушения диастолической и систолической функции левого желудочка (ФВ 38%).

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ синдром, проявляющийся повышением АД в течение 5 лет до 190/110 мм рт.ст., сопровождающимся головной болью в затылочной области. Обычные цифры АД – 160/95 мм рт.ст. Последние 2 года постоянно принимает эналаприл по 5 мг х 2 р/д, но при этом сохраняются эпизодические подъёмы АД до выше указанных цифр. По данным ЭхоКГ – утолщение МЖП и ЗСЛЖ. При этом нет видимых проявлений заболеваний, которые могли бы послужить причиной развития гипертонии.

Обращает на себя внимание динамика ЭКГ после перенесенного приступа болей в грудной клетке: 6.09.13 года – подъём ST в отведениях V1-V4 на 4 мм над изолинией, 7-8.09.13 года – появление глубокого и широкого Q с одновременным исчезновением R в этих отведениях и исчезновением Q в отведениях V5-V6, 7.09.13 года – ST вернулся к изолинии с появлением отрицательных T в этих отведениях.

Имеется чёткая временная связь между возникновением болей в грудной клетке, появлением резорбционно-некротического синдрома, закономерными изменениями ЭКГ, появлением нарушения ритма в виде желудочковой экстрасистолии и проявлений сердечной недостаточности, при расширении режима.

Кроме того, у данного больного имеется несколько факторов риска ИБС: мужской пол, пожилой возраст (65 лет), артериальная гипертония и отягощенная наследственность по сердечно-сосудистой патологии (у матери в возрасте 57 лет – нарушение мозгового кровообращения).

На основании выше изложенного можно сформулировать

Д/з: ИБС. Острый трансмуральный (Q-волновый) инфарктпередне-перегородочной области от 6.09.13 года.

Осложнение: Желудочковая экстрасистолия. СН, I стадия (II ф. кл.NYHA).

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадия, достигнутая степень II. Риск IV ст.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Развёрнутый анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Холестерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, триглицериды, калий, натрий, фибриноген, АЧТВ, ПТИ, ПТВ, глюкоза, RW, АСТ, АЛТ, тропонин Т, креатинин, мочевина.

4. Электрокардиография в динамике.

5. ЭКГ-мониторирование первые 48 часов в условиях палаты интенсивной терапии (или реанимации).

6. Эхокардиография.

7. Холтеровскоемониторирование ЭКГ.

8. Рентгенография органов грудной клетки.

9. Велоэргометрия не ранее чем через 2 недели для выявления резидуальной ишемии.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

1. Образование больного.

2. Диета с ограничением соли, животных жиров.

3. Психическая и физическая реабилитация.

4. Реваскуляризацияв первые 12 часов с помощью тромболитической терапии (при наличии подъёма сегмента ST на ЭКГ) или первичной коронароангиопластики.

Rp.:Streptokinasi 750000 ME