Лечащий врач Нагашбаева М.К

Г. 9-10 Совместный осмотр с заведующим отделения Бердешевой-Абильдаевой С.Е.

Жалобы на:кашель со слизистой мокротой, слабость, повышение температуры тела до 37,4 С⁰, боли в грудной клетке, одышку при малейшей физической нагрузке.

Объективно:Сознание ясное. Положение активное. Общее состояние средней степени тяжести, обусловленное интоксикационным, бронхитическим, болевым синдромами. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно: дыхание жесткое, очагово ослаблено справа, слева. ЧДД 18 ударов в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС–88 уд.в мин. АД 100/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает изпод края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул со слов регулярный, оформленный.

Леч. врач: Нагашбаева .М.К

Зав. отделением.: Бердешова-Абильдаева С.Е.

Обоснование клинического диагноза

На основании Жалобы на:кашель со слизистой мокротой, слабость, повышение температуры тела до 39,4 С, боли в грудной клетке, быструю утомляемость, плохой аппетит, боли в поясничной области

AnamnasismorbiСчитает себя больной в течение недели, когда впервые появились признаки ОРВИ повышение температуры тела до 39,4 С, общая слабость, недомогание, потеря аппетита, сухой кашель. Пациентка связывает заболевание с переохлаждением. Амбулаторное лечение с минимальным эффектом. В связи с ухудшением состояния обратилась в приёмный покой «ЦДБ». Осмотрена пульмонологом в условиях приемного покоя, Учитывая выраженный интоксикационный синдром: общую слабость, повышение температуры тела до 38,5 С, болевой синдром: боли в грудной клетке+ тяжесть состояния госпитализирована в отделение пульмонологии по экстренным показаниям.

Anamnesisvitae:Туберкулез- , венерические болезни, вирусные гепатиты отрицает

Аллергологический анамнез:на отягощена

Statusprasensis :Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено симптомами интоксикации и бронхообструкции.. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно: дыхание жесткое, очагово ослаблено справа, слева. ЧДД 20 ударов в мин. SpO₂-97% Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС–88 АД 110/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает изпод края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул со слов регулярный, оформленный.

Результаты обследования:

ОАК от 18.11.15 г.:Нв–146г/л; эритроциты– 4,92 х 10¹²/л, лейкоциты-11.3х 10⁹/л, тромбоциты 254 *10/9 л, СОЭ - 5 мм/час. Сегмент/я – 83,5%, лимф – 20,5%, моноцит – 7,4 %, эозин – 0,6%, базофил – 0,1 %

ОАМ от 19.11.15 г.с/желтый, кислая, белок-отс, уд вес 1015, эпит-един в п/зрения, лейк-един в п/зрения.

БхАКот 18.11.15 г.:общий белок 39,3г/л, мочевина -1,8 ммоль/л,глюкоза-5,2ммоль/л, о.билирубин-12,9 мкмоль/л, креатинин- 33мкмоль/л.

Кровь на RW 18.11.15г. отр

Кал на я/г от 15.11.15 г. не обн

Мокрота на БК от 19.11.15г трехкратно отрицательно во всех 3х пробах.

Общий анализ мокроты от 19.11.15г.: цвет серая, слизистая , без примесей ,консистенция вязкая , лейкоциты-10-14 в п/зр . Анализ

ЭКГ от 19.11.15.:Ритм синусовый, ЧСС 80 уд вмин, Вертикальное положение ЭОС.Не полная блокада правой ножки пучка Гиса .

Рентген ОГК от 17.11.15 Заключение: R признаки правосторонней прикорневой пневмонии (отрицательная динамика от 30.10.15)

КТ грудного сегмента от 19.11.15г. Без патологии

Выставляется клинический диагноз:

Клинический диагноз

Основной: (J 18.8) Внебольничная правосторонняя верхнедолевая очоговая пневмония.

Осложнение основного заболевания: (J 96.1) ДН 0 ст.

Сопутствующее заболевание:Дисциркуляторная энцефалопатия ,ГЭРБ кардио ахалазия .

Леч. врач: Нагашбаева .М.К

Зав. отделением.: Бердешова-Абильдаева С.Е.

Г. 11-05

Жалобы на:кашель со слизистой мокротой, слабость, незначительные боли в грудной клетке, одышку при физической нагрузке.

Объективно:Сознание ясное. Положение активное. Общее состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно: дыхание жесткое, очагово ослаблено справа, слева. ЧДД 18 ударов в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС–88 уд.в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает изпод края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул со слов регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Леч. врач: Нагашбаева .М.К

Зав. отделением.: Бердешова-Абильдаева С.Е.

Г. 10-33

Жалобы:в динамикекашель со слизистой мокротой уменьшился, одышка при значительной физической нагрузке.

Объективно:Сознание ясное. Положение активное. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно: дыхание ослаблено, очагово ослаблено справа, слева. ЧДД 18 ударов в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС–88 уд.в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает изпод края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул со слов регулярный, оформленный.

Леч. врач: Нагашбаева .М.К

Зав. отделением.: Бердешова-Абильдаева С.Е.

21.11.15 - 22.11.15 выходные дни , наблюдение медперсонал

23.11.2015 г. 09-25Самочувствие в целом хорошее. С началом инфузионной терапии отмечает улучшение самочувствия: уменьшается интенсивность интоксикационного синдрома, проходит тяжесть в голове, головокружение, улучшился сон.

Объективно: общее стабильное. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. Периферических отеков нет. В легких прежняя аускультативная картина. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, АД 110 и 70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный. Дизурических явлений нет. В позе Ромберга легкое пошатывание.

Лечение завершает. Перенес хорошо. Готовится к выписке.

Лечащий врач Нагашбаева М.К

24.11.15 г. День выписки. На фоне проведенной терапии самочувствие пациента улучшилось, интоксикационные симптомы регрессировали, повысилась толерантность к физической нагрузке, гемодинамика стабилизировалась.

Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. Периферических отеков нет. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. ЧСС 88 в минуту. АД 110/ 70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный, оформленный.

Выписывается с улучшением, даны рекомендации.