Инструментальные методы

1)ЭКГ (выявить признаки гипертрофии и дилатации отделов сердца, исключение инфаркта миокарда, диагностика аритмий).

2)ЭхоКГ (определение гипертрофии левых отделов сердца, окклюзионных поражений сердца сосудов, оценка клапанного аппарата сердца).

3)Рентгенография органов грудной клетки (выявление гипертрофии левых отделов сердца, застойных явлений в легких, определение конфигурации сердца).

4)Селективная коронарография (оценить состояние венечных артерий сердца)

5)Исследование сосудов глазного дна (оценить изменения микроциркуляторного русла - гипертензивную ангиоретинопатию)

6)6 минутный тест-определить функциональный класс ХСН.

7)УЗИ почек, органов брюшной полости - (выявить поражение органов мишеней и подтверждение застоя по большому кругу кровообращения, выявить степень выраженности).

9)Суточное мониторирование АД и ЭКГ (выявить наличие пароксизмов в зависимости от физических нагрузок и эмоциональных стрессах).

Результаты лабораторных методов исследования:

1. Общий анализ крови :

Гемоглобин- 129 г/л (120-160 г/л)

Лейкоциты- 7,2*10\9/л (4-9 *109/л )

СОЭ- 8 мм/ч (2-15 мм/ч)

Эритроциты-4.9*1012/л( 4,0-4,8 *1012/л)

Эозинофилы-2 (0.4)

Палочкоядерные-4 (1-5)

Сегментоядерные-62 (47-72)

Моноциты-5 (3-10)

Лимфоциты-27 (19-37)

2. Общий анализ мочи:

Удельный вес – 1020

Цвет – желтый

Мутность-прозрачная

Реакция кислая

Белок - следы(до 0,033г\л)

Лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Плоский эпителий 1-3 в поле зрения.

Бактерии++

Слизь +

Нитриты+

3. Биохимический анализ крови:

Общий билирубин- 14,4 мкмоль/л (8,5-20,5)

Прямой билирубин-4,2 (0-5 ммоль/л)

Креатинин-81ммоль/л (44-115ммоль/л)

Фибриноген – 3160 мг/л (2000- 4000)

РФМК-6,0 (до 4 мг/100мл)

АПТВ- 29,4 (24- 38 сек)

Холестерин общий- 5,48 ммоль/л (3,4-5,2 ммоль/л)

Альфа – амилаза – (23-100г/л)

Са ионизированный-1,05 (1,13-1,32 ммоль/л)

К+ - 4,7 ммоль/л (3,5-5,3 ммоль/л)

Na+ - 140 ммоль/л (135-148 ммоль/л

Глюкоза-4,2ммоль\л(3,3-5,5 ммоль/л)

рН-7,49 (7,35-7,45)

АЛТ-36,1 мкмоль/л ( 5-40 мкмоль/л)

АСТ- 34,0 мкмоль/л

4.ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС 75 в минуту, электрическая ось отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка (высокий R в V5-V6, R V5-6 >RV4)

5.ЭхоКГ-минимальная аортальная и митральная регургитация, гипетрофия левого желудочка и предсердия сердца.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Данные ОАК

-Лейкоциты 7,2*10/9 ,СОЭ-8,что соответствует нормам здорового человека - это подтверждает отсутствие воспалительного процесса.

-Из ОАК:

Гемоглобин 129, эритроциты 4,9*10\9-позволяет исключить анемию.

Данные анамнеза заболевания:

- результаты лабораторных исследований: гиперхолестеринемия, что подтверждает диагноз ИБС :стенокардия напряжения.

На основании:

- жалоб больного (возникновение типичных приступов болей при ходьбе на расстояние до 300 метров, подъеме на 2 лестничных пролёта);-выставлен 2 ФК. Стенокардия напряжения.

-данные инструментального исследования:

-данные ЭКГ (отклонение электрической оси влево, гипертрофия левого желудочка) подтверждают диагноз гипертонической болезни, и выявляет ее осложнение – поражение миокарда

-данные ЭхоКГ - гипертрофия левого отдела сердца-осложнение гипертонической болезни-поражение миокарда

-у больной наблюдается наличие клинический ассоциированных состояний(стенокардия), а именно ПИКС, что подтверждает 3-ю стадию гипертонической болезни, 1степени, повышение давления не наблюдалось в последнее время.

Выводы из жизни: наследственность, возраст, головные боли, отеки (атеросклероз).

Всё перечисленное подтверждает диагноз Гипертоническая болезнь.

Данные инструментальных исследований:

-данные ЭхоКГ-гипертрофия левых отделов сердца.

-тесты с физической нагрузкой (6-минутный тест) - пройденное расстояние в метрах - 400 метра, что подтверждает II ФК ХСН.

Таким образом, дополнительные методы исследования подтверждают предварительный диагноз. Следовательно, клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС: Стенокардия напряжения, II ФК, Гипертоническая болезнь III стадии ,1степени медикаментозно достигнутая, 4 группа риска.

Осложнение заболевания: ХСН 2Б стадия, II ФК.

Список использованной литературы:

1. Пропедевтика внутренних болезней, Гребенев А.Л., стр. 163-290.

2. Пропедевтика внутренних болезней. Учебное пособие для студентов 3 курса педиатрического, медико-профилактического и стоматологического факультетов. Часть 2., стр. 189-206.

3. http://moodle.agmu.ru/course/view.php?id=263

4. http://serdec.ru/bolezni/osobennosti-gipertonicheskoy-2-stepeni

5. https://ru.wikipedia.org/wiki/Ишемическая_болезнь_сердца

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра внутренних болезней стоматологического

и педиатрического факультетов.

Зав.кафедрой профессор Буевич Е.И.

Клиническая история болезни.

Больная: Приходько Н.А. 85 лет.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС: Стенокардия напряжения II ФК ПИКС, Гипертоническая болезнь III стадии, 1 степени, достигнутая медикоментозно, очень высокая группа риска, предсердная экстрасистолия.

Осложнение заболевания: ХСН IIБ стадия, II ФК.

Сопутствующие заболевания: атеросклероз, хронический пиелонефрит вне обострения.

Куратор: ст. Саая Ч.Б. 333группа

Срок курации: 11.11.15- 25.11.15

Преподаватель: Кондакова Г.Б.

г . Барнаул 2015